Endometriosi: classificazione, sintomi, diagnosi e trattamento

L’endometriosi è una malattia ginecologica infiammatoria cronica caratterizzata dalla presenza delle ghiandole e dello stroma endometriali al di fuori della cavità uterina e del miometrio. La diffusione esatta dell’endometriosi non è attualmente nota. Tuttavia, si stima che la malattia colpisca circa il 10% delle donne in età riproduttiva e fino al 50% delle donne infertili.

Patogenesi dell’endometriosi

La patogenesi dell’endometriosi è complessa e include numerosi fattori e processi che avvengono simultaneamente. Diverse interazioni tra il sistema immunitario, gli ormoni, i fattori genetici e le cellule locali e staminali incidono sullo sviluppo e sul progresso della malattia.

Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse teorie, ma nessuna di queste è in grado di spiegare tutti gli aspetti dell’endometriosi. Attualmente, esistono alcune ipotesi dello suo sviluppo:

• Teoria del flusso mestruale retrogrado: si stima che, durante il ciclo mestruale, alcune cellule endometriali possano tornare indietro attraverso le tube uterine e le ovaie, per poi impiantarsi in altri tessuti.
• Teoria della diffusione metastatica: una piccola quantità di tessuto endometriale può diffondersi attraverso i vasi linfatici dell’utero in altre parti dell’organismo, ad esempio negli organi pelvici, contribuendo così allo sviluppo della malattia.
• Teoria della disregolazione immunitaria: una reazione immunitaria alterata può ostacolare l’eliminazione normale del tessuto endometriale dai siti extrauterini, favorendone la crescita e lo sviluppo.
• Teoria della metaplasia celomica: si suppone che le cellule che solitamente non appartengono all’endometrio possano trasformarsi in cellule endometriali sotto l’influenza di determinati fattori.
• Teoria dello squilibrio ormonale: le alterazioni del livello ormonale, in particolare quello di estrogeni, possono favorire la crescita e la progressione dell’endometriosi.
• Teoria dell’implicazione delle cellule staminali e delle alterazioni nella regolazione epigenetica: le cellule staminali possono svolgere un ruolo importante nello sviluppo dell’endometriosi, in quanto sono in grado di trasformarsi in cellule endometriali, favorendo così la propagazione della malattia.

Classificazione dell’endometriosi

Endometriosi superficiale

L’endometriosi superficiale è una forma della malattia caratterizzata da focolai superficiali del tessuto endometriale con una profondità d’invasione inferiore a 5 mm. È il tipo più diffuso della malattia.

Secondo la classificazione ENZIAN, si distinguono tre stadi:

• fase 1: il volume totale delle neoplasie è inferiore a 3 cm;
• fase 2: una lesione da 3 a 7 cm;
• fase 3: il focolaio patologico o il volume totale delle lesioni è superiore a 7 cm.

Endometriomi

Gli endometriomi sono lesioni cistiche a parete spessa che si formano sulle ovaie e contengono materiale viscoso costituito da proteine e prodotti emorragici. Spesso sono bilaterali (nel 50% dei casi). Secondo la classificazione di Adamyan, si distinguono i seguenti stadi:

• stadio 1: piccole neoplasie puntiformi endometriali sulla superficie ovarica e sul peritoneo rettouterino, senza formazione di cavità cistiche;
• stadio 2: cisti endometriale su un ovaio non superiore a 5-6 cm, con piccole inclusioni endometriali sul peritoneo della piccola pelvi. Un processo adesivo lieve nella zona degli annessi uterini che non coinvolge l’intestino;
• stadio 3: cisti endometriali su entrambe le ovaie (il diametro della cisti su un ovaio è superiore a 5-6 cm e sull’altro ovaio si osserva un piccolo endometrioma). Eterotopie endometriosiche di piccole dimensioni localizzate sul peritoneo parietale della piccola pelvi. Un processo adesivo pronunciato nella zona degli annessi uterini che coinvolge parzialmente l’intestino;
• stadio 4: cisti ovariche endometriosiche bilaterali di grandi dimensioni (superiori a 6 cm) con propagazione del processo patologico agli organi vicini, quali la vescica urinaria, il retto e il colon sigmoideo. Processo adesivo diffuso.

Modelli 3D degli stadi dell’endometriosi ovarica:

Endometriosi ovarica di stadio 1

Endometriosi ovarica di stadio 2

Endometriosi ovarica di stadio 3

Endometriosi ovarica di stadio 4

Secondo la classificazione ENZIAN, si distinguono tre stadi:

• stadio 1: endometrioma inferiore a 3 cm;
• stadio 2: endometrioma da 3 a 7 cm (oppure alcuni endometriomi con diametro totale inferiore a 7 cm);
• stadio 3: endometrioma superiore a 7 cm.

Endometriosi infiltrativa profonda

L’endometriosi infiltrativa profonda è caratterizzata da focolai di iperplasia fibromuscolare che circondano la ghiandola nel peritoneo. Queste lesioni hanno la profondità superiore a 5 mm. La classificazione ENZIAN fornisce una descrizione più dettagliata della localizzazione dei focolai patologici. La classificazione si basa sulla localizzazione dell’infiltrato, sulla profondità della sua invasione nelle cavità della piccola pelvi, sull’infiltrazione negli organi addominali adiacenti e sull’alterazione delle loro funzioni. Per la designazione si utilizzano lettere dell’alfabeto latino e numeri arabi, dove:

• E: focolaio endometriosico;
• E 1a: focolaio singolo nel cavo di Douglas;
• E 1b: focolaio nella regione di un legamento utero-sacrale inferiore a 1 cm di diametro;
• E 1bb: lesione bilaterale dei legamenti utero-sacrali. Eterotropia inferiore a 1 cm di diametro;
• E 1c: focolaio singolo nella regione del setto retto-vaginale;
• E 2a: lesione del terzo superiore della vagina;
• E 2b: focolaio nella regione di un legamento utero-sacrale superiore a 1 cm di diametro;
• E 2bb: lesione bilaterale dei legamenti utero-sacrali. Eterotopia superiore a 1 cm di diametro;
• E 2c: focolaio nel retto inferiore a 1 cm di diametro;
• E 3a: infiltrato nel terzo medio della vagina;
• E 3b: infiltrazione unilaterale del legamento cardinale senza sviluppo di idronefrosi;
• E 3bb: infiltrazione di entrambi i legamenti cardinali senza idronefrosi;
• E 3c: infiltrazione del retto per 1-3 cm, senza stenosi;
• E 4a: infiltrazione della superficie posteriore dell’utero e/o del terzo inferiore della vagina;
• E 4b: infiltrazione unilaterale del legamento cardinale con sviluppo di idronefrosi;
• E 4bb: lesione bilaterale dei legamenti cardinali con sviluppo di idronefrosi;
• E 4c: infiltrato del retto superiore a 3 cm e/o con sviluppo di stenosi;
• F: lesione di altri organi adiacenti;
• Fa: adenomiosi;
• FB: lesione profonda della vescica urinaria;
• FU: infiltrazione dell’uretere;
• FI: lesione dell’intestino crasso (segmento superiore dell’ampolla rettale e coinvolgimento del colon sigmoideo nel processo);
• FO: localizzazione diversa.

L’Associazione americana di medicina riproduttiva ha elaborato la propria classificazione. Il sistema valuta gli stadi dell’endometriosi mediante una scala a punti, determinata sulla base della valutazione chirurgica dell’estensione, della localizzazione e della gravità delle lesioni endometriosiche, nonché della manifestazione delle aderenze. Allora, si distinguono quattro stadi dell’endometriosi: I (1-5 punti), II (6-15 punti), III (16-40 punti) e IV (> 40 punti).

Indice di fertilità dell’endometriosi

L’indice di fertilità dell’endometriosi (Endometriosis Fertility Index, EFI) è uno strumento di valutazione prognostica che stima la probabilità di una gravidanza naturale nelle donne dopo un trattamento chirurgico per l’endometriosi. L’EFI, elaborato da G.D. Adamson e D.J. Pasta nel 2010, integra i parametri clinici e chirurgici per una valutazione quantitativa del potenziale di fertilità della paziente.

Componenti dell’EFI

L’EFI viene calcolato in base a tre gruppi di fattori:

1. Клинические параметры: 
   • età della paziente: l’aumento dell’età è correlato a una riduzione della probabilità di concepimento naturale;
   • durata dell’infertilità: la durata dell’infertilità superiore a 5 anni è associata a una prognosi sfavorevole;
   • storia riproduttiva: la presenza di gravidanze precedenti influisce positivamente sull’EFI.
2. Parametri chirurgici:

• valutazione delle lesioni secondo rASRM: lo stadio dell’endometriosi e l’estensione dei focolai patologici, comprese le cisti ovariche endometriosiche, le lesioni profonde e le aderenze;
• funzionalità degli organi del sistema riproduttivo: viene valutata mediante laparoscopia, includendo la pervietà delle tube uterine, lo stato delle ovaie e delle fimbrie. A ciascun organo viene assegnato un punteggio da 0 a 4 e i punteggi vengono sommati per calcolare l’EFI.

Metodica di calcolo e interpretazione

Il punteggio totale dell’EFI è compreso tra 0 e 10. Un punteggio alto è correlato a una probabilità elevata di gravidanza dopo un intervento chirurgico. In letteratura viene proposta la seguente interpretazione:

• 9-10 punti: alta probabilità di gravidanza naturale (>75% nel corso di 3 anni);
• 7-8 punti: probabilità moderatamente alta (50-75%);
• 4-6 punti: probabilità media (25-50%);
• 0-3 punti: probabilità bassa (< 25%) il che può giustificare l’applicazione precoce delle tecnologie riproduttive supplementari.

Applicazione e rilevanza clinica

L’EFI è uno strumento valido per:

• fare una prognosi sulla probabilità di concepimento naturale dopo il trattamento chirurgico dell’endometriosi;
• pianificare una strategia riproduttiva ulteriore (concepimento naturale o FIVET);
• informare le pazienti sulle reali prospettive di fertilità.

Il vantaggio dell’EFI è l’integrazione dei parametri clinici e chirurgici in un’unica valutazione quantitativa che migliora l’accuratezza della prognosi rispetto allo stadio dell’endometriosi secondo la classificazione rASRM. I principali limiti del metodo sono l’esigenza di utilizzarlo solo dopo l’intervento chirurgico e il fatto di non considerare i fattori di fertilità maschile.

Quadro clinico

L’endometriosi può accompagnarsi da vari sintomi.

Sintomi ginecologici:

• dolore pelvico cronico;
• Dismenorrea;
• Dispareunia;
• Metrorragia;
• menorragia;
• Infertilità;
• sanguinamento postcoitale.

Sintomi non ginecologici:

• dischesia;
• disuria;
• ematuria;
• dolore al fianco;
• stanchezza.

Il dolore è il sintomo principale per molte donne colpite dall’endometriosi. La percezione del dolore può variare in base all’intensità, al sito di manifestazione, al momento in cui si manifesta e alla durata. Inoltre, la qualità del dolore e le reazioni simpatiche e parasimpatiche ad esso associate possono a volte essere diverse.

La presenza di più sintomi aumenta la probabilità di poter stabilire una diagnosi. Lo studio prospettico condotto da Forman e colleghi ha stabilito che la dismenorrea grave è un predittore dell’endometriosi nelle donne sottoposte a laparoscopia per problemi di infertilità. Questo fatto trova conferma anche in altri studi, secondo i quali il peggioramento della gravità della dismenorrea può indicare la presenza di endometriosi.

Tuttavia, non esiste una correlazione significativa tra lo stadio della malattia e la gravità dei sintomi, il che rende difficile fare una prognosi per ogni singola paziente. La crescita, la frequenza e la progressione delle lesioni endometriosiche, delle cisti e dei noduli non sono ancora state pienamente studiate. Questo è dovuto alla scarsa comprensione della fisiopatologia della malattia e all’assenza di indicatori clinici standardizzati.

Gli studi dimostrano che, nel corso di 6-12 mesi, l’endometriosi può evolvere in circa un terzo delle donne, mentre per le altre pazienti la malattia rimane stabile o addirittura regredisce. Tuttavia, tali evidenze devono essere interpretate con attenzione, in quanto sono limitate nel numero e non tengono conto dell’attività biologica dei singoli focolai patologici.

Diagnostica dell’endometriosi

Una diagnosi tardiva dell’endometriosi è un segno distintivo della malattia. Molti studi confermano che tra i primi sintomi e la diagnosi definitiva intercorre un periodo di tempo significativo. Tali studi si basano su dati che utilizzano la conferma chirurgica come gold standard.

Attualmente, per la diagnostica sono preferibili le seguenti tecniche di imaging:

• ecografia transvaginale (TV-US);
• ecografia transvaginale (TV-US) avanzata;
• ecografia transrettale;
• Risonanza magnetica (RM).

L’ecografia transvaginale standard rimane la tecnica diagnostica di prima linea, grazie alla possibilità di eseguire una valutazione in tempo reale, nonché alla riproducibilità, accessibilità, basso costo e carattere non invasivo.

Il gruppo IDEA (International Deep Endometriosis Analysis) ha sviluppato un approccio sonografico sistematico per migliorare la rilevazione dell’endometriosi mediante l’ecografia degli organi pelvici. La valutazione include quattro componenti: lo stato dell’utero e degli annessi uterini, la presenza di endometriosi infiltrativa profonda, il segno dello scorrimento e gli indicatori indiretti. Quindi, i componenti di tale esame ecografico speciale vanno oltre a un’ecografia standard.

Diagnosi dell’endometriosi peritoneale superficiale (SPE)

In passato, l’endometriosi peritoneale superficiale (SPE) non poteva essere identificata con le tecniche di imaging, in quanto l’estensione dei focolai nel peritoneo era inferiore a 5 cm. Le tecnologie moderne e la preparazione degli specialisti permettono ora di visualizzare le lesioni SPE nel legamento utero-sacrale (USL), nel parametrio e nel cavo di Douglas (POD). Le lesioni SPE si presentano come aree ipoecogene e avascolari con bordi irregolari e una profondità inferiore a 5 cm. Inoltre, la mobilità delle ovaie e il dolore locale (SST) sono due indicatori indiretti della presenza di SPE.

Diagnosi dell’endometrioma

La sensibilità e la specificità dell’ecografia transvaginale per l’identificazione dell’endometrioma si avvicinano al 90%. Gli endometriomi possono avere aspetti ecografici variabili in base alla viscosità del contenuto, costituito da proteine, sangue e prodotti della sua degradazione. Con il riassorbimento del liquido libero, aumenta la concentrazione di proteine e ferro nella cisti. Il sanguinamento ciclico contribuisce alla variabilità dell’ecogenicità; quando diventa cronico, gli endometriomi accumulano detriti emorragici, assumendo il tipico aspetto a vetro smerigliato.

All’inizio, le caratteristiche ecografiche degli endometriomi possono non differire da quelle delle cisti ovariche emorragiche. Possono essere monoloculari o multiloculari (di solito con meno di 5 camere) e, nel 50% dei casi, gli endometriomi sono bilaterali. Di norma, l’endometrioma è una cisti omogenea a basso livello di echi interni, con una parete priva di aree solide e senza vascolarizzazione interna.

Gli endometriomi atipici possono insorgere nel 50% delle pazienti, più spesso in postmenopausa. Le loro caratteristiche particolari sono:

• presenza di un livello di liquido;
• presenza di un nodulo interno avascolare;
• presenza di proliferazioni papillari nell’endometrioma.

Durante la gravidanza, l’endometrioma può subire la decidualizzazione e assumere l’aspetto di una neoplasia maligna, con la presenza di aree vascolarizzate solide.

Diagnosi dell’endometriosi infiltrativa profonda (DIE)

Le lesioni si presentano come ispessimento ipoecogeno della parete delle strutture interessate oppure come noduli solidi ipoecogeni o isoecogeni, che possono variare per estensione e avere margini regolari o irregolari. La forma intestinale della malattia si osserva nell’8-12% circa delle pazienti affette da endometriosi. L’endometriosi del retto e del segmento rettosigmoideo è considerata una forma grave di endometriosi infiltrativa profonda e rappresenta il 70-93% dei casi di endometriosi intestinale.

Si consiglia di eseguire sempre un’ecografia renale per valutare l’idronefrosi e rilevare eventuali lesioni delle vie urinarie. Una dilatazione dell’uretere superiore a 6 mm e la presenza di noduli di dimensioni superiori a 17 mm nelle pazienti candidate a un intervento chirurgico per endometriosi infiltrativa profonda sono state associate all’endometriosi dell’uretere nel 100% dei casi.

È importante notare che la sensibilità dell’ecografia varia significativamente in base alla localizzazione del DIE.

Segno di scorrimento dell’utero

Il segno di scorrimento dell’utero è un segno dinamico rilevato alla TV-US in tempo reale. Esistono due fasi separate:

1. Nella prima fase, il sensore transvaginale viene inserito nella parte posteriore del fornice vaginale e viene esercitata una lieve pressione per mobilitare l’utero e verificare che la parete posteriore del retto scorra liberamente sulla parete posteriore della vagina e del collo dell’utero.
2. Nella seconda fase, il medico posiziona la mano libera sulla parete addominale anteriore per palpare l’utero e verificare che la parete retrosigmoidea anteriore scorra liberamente sulla parete posteriore dell’utero.

Il segno di scorrimento è positivo quando si verifica uno scorrimento tra la parete posteriore dell’utero o del collo dell’utero e la parete anteriore dell’intestino sigmoideo o del retto.

Se lo scorrimento è assente, ciò è di solito legato alla formazione di aderenze o noduli che provocano una fibrosi tra due strutture.

Le informazioni preoperatorie sull’obliterazione del cavo di Douglas sono importanti perché consentono di programmare adeguatamente l’intervento chirurgico e di coinvolgere i chirurghi colorettali nella consultazione delle pazienti.

La risonanza magnetica (RM) può anche mostrare la mobilità degli organi pelvici, sia direttamente (utilizzando la sequenza cine) sia indirettamente (identificando la distorsione dell’intestino). È stata riportata la valutazione della mobilità diretta alla RM; in questo contesto, l’assenza del segno di scorrimento alla RM si correla bene con l’assenza del segno di scorrimento alla TV-US e con la fissità degli organi riscontrata alla laparoscopia.

Indicatori indiretti

Anche se le lesioni peritoneali superficiali sono difficili da visualizzare con l’ecografia transvaginale, esistono alcuni indicatori indiretti in grado di confermare o escludere la presenza di endometriosi superficiale.

La mobilità ovarica e la dolorabilità localizzata (SST) sono due indicatori indiretti comunemente valutati e associati alla presenza di SPE. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che la dolorabilità localizzata può essere un indicatore dell’endometriosi della parete peritoneale laterale della pelvi.

Pertanto, in assenza di indicatori diretti alla TV-US, come l’endometrioma, l’endometriosi profonda o l’obliterazione del cavo di Douglas, gli indicatori indiretti possono fornire un’idea delle lesioni superficiali concomitanti, aiutando a trattare il dolore pelvico cronico.

L’immobilità ovarica alla TV-US pre-operatoria è inoltre strettamente associata alla necessità di una chirurgia laparoscopica complessa della parete laterale della pelvi, incluse l’ureterolisi e la tubo-ovariolisi. Quindi, l’immobilità ovarica alla TV-US deve essere considerata non solo come un segno di allarme di elevato rischio di endometriosi o di aderenze della parete pelvica laterale, ma anche come indicativa della necessità di una chirurgia complessa e di competenze laparoscopiche avanzate.

Tecniche e valutazioni aggiuntive

1. Tecnologie avanzate di TV-US

Queste tecniche includono l’introduzione di mezzo di contrasto rettale sotto guida della TV-US, l’ecografia vaginale e la preparazione intestinale per la TV-US (dieta per 1-3 giorni, lassativo orale alla vigilia dell’esame e clisma rettale). Le metodiche sono utilizzate soprattutto come fonti supplementari per la programmazione chirurgica, in particolare per determinare il numero di strati intestinali danneggiati e la distanza dalla lesione al margine anale.

2. Utilizzo della RM

La RM viene utilizzata insieme all’ecografia per diagnosticare l’endometriosi. La RM può essere impiegata per la diagnosi, ma principalmente per determinare il grado della malattia prima dell’intervento chirurgico e per programmare l’operazione, nonché per informare le pazienti. Tuttavia, la programmazione del trattamento conservativo prevede solitamente la scansione dinamica durante 6-12 mesi. La RM consente di rilevare lesioni endometriosiche dell’intestino tenue, del colon sigmoideo e/o cieco, nonché l’endometriosi della parete addominale o del diaframma.

3. Identificazione laparoscopica

Per molto tempo, l’identificazione laparoscopica delle lesioni endometriosiche con conferma istologica è stata considerata il gold standard per la diagnosi. Nonostante ciò, il miglioramento della qualità e dell’accessibilità delle tecniche di imaging per alcune forme di endometriosi, il rischio operatorio, la limitata disponibilità di chirurghi altamente qualificati e le implicazioni economiche hanno fatto sì che questo approccio diagnostico passasse in secondo piano, sebbene la laparoscopia rimanga comunque il metodo più affidabile.

Bisogna dire che la determinazione di CA-125 nel siero del sangue non ha valore diagnostico. Un’elevata concentrazione di CA-125 (35 UI/mL o superiore) può essere riscontrata nell’endometriosi, ma la malattia può manifestarsi anche in presenza di valori normali di CA-125 (inferiori a 35 UI/mL).

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Trattamento dell’
endometriosi

La scelta del trattamento dipende dalla gravità dei sintomi, dal grado e dalla localizzazione della malattia, dal desiderio di concepire e dall’età della paziente. Le opzioni terapeutiche includono il trattamento farmacologico, il trattamento chirurgico e la combinazione di entrambi.

Terapia medica

La terapia farmacologica dell’endometriosi mira ad alleviare i sintomi o a prevenire le recidive post-operatorie.

• Il trattamento ormonale rappresenta l’opzione principale: agisce inibendo le fluttuazioni degli ormoni gonadotropi e sessuali, determinando la soppressione dell’ovulazione e delle mestruazioni, nonché una riduzione del processo infiammatorio.
• I contraccettivi orali combinati, i progestinici e gli antiprogestinici rappresentano le opzioni terapeutiche farmacologiche preferibili. Essi agiscono inibendo l’ovulazione, inducendo la decidualizzazione e determinando una riduzione del volume delle lesioni. Inoltre, sono disponibili in diverse forme farmacologiche, alleviano i sintomi dolorosi nella maggior parte delle pazienti, sono ben tollerati e non sono costosi. Il 25% delle pazienti, però, non risponde al trattamento e può manifestare effetti collaterali quali sanguinamento spontaneo, dolore al seno, nausea, cefalea, sbalzi d’umore e altri.
• Agonisti del GnRH: la terapia ipoestrogenica è il trattamento di seconda linea. Si tratta di farmaci efficaci per le donne che non rispondono ai contraccettivi orali combinati o ai progestinici. Gli agonisti del GnRH assicurano il meccanismo di risposta negativa nell’ipofisi, l’inibizione della secrezione di gonadotropina e la successiva riduzione della sintesi degli ormoni steroidei nelle ovaie. Uno dei principali svantaggi di questi farmaci è l’impossibilità di somministrazione per via orale, poiché vengono degradati durante il processo digestivo. Per questo motivo, è indicato il loro impiego per via parenterale, percutanea, intramuscolare, tramite spray nasale o per via intravaginale. L’uso di questi farmaci è associato a effetti collaterali che possono essere difficili da tollerare, come i sintomi vasomotori, l’ipotrofia degli organi genitali e l’instabilità dell’umore. Inoltre, gli agonisti del GnRH determinano un bilancio negativo del calcio, con un aumentato rischio di osteopenia, anche se la perdita di massa ossea è generalmente reversibile in caso di trattamento a breve termine o di terapia di add-back.
• Gli antagonisti del GnRH possono essere considerati come preparati di seconda linea per ridurre i focolai dell’endometriosi e la sindrome dolorosa concomitante, anche se i dati relativi al dosaggio e alla durata del trattamento sono limitati.
• La terapia iperandrogenica induce una pseudomenopausa, inibendo il rilascio del GnRH, mentre il picco dell’ormone luteinizzante (LH) aumenta il livello degli androgeni (testosterone libero) e riduce il livello degli estrogeni, determinando l’atrofia dei focolai endometriosici. Questo gruppo di farmaci, però, non è indicato per un trattamento a lungo termine, in quanto può provocare effetti androgeni, come la seborrea, l’ipertricosi, l’aumento di peso e un effetto sfavorevole sulla distribuzione del colesterolo e delle lipoproteine nel sangue (riduzione del livello di proteine HDL e aumento del livello di proteine LDL).
• Gli inibitori dell’aromatasi sono un gruppo di farmaci molto specifici che agiscono inibendo l’aromatasi P450, l’ultimo enzima della via di biosintesi degli estrogeni, riducendo così la sintesi locale di estrogeni nelle pazienti affette da endometriosi. L’uso di questi farmaci riduce significativamente l’estensione delle lesioni e il dolore pelvico. Nelle donne in premenopausa, è necessario combinare gli inibitori dell’aromatasi con altri gruppi di farmaci, come i progestinici, i contraccettivi orali combinati o gli agonisti del GnRH. La combinazione ottimale, con effetti collaterali minimi, è stata osservata con i contraccettivi orali o progestinici. Tra i sintomi collaterali, vi è un elevato rischio di sviluppare osteoporosi, secchezza della mucosa vaginale, insonnia, sintomi vasomotori, nausea e cefalea.
• I farmaci anti-infiammatori non steroidei si utilizzano in combinazione con tutti gli altri gruppi sopraindicati. Sono ampiamente utilizzati per trattare le malattie infiammatorie croniche e sono efficaci per alleviare i sintomi della dismenorrea. Possono però solo minimizzare i sintomi. Le pazienti che assumono questi farmaci devono tenere in considerazione gli effetti collaterali, quali l’esacerbazione delle ulcere peptiche, gli eventi cardiovascolari e l’insufficienza renale acuta.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è indicato quando i sintomi persistono o quando gli effetti collaterali della terapia farmacologica superano il suo effetto terapeutico. Alle pazienti con alterazioni anatomiche delle strutture pelviche, formazione di aderenze, ostruzione intestinale o delle vie urinarie, è indicato anche il trattamento chirurgico.

Chirurgia conservativa

La chirurgia conservativa prevede la coagulazione dei focolai endometriosici e la ricostruzione dell’anatomia normale pelvica. L’escissione dei focolai ectopici comporta una significativa riduzione del dolore pelvico e un miglioramento della fertilità.

Nonostante ciò, il rischio di recidiva dei sintomi nel periodo post-operatorio rimane alto.

L’ablazione dei focolai endometriosici è indicata per le donne affette da endometriosi superficiale. Le prove a favore dell’ablazione rispetto all’escissione si basano sugli studi che hanno coinvolto le donne affette da forme eterogenee di endometriosi.

Alcuni di questi studi hanno escluso le donne con endometriosi profonda, per le quali l’ablazione non è generalmente applicabile. L’approccio escissionale è più adatto ai focolai profondi, in quanto non è possibile verificare se l’intero focolaio è stato distrutto con la tecnica di ablazione.

Trattamento chirurgico degli endometriomi ovarici

Nel caso di intervento chirurgico su donne affette da endometrioma ovarico, si consiglia di eseguire una cistectomia anziché il drenaggio e la coagulazione, poiché tale procedura riduce il rischio di recidiva e di dolore.

In alternativa, è possibile eseguire una vaporizzazione con laser CO2. Entrambe le tecniche presentano valori simili in termini di frequenza di recidive nel primo anno post-operatorio, ma la frequenza delle recidive precoci può essere più bassa dopo la cistectomia.

Un intervento chirurgico sull’endometrioma ovarico deve essere eseguito con particolare attenzione per evitare di danneggiare il tessuto sano delle ovaie.

Trattamento chirurgico radicale

Il trattamento chirurgico definitivo prevede l’isterectomia con asportazione delle ovaie o senza, a seconda dell’età della paziente.

L’isterectomia con salpingooforectomia bilaterale ed escissione di tutti i focolai endometriosici ha dimostrato un’efficacia di guarigione nel 90% dei casi.