Endometriose: Classificação, sintomas, diagnóstico, tratamento

A endometriose é uma doença ginecológica inflamatória crônica, caracterizada pela presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina e do miométrio. A prevalência exata da endometriose ainda é desconhecida. No entanto estima-se que acometa 10% das mulheres em idade fértil e até 50% das mulheres com infertilidade.

Patogênese da endometriose

A endometriose apresenta uma patogênese complexa com diversos fatores e processos que ocorrem simultaneamente. O desenvolvimento e a progressão da doença dependem de várias interações entre o sistema imunológico, hormônios, fatores genéticos, células locais e células-tronco.

Muitas teorias foram estudadas nos últimos anos, mas nenhuma delas consegue explicar todos os aspectos da endometriose. Atualmente, destacam-se várias hipóteses sobre o seu desenvolvimento:

• Teoria da menstruação retrógrada: supõe-se o fluxo menstrual vai para as tubas uterinas em direção à pelve. De acordo com essa teoria, as células endometriais se implantam nos ovários e em outros tecidos da cavidade abdominal.
• Teoria da disseminação metastática: uma pequena quantidade de tecido endometrial pode se espalhar através dos vasos linfáticos do útero para outras partes do corpo, como os órgãos pélvicos, o que também contribui para o desenvolvimento da doença.
• Teoria da desregulação imunológica: uma resposta imunológica perturbada pode impedir a remoção normal do tecido endometrial de locais extrauterinos, promovendo assim o seu crescimento e desenvolvimento.
• Teoria da metaplasia celômica: supõe-se que células de outra origem podem se transformar em células endometriais sob a influência de determinados fatores.
• Teoria do desequilíbrio hormonal: alterações nas concentrações de hormônios, como o estrogênio, podem contribuir para o desenvolvimento e a progressão da endometriose.
• Teoria das células-tronco e da regulação epigenética:
  as células-tronco podem desempenhar um papel no desenvolvimento da endometriose, uma vez que são capazes de se transformar em células do endométrio, o que contribui para a propagação da doença.

Classificação da endometriose

Endometriose superficial

A endometriose superficial é uma forma da doença caracterizada por lesões superficiais do tecido endometrial com uma profundidade de invasão inferior a 5 mm. É o tipo mais comum da doença.

De acordo com a classificação ENZIAN as lesões são graduadas de 1 a 3, conforme
seu tamanho:

• tipo 1 — tamanho total das lesões menos de 3 cm;
• tipo 2 — lesões de 3 a 7 cm;
• tipo 3 — foco patológico ou tamanho total das lesões superior a 7 cm.

Endometriomas

Os endometriomas são lesões císticas dos ovários, de parede espessa com substância proteica viscosa e sangue. Costumam ser bilaterais (em 50% dos casos). De acordo com a classificação de Adamyan L. V., distinguem-se os seguintes estágios:

• estágio 1: pequenas lesões endometrióticas na superfície dos ovários e na peritoneal do espaço retovaginal, sem formação de cavidades císticas;
• estágio 2: cisto endometriótico num dos ovários, com tamanho que não ultrapassa 5–6 cm, com pequenas inclusões endometrióticas na peritoneal da pelve. Pequenas aderências nos anexos uterinos sem envolvimento intestinal;
• estágio 3: cistos endometrióticos em ambos os ovários (o diâmetro do cisto de um ovário é superior a 5–6 cm e há um pequeno endometrioma do outro). Pequenas heterotopias endometrióticas no peritoneu parietal da pelve. Aderências significativas na região dos anexos uterinos com envolvimento parcial do intestino;
• estágio 4: cistos endometrióticos ovarianos bilaterais de grandes dimensões (superiores a 6 cm) com propagação do processo patológico para órgãos vizinhos: bexiga, reto e cólon sigmóide. Aderências difusas.

Modelos 3D dos estágios da endometriose ovariana:

Endometriose ovariana estágio 1

Endometriose ovariana estágio 2

Endometriose ovariana estágio 3

Endometriose ovariana estágio 4

De acordo com a classificação ENZIAN as lesões são graduadas de 1 a 3, conforme
seu tamanho:

• 1 — endometrioma menos de 3 cm;
• 2 — endometrioma entre 3 e 7 cm (ou vários endometriomas com diâmetro total inferior a 7 cm);
• 3 — endometrioma com mais de 7 cm.

Endometriose infiltrativa profunda

A endometriose infiltrativa profunda consiste em focos de hiperplasia fibromuscular que envolvem as glândulas do peritônio. Essas lesões têm mais de 5 mm de profundidade. A classificação ENZIAN oferece uma compreensão mais detalhada da localização dos focos patológicos. Essa classificação tem como base a localização do infiltrado, a profundidade de sua invasão na cavidade pélvica, bem como a infiltração em órgãos abdominais adjacentes e a comprometimento de suas funções. Os símbolos são representados pelo alfabeto latino e pelos algarismos arábicos, sendo que:

• E — foco de endometriose;
• E 1a — foco único no saco de Douglas;
• E 1 — foco na região de um ligamento uterossacro com até 1 cm de diâmetro;
• E 1bb — lesão bilateral dos ligamentos uterossacros. Heterotopia com menos de 1 cm de diâmetro;
• E 1c — lesão única na região do septo retovaginal;
• E 2a — lesão do terço superior da vagina;
• E 2b — foco na região de um ligamento uterossacro com mais de 1 cm de diâmetro;
• E 2bb — lesão bilateral dos ligamentos uterossacros. Heterotopia com mais de 1 cm de diâmetro;
• E 2 — foco no reto com menos de 1 cm de diâmetro;
• E 3a — infiltrado localizado no terço médio da vagina;
• E 3b — infiltração do ligamento cardinal unilateral sem desenvolvimento de hidronefrose;
• E 3bb — infiltração de ambos os ligamentos cardinais sem hidronefrose;
• E 3c — infiltração do reto numa extensão de 1 a 3 cm, sem estenose;
• E 4a — infiltração da superfície posterior do útero e/ou do terço inferior da vagina;
• E 4b — infiltração do ligamento cardinal unilateral com desenvolvimento de hidronefrose;
• E 4bb — lesão bilateral dos ligamentos cardinais com desenvolvimento de hidronefrose;
• E 4c — infiltrado retal superior a 3 cm e/ou com desenvolvimento de estenose;
• F — envolvimento de outros órgãos adjacentes;
• FA — adenomiose;
• FB — lesão profunda da bexiga;
• FU — infiltração ureteral;
• FI — lesão do cólon (reto superior e envolvimento do cólon sigmoide);
• FO — outra localização.

A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva desenvolveu a sua própria classificação. Este sistema classifica os estágios da endometriose de acordo com uma escala de pontuação, determinada conforme avaliação cirúrgica do tamanho, localização e gravidade das lesões endometrióticas e extensão das aderências. Sendo assim, distinguem-se quatro estágios de endometriose: I (1–5 pontos), II (6–15 pontos), III (16–40 pontos) e IV (>> 40 pontos).

Índice de fertilidade em endometriose

O índice de fertilidade em casos de endometriose (Endometriosis Fertility Index, EFI) é uma forma de avaliar a chance de uma gravidez espontânea em mulheres que passaram por tratamento cirúrgico para endometriose. Criado por G.D. Adamson e D.J. Pasta em 2010
o EFI reúne parâmetros clínicos e cirúrgicos para avaliar quantitativamente o potencial fértil da paciente.

Componentes do EFI

O EFI é calculado com base em três grupos de fatores:

1. Клинические параметры: 
   • idade da paciente: a idade avançada está associada a uma menor probabilidade de concepção natural;
   • duração da infertilidade: a infertilidade com duração superior a 5 anos está associada a um prognóstico desfavorável;
   • histórico reprodutivo: as gravidezes anteriores têm um efeito positivo no EFI.
2. Parâmetros cirúrgicos:

• avaliação das lesões segundo a ASRM: estágio da endometriose e extensão dos focos patológicos, incluindo cistos endometrióticos ovarianos, focos profundos e aderências;
• funcionalidade dos órgãos do sistema reprodutor: é diagnosticada por meio de laparoscopia, incluindo a permeabilidade das trompas de Falópio, o estado dos ovários e das fímbrias. A cada órgão é atribuída uma pontuação de 0 a 4; os pontos obtidos são somados para calcular o EFI.

Metodologia de cálculo e interpretação

A pontuação total do EFI varia de 0 a 10. Uma pontuação elevada está correlacionada com uma maior probabilidade de gravidez após a cirurgia. A literatura académica sugere a seguinte interpretação:

• 9–10 pontos: alta probabilidade de gravidez espontânea (> 75 % em 3 anos);
• 7–8 pontos: probabilidade moderadamente elevada (50–75 %);
• 4–6 pontos: probabilidade média (25–50%);
• 0–3 pontos: probabilidade baixa (< 25%), o que pode ser motivo para recorrer precocemente às técnicas de reprodução assistida.

Aplicação e relevância clínica

O EFI é uma ferramenta valiosa para:

• prever a probabilidade de concepção natural após o tratamento cirúrgico da endometriose;
• planear a estratégia reprodutiva futura (concepção natural ou fertilização in vitro);
• informar as pacientes sobre as perspectivas realistas de fertilidade.

A vantagem do EFI é a integração de parâmetros clínicos e cirúrgicos em uma única avaliação quantitativa, o que aumenta a precisão do prognóstico em comparação com o uso exclusivo do estágio da endometriose segundo a ASRM. As principais desvantagens do método são a sua aplicação somente após uma intervenção cirúrgica, bem como a desconsideração dos fatores de fertilidade masculina.

Apresentação clínica

A endometriose pode apresentar diversos sintomas.

Sintomas ginecológicos:

• Dor pélvica crônica;
• Dismenorreia;
• Dispareunia;
• Metrorragia;
• Menorragia;
• Infertilidade;
• Hemorragia pós-coito.

Sintomas não ginecológicos:

• Disquezia;
• Disúria;
• Hematúria;
• Dor no flanco;
• Fadiga.

A dor é o principal sintoma para muitas mulheres com endometriose. A dor pode variar em intensidade, localização, momento em que surge e duração. Além disso, a qualidade da dor e as respostas simpáticas e parassimpáticas associadas podem, por vezes, variar.

Quanto mais sintomas, maior a probabilidade de diagnosticar a doença. Um estudo prospetivo realizado por Forman e seus colegas, constatou que apenas a dismenorreia grave era um fator preditivo de endometriose em mulheres submetidas à laparoscopia por motivo de infertilidade. Isso também é confirmado por outras pesquisas, que sugerem que o aumento da intensidade da dismenorreia pode indicar a presença de endometriose.

No entanto, não existe uma correlação convincente entre o estágio da doença e a gravidade dos sintomas, o que dificulta significativamente o prognóstico para cada paciente em particular. O crescimento, incidência e progressão das lesões do endométrio, cistos e nódulos ainda são pouco compreendidos. Isso deve-se à compreensão insuficiente da fisiopatologia da doença e à ausência de indicadores clínicos padronizados.

Os estudos mostram que, ao longo de 6 a 12 meses, a endometriose pode progredir em cerca de um terço das mulheres, enquanto nas demais pacientes a doença permanece estável ou até mesmo entra em regressão. No entanto, esses relatos devem ser interpretados com cautela, uma vez que são escassos e ignoram a atividade biológica de cada lesão.

Diagnóstico da endometriose

Uma característica típica da endometriose é o seu diagnóstico tardio. Numerosas pesquisas comprovam a existência de um intervalo de tempo considerável entre o surgimento dos primeiros sintomas e o estabelecimento do diagnóstico definitivo. Esses estudos baseiam-se em dados de confirmação cirúrgica, considerada o padrão ouro.

Hoje em dia, dá-se preferência aos métodos de diagnóstico por imagem:

• Ecografia transvaginal (USTV);
• Ecografia transvaginal com contraste (USTV);
• Ecografia transretal;
• Imagem por ressonância magnética (RM).

A ecografia transvaginal continua a ser o método de diagnóstico de primeira linha, graças à sua capacidade de obter resultados em tempo real, bem como à sua reprodução, acessibilidade, baixo custo e natureza não invasiva.

O Consenso Internacional de Análise da Endometriose Profunda (IDEA) desenvolveu uma abordagem sonográfica sistemática para melhorar a detecção da endometriose na ecografia dos órgãos pélvicos. Essa avaliação inclui quatro componentes: condição do útero e dos anexos, presença de endometriose infiltrativa profunda, sinal de deslizamento e marcadores suaves. Assim, os componentes deste exame ecográfico especializado vão além do que pode ser feito num ultrasom tradicional.

Diagnóstico da endometriose peritoneal superficial (EPS)

A endometriose peritoneal superficial (EPS) geralmente foi descrita como indetectável por métodos de imagem, pois o tamanho dos focos no peritônio é inferior a 5 mm. O equipamento moderno e a qualificação dos especialistas permitem visualizar lesões da EPS no ligamento útero-sacro (LUS), paramétrio e fundo de saco de Douglas (FSD). As lesões da EPS aparecem na forma de áreas hipoecogênicas avasculares com contornos irregulares e profundidade inferior a 5 mm. Além disso, a mobilidade dos ovários e a dor local (SST) são dois marcadores suaves comummente avaliados e associados à presença de EPS.

Diagnóstico de endometrioma

A sensibilidade e especificidade da ecografia transvaginal para a deteção de endometriomas aproximam-se dos 90%. Os endometriomas apresentam aparência variável que depende da viscosidade do material proteico, dos produtos sanguíneos e de sua degradação. À medida que o líquido livre é reabsorvido pela cisto, a concentração de proteínas e ferro aumenta. O sangramento cíclico contribui para a variabilidade da ecogenicidade. Entretanto, à medida que o sangramento se torna crônico, os endometriomas acumulam grande quantidade de resíduos hemorrágicos, assumindo o aspecto clássico de vidro fosco.

No início do seu desenvolvimento, as características ecográficas do endometrioma podem ser semelhantes às dos cistos hemorrágicos ovarianos. Podem ser uniloculares ou multiloculares (geralmente com menos de 5 câmaras) e, em 50% dos casos, os endometriomas são bilaterais. Normalmente, o endometrioma é um cisto homogéneo com baixa ecogenicidade interna, com parede sem áreas sólidas e vascularização interna.

Os endometriomas atípicos podem ocorrer em 50% das pacientes, sendo mais frequentes na pós-menopausa. As suas características incluem:

• presença de nível de líquido;
• presença de nódulo interno avascular;
• presença de nódulos papilares no endometrioma.

Durante a gravidez, os endometriomas podem sofrer decidualização e simular uma neoplasia maligna pela formação de áreas sólidas vascularizadas.

Diagnóstico da endometriose infiltrativa profunda (EIP)

As lesões se apresentam como espessamentos hipoecógenos da parede das estruturas afetadas ou como nódulos sólidos hipo ou isoecogénicos, que podem variar em tamanho e ter contornos lisos ou irregulares. A forma intestinal da EIP ocorre em cerca de 8% a 12% das pacientes com endometriose. A endometriose retal e retossigmoide é considerada uma forma grave de endometriose infiltrativa profunda (EIP), representando 70 a 93% dos casos de endometriose intestinal.

É recomendável realizar sempre uma ecografia renal para avaliar a hidronefrose e detetar lesões no trato urinário. A dilatação ureteral superior a 6 mm e a presença de nódulos com mais de 17 mm em pacientes indicadas para o tratamento cirúrgico devido a EIP foram associadas a endometriose ureteral em 100% dos casos.

Importa referir que a sensibilidade do ultrassom varia significativamente consoante a localização da EIP.

Sinal de deslizamento uterino

O sinal de deslizamento uterino é um sinal dinâmico da USTV em tempo real. Existem duas etapas separadas:

1. Na primeira fase, o transdutor transvaginal é posicionado no fórnix vaginal posterior, onde é aplicada uma ligeira pressão com o objetivo de mobilizar o útero, a fim de determinar se a parede retal anterior desliza livremente ao longo da parede posterior da vagina e do colo do útero.
2. Na segunda fase, o médico coloca a mão livre na parede abdominal anterior inferior para palpar o útero e verificar se a anterior desliza livremente ao longo da parede posterior do útero.

O sinal de deslizamento é considerado positivo se ocorrer um deslizamento suave entre a parede posterior do útero/colo do útero e a parede anterior do cólon sigmoide/reto.

A ausência de deslizamento está, geralmente, relacionada à formação de aderências ou nódulos que causam fibrose entre as duas estruturas.

O conhecimento pré-operatório sobre a obliteração da FSD é de grande importância, pois permite realizar um planeamento cirúrgico adequado e prestar aconselhamento com cirurgiões colorretais.

A ressonância magnética pode também detetar a mobilidade dos órgãos pélvicos tanto diretamente (utilizando imagens de cine-RM) como indiretamente (identificando distorção intestinal). Foi relatada a avaliação da mobilidade direta na ressonância magnética, sendo que a ausência do sinal de deslizamento na RM apresenta boa correlação com a ausência do sinal de deslizamento na USTV e com a fixação dos órgãos observada na laparoscopia.

Marcadores suaves

Embora as lesões peritoneais superficiais sejam difíceis de visualizar com a USTV, existem vários marcadores suaves que podem ajudar a determinar a presença ou ausência de endometriose superficial.

A mobilidade dos ovários e a sensibilidade local (SST) são dois marcadores suaves comummente avaliados e associados à presença de SPE. Além disso, os estudos mostram que a SST pode ser um marcador de endometriose da parede lateral peritoneal da pelve.

Assim, na ausência de marcadores diretos de USTV, como endometrioma/endometriose profunda/obliteração do FSD, os marcadores suaves podem dar uma ideia sobre lesões superficiais associadas, auxiliando no tratamento da dor pélvica crônica.

A imobilidade dos ovários na USTV pré-operatória também está significativamente associada à necessidade de cirurgia laparoscópica complexa da parede lateral da pelve, incluindo ureterólise e tubo-ovariólise. Portanto, a imobilidade dos ovários na USTV deve ser considerada não apenas como um sinal de alerta de risco elevado de endometriose/aderências na parede lateral pélvica, mas também como uma indicação para cirurgia complexa e de competências laparoscópicas avançadas.

Métodos e análises adicionais

1. Tecnologias avançadas da USTV

Esses métodos incluem a administração de meios de contraste retal sob controlo de ecografia transvaginal, a sonovaginografia e a preparação do intestino antes da USTV (dieta durante 1 a 3 dias, laxante oral na véspera do exame, enema retal). Estas técnicas são utilizadas principalmente como informação adicional para o planeamento cirúrgico, permitindo, em particular, determinar o número de camadas do intestino afetadas e a distância da lesão à borda anal.

2. Utilização da RM

A ressonância magnética no tratamento da endometriose vem complementar a ecografía. A ressonância magnética pode ser utilizada para fins diagnósticos, mas, na maioria das vezes, é necessária para avaliar o grau da doença antes da cirurgia, tanto para o planeamento cirúrgico quanto para consultar as pacientes. No entanto, durante o planeamento do tratamento conservador, é geralmente realizado um ultrassom dinâmico ao longo de 6 a 12 meses. A ressonância magnética pode detetar lesões endometrióticas do intestino delgado, cólon sigmoide e/ou ceco, bem como endometriose da parede abdominal ou do diafragma.

3. Identificação laparoscópica

A identificação laparoscópica de lesões endometrióticas com confirmação histológica é considerada, desde há muito tempo, o gold standard para o diagnóstico. No entanto, os avanços qualitativos e disponibilidade dos métodos de imagem para algumas formas de endometriose, o risco cirúrgico, o acesso limitado a cirurgiões altamente qualificados e as implicações financeiras relegaram esse método de diagnóstico para o segundo plano, mas a laparoscopia continua sendo o método de diagnóstico mais confiável.

De salientar que o nível de CA-125 no soro sanguíneo não tem valor diagnóstico. A concentração elevada de CA-125 (ou seja, 35 UI/ml ou mais) pode ser diagnosticada na endometriose, mas a endometriose também pode estar presente, mesmo com valores normais de CA-125 (menos de 35 UI/ml).

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Tratamento da endometriose

A escolha do tipo de tratamento depende da gravidade dos sintomas, da extensão e localização da doença, da vontade de engravidar e da idade da paciente. Existem opções de tratamento medicamentoso e cirúrgico, bem como a combinação de ambos.

Terapia medicamentosa

A terapia farmacológica da endometriose visa aliviar os sintomas ou prevenir a recorrência após o tratamento cirúrgico.

• O tratamento hormonal assume uma posição dominante: atua suprimindo as flutuações dos hormônios gonadotrópicos e sexuais, o que leva à inibição da ovulação e da menstruação, além de reduzir o processo inflamatório.
• Contraceptivos orais combinados e progestágenos, bem como antiprogestágenos são os medicamentos de eleição. Eles atuam inibindo a ovulação, levando à decidualização e à redução do tamanho das lesões. Além disso, estão disponíveis em diversas formas farmacêuticas, aliviam os sintomas dolorosos na maioria das pacientes, são bem tolerados e têm baixo custo. No entanto, 25% das pacientes não respondem ao tratamento. Além disso, podem ocorrer efeitos colaterais como sangramento súbito, sensibilidade mamária, náuseas, dores de cabeça, alterações de humor e outros.
• Os agonistas da GnRH, uma terapêutica hipoestrogénica, são indicados como segunda linha de drogas no tratamento clínico. Estes medicamentos são eficazes para mulheres que não respondem a contracetivos orais combinados ou progestágenos. Os agonistas da GnRH realizam feedback negativo na hipófise, inibindo a secreção de gonadotrofinas e, consequentemente, reduzindo a síntese de hormonas esteróides ováricas. Uma das principais desvantagens desses fármacos é a impossibilidade de serem administrados por via oral, devido à sua degradação durante a digestão, sendo a sua utilização indicada por via parentérica, subcutânea, intramuscular, por spray nasal ou intravaginal. O uso desses medicamentos está associado a efeitos colaterais de difícil tolerância, como sintomas vasomotores, hipotrofia genital e instabilidade de humor. Além disso, os agonistas do GnRH provocam um défice de cálcio, com risco aumentado de osteopenia, embora a perda de tecido ósseo seja reversível em caso de tratamento de curta duração ou da prescrição de terapia de reposição.
• Os antagonistas da GnRH podem ser considerados como uma terapêutica de segunda linha para reduzir as lesões de endometriose e a dor associada, embora os dados referentes à posologia e à duração do tratamento sejam limitados.
• A terapia de hiperandrogenismo provoca uma pseudomenopausa, inibindo a liberação de GnRH, enquanto o pico do hormônio luteinizante (LH) aumenta os níveis de andrógenos (testosterona livre) e reduz os níveis de estrogênio, o que causa a atrofia dos focos da endometriose. No entanto, essa classe de medicamentos não é indicada para o tratamento de longa duração, principalmente devido aos efeitos androgênicos, ou seja, seborreia, hipertricose, aumento de peso e distribuição desequilibrada do colesterol e das lipoproteínas no soro sanguíneo (redução dos níveis de HDL e aumento dos níveis de LDL).
• Os inibidores da aromatase (IAs) são uma classe de fármacos muito específicos que atuam inibindo a enzima aromatase P450, a enzima final na biossíntese do estrogênio, o que reduz a síntese local de estrogênio na endometriose. O uso desses medicamentos reduz significativamente o tamanho das lesões, bem como a dor pélvica. No entanto, nas mulheres na pré-menopausa, os inibidores da aromatase devem ser combinados com outras classes de medicamentos, como progestagénios, contracetivos orais combinados ou agonistas da GnRH. A melhor combinação, com efeitos colaterais mínimos, foi observada com contracetivos orais ou progestagénios. Os efeitos secundários incluem o aumento do risco de osteoporose, secura vaginal, insónia, sintomas vasomotores, náuseas e dor de cabeça.
• Os anti-inflamatórios não esteroides são utilizados em combinação com todas as outras classes mencionadas acima. Eles são amplamente utilizados no tratamento de doenças inflamatórias crônicas e são eficazes no alívio da dismenorreia primária. No entanto, ajudam apenas a aliviar os sintomas. As pacientes que utilizam esses medicamentos devem estar cientes dos efeitos colaterais, tais como exacerbação de úlcera gástrica, eventos cardiovasculares e insuficiência renal aguda.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado quando os sintomas persistem ou quando os efeitos colaterais da terapia medicamentosa superam o seu efeito terapêutico. O tratamento cirúrgico também é indicado para pacientes com alterações anatômicas nas estruturas pélvicas, aderências, obstrução intestinal ou das vias urinárias.

Cirurgia conservadora

A cirurgia conservadora consiste na coagulação dos focos de endometriose e na restauração da anatomia normal da pelve. Com a excisão dos focos ectópicos, pode-se notar uma redução significativa da dor pélvica e melhoria da fertilidade.

Apesar disso, o risco de recorrência dos sintomas após a cirurgia continua elevado.

A ablação de focos de endometriose é aplicável para mulheres com endometriose superficial. As evidências a favor da ablação em comparação com a excisão baseiam-se em estudos que envolveram mulheres com formas heterogêneas de endometriose.

Alguns destes estudos excluíram mulheres com endometriose profunda, para as quais a ablação não é normalmente utilizada. A excisão cirúrgica será provavelmente mais apropriada para lesões profundas, uma vez que é impossível saber se toda a lesão foi destruída por uma ablação.

Cirurgia para endometriomas ovarianos

Ao realizar um procedimento em mulheres com endometrioma ovariano, é preferível realizar uma cistectomia em vez de drenagem e coagulação, pois reduz dor e risco de recidiva.

Como alternativa, pode-se realizar a vaporização com laser de CO₂. Ambos os métodos apresentam índices semelhantes de recorrência no primeiro ano após a cirurgia. Entretanto, a frequência de recidivas pós-operatórias precoces pode ser menor após a cistectomia.

A operação para endometrioma ovariano deve ser realizada com extrema cautela, a fim de minimizar os danos ao tecido saudável dos ovários.

Cirurgia radical

O tratamento cirúrgico definitivo consiste na histerectomia, com ou sem a remoção dos ovários, dependendo da idade da paciente.

A histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral e excisão de todos os focos de endometriose demonstrou uma taxa de cura em 90% dos casos.