Эндометриоз: классификация, симптомы, диагностика, лечение

Эндометриоз — это хроническое воспалительное гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием эндометриальных желез и стромы за пределами полости матки и миометрия. Точная распространенность эндометриоза неизвестна. Однако считается, что это заболевание затрагивает примерно 10 % женщин репродуктивного возраста и до 50 % женщин с бесплодием.

Патогенез эндометриоза

Патогенез эндометриоза сложен и включает в себя множество факторов и процессов, которые происходят одновременно. На развитие и прогрессирование заболевания влияют различные взаимодействия иммунной системы, гормонов, генетических факторов, местных и стволовых клеток.

В последние годы было изучено множество теорий, но ни одна из них не может объяснить все аспекты эндометриоза. В настоящее время выделяют несколько гипотез его развития:

• Теория ретроградных менструальных потоков: предполагается, что во время менструации часть клеток эндометрия может забрасываться обратно в маточные трубы и яичники, что приводит к их внедрению в другие ткани.
• Теория метастатического распространения: небольшое количество эндометриальной ткани может распространяться через лимфатические сосуды матки в другие части организма, например, в тазовые органы, что также способствует развитию заболевания.
• Теория иммунной дисрегуляции: нарушенная иммунная реакция может препятствовать нормальному удалению эндометриальной ткани из внеутробных мест, что способствует ее росту и развитию.
• Теория целомической метаплазии: предполагается, что клетки, которые обычно не имеют отношения к эндометрию, могут превращаться в эндометриальные клетки под воздействием определенных факторов.
• Теория гормонального дисбаланса: изменения в уровне гормонов, таких как эстроген, могут способствовать росту и прогрессированию эндометриоза.
• Теория вовлечения стволовых клеток и изменений в эпигенетической регуляции: стволовые клетки могут играть роль в развитии эндометриоза, поскольку они способны превращаться в клетки эндометрия, что способствует распространению заболевания.

Классификация эндометриоза

Поверхностный эндометриоз

Поверхностный эндометриоз — форма заболевания, характеризующаяся поверхностными очагами ткани эндометрия с глубиной инвазии менее 5 мм. Это наиболее распространенный тип заболевания.

Согласно классификации ENZIAN выделяют три стадии:

• стадия 1 — суммарный размер образований до 3 см;
• стадия 2 — поражение от 3-7 см;
• стадия 3 — патологический очаг или суммарный размер поражений более 7 см.

Эндометриомы

Эндометриомы — это толстостенные полостные поражения яичников, содержащие вязкие протеиновые и геморрагические продукты. Они часто бывают двусторонними (в 50% случаев). Согласно классификации Адамян Л. В. выделяют следующие стадии: 

• стадия 1 — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
• стадия 2 — эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника; 
• стадия 3 — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; 
• стадия 4 — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

3D-модели стадий эндометриоза яичников:

Эндометриоз яичников 1 стадии

Эндометриоз яичников 2 стадии

Эндометриоз яичников 3 стадии

Эндометриоз яичников 4 стадии

Согласно классификации ENZIAN выделяют три стадии:

• стадия 1 — эндометриома до 3 см;
• стадия 2 — эндометриома от 3–7 см (либо несколько эндометриом суммарным диаметром менее 7 см);
• стадия 3 — эндометриома более 7 см.

Глубокий инфильтративный эндометриоз

Глубокий инфильтративный эндометриоз — это очаги, состоящие из фибромышечной гиперплазии, окружающей железы, на брюшине. Эти поражения имеют глубину более 5 мм. Классификация ENZIAN дает более подробное понимание расположения патологических очагов. В ее основе лежат расположение инфильтрата, глубина его инвазии в полости малого таза, а также инфильтрация в смежные органы брюшной полости и нарушение их функций. Обозначение выполнено при помощи латинского алфавита и арабских цифр, где:

• Е — эндометриоидный очаг;
• Е 1а — единичный очаг в дугласовом пространстве;
• Е 1в — очаг в области одной крестцово-маточной связки размером до 1 см в диаметре;
• Е 1вв — двустороннее поражение крестцово-маточных связок. Гетеротопия до 1 см в диаметре;
• Е 1с — единичный очаг в области ректовагинальной перегородки;
• Е 2а — поражение верхней трети влагалища;
• Е 2в — очаг в области одной крестцово-маточной связки размером более 1 см в диаметре;
• Е 2вв — двустороннее поражение крестцово-маточных связок. Гетеротопия более 1 см в диаметре;
• Е 2с — очаг на прямой кишке до 1 см в диаметре;
• Е 3а — инфильтрат расположен в средней трети влагалища;
• Е 3в — инфильтрация кардинальной связки с одной стороны без развития гидронефроза;
• Е 3вв — инфильтрация обеих кардинальных связок без гидронефроза;
• Е 3с — инфильтрация прямой кишки на протяжении 1–3 см, без стеноза;
• Е 4а — инфильтрация задней поверхности матки и/или нижней трети влагалища;
• Е 4в — инфильтрация кардинальной связки с одной стороны с развитием гидронефроза;
• Е 4вв — билатеральное поражение кардинальных связок с развитием гидронефроза;
• Е 4с — инфильтрат прямой кишки размером более 3 см и/или с развитием стеноза;
• F — поражение прочих смежных органов;
• FA — аденомиоз;
• FB — глубокое поражение мочевого пузыря;
• FU — инфильтрация мочеточника;
• FI — поражение толстой кишки (верхнеампулярный отдел прямой кишки и вовлечение в процесс сигмовидной кишки);
• FO — другая локализация.

Американское общество репродуктивной медицины разработало свою классификацию. Эта система оценивает стадии эндометриоза согласно балльной шкале, которая определяется в соответствии с хирургической оценкой размера, местоположения, тяжести эндометриотических поражений и выраженности спаечного процесса. Таким образом, выделяют четыре стадии эндометриоза: I (1–5 баллов), II (6–15 баллов), III (16–40 баллов) и IV (> 40 баллов).

Индекс фертильности при эндометриозе

Индекс фертильности при эндометриозе (Endometriosis Fertility Index, EFI) — инструмент прогностической оценки вероятности наступления естественной беременности у женщин, перенесших хирургическое лечение эндометриоза. Разработанный G.D. Adamson и D.J. Pasta в 2010 г., EFI интегрирует клинические и хирургические параметры для количественной оценки фертильного потенциала пациентки.

Составные компоненты EFI

EFI рассчитывается на основании трех групп факторов:

1. Клинические параметры: 
   • возраст пациентки — увеличение возраста коррелирует с уменьшением вероятности естественного зачатия; 
   • продолжительность бесплодия — длительность бесплодия более 5 лет ассоциируется с низким прогнозом;
   • репродуктивная история — наличие предыдущих беременностей положительно влияет на EFI.
2. Хирургические параметры:

• оценка поражений по rASRM — стадия эндометриоза и распространение патологических очагов, включая эндометриоидные кисты яичников, глубокие очаги и спайки;
• функциональность органов репродуктивной системы — определяется при лапароскопии, включая проходимость маточных труб, состояние яичников и фимбрий. Каждому органу присваивается балл от 0 до 4; полученные баллы суммируются для расчета EFI.

Методика расчета и интерпретация

Общий балл EFI варьирует от 0 до 10. Высокий балл коррелирует с повышенной вероятностью наступления беременности после хирургического вмешательства. В литературе предлагается следующая интерпретация:

• 9–10 баллов: высокая вероятность естественной беременности (> 75 % в течение 3 лет); 
• 7–8 баллов: умеренно высокая вероятность (50–75 %);
• 4–6 баллов: средняя вероятность (25–50 %);
• 0–3 балла: низкая вероятность (< 25 %), что может оправдывать раннее применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Применение и клиническая значимость

EFI является ценным инструментом для:

• прогнозирования вероятности естественного зачатия после хирургического лечения эндометриоза;
• планирования дальнейшей репродуктивной стратегии (естественное зачатие или применение ЭКО);
• информирования пациенток о реалистичных перспективах фертильности.

Преимуществом EFI является интеграция клинических и хирургических параметров в одну количественную оценку, что повышает точность прогнозирования по сравнению с использованием исключительно стадии эндометриоза по rASRM. Основными ограничениями метода являются необходимость его применения только после хирургического вмешательства, а также отсутствие учета мужских факторов фертильности.

Клиническая картина

Эндометриоз может сопровождаться различными симптомами.

Гинекологические симптомы:

• Хроническая тазовая боль;
• Дисменорея;
• Диспареуния;
• Метроррагия;
• Меноррагия;
• Бесплодие;
• Посткоитальное кровотечение.

Негинекологические симптомы:

• Дисхезия;
• Дизурия;
• Гематурия;
• Боль в боку;
• Усталость. 

Болевой синдром является основным симптомом для многих женщин, страдающих эндометриозом. Восприятие боли может варьироваться по интенсивности, месту, времени возникновения и продолжительности. Кроме того, качество боли и связанные симпатические и парасимпатические реакции могут иногда различаться. 

Чем больше симптомов присутствует, тем выше вероятность постановки диагноза. В проспективном исследовании, проведенном Форманом и его коллегами, было установлено, что только тяжелая дисменорея является предиктором эндометриоза у женщин, перенесших лапароскопию по поводу бесплодия. Это также подтверждается другими исследованиями, которые предполагают, что увеличение тяжести дисменореи может указывать на наличие эндометриоза. 

Однако, не существует убедительной корреляции между стадией заболевания и тяжестью проявления симптомов, что значительно затрудняет прогноз для каждого конкретного пациента. Рост, частота и прогрессирование эндометриоидных поражений, кист и узелков, остаются не до конца изученными. Это связано с неполным пониманием патофизиологии заболевания и отсутствием стандартизированных клинических показателей.

Исследования показывают, что в течение 6–12 месяцев эндометриоз может прогрессировать примерно у трети женщин, в то время как у других пациенток заболевание остается стабильным или даже регрессирует. Однако к этим сообщениям следует относиться осторожно, поскольку их количество невелико и они не учитывают биологическую активность отдельных очагов поражения.

Диагностика эндометриоза

Запоздалая диагностика эндометриоза является отличительным признаком заболевания. Многочисленные исследования подтверждают наличие значительного временного промежутка между появлением первых симптомов и постановкой окончательного диагноза. Эти исследования основаны на данных, которые в качестве золотого стандарта используют хирургическое подтверждение. 

В настоящее время предпочтение в диагностике отдается методам визуализации:

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TV-US);
• Усиленное трансвагинальное ультразвуковое исследование (TV-US); 
• Трансректальное ультразвуковое исследование;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Стандартное трансвагинальное УЗИ остается методом первой линии диагностики, благодаря возможности оценки в режиме реального времени, а также воспроизводимости, доступности, невысокой стоимости и неинвазивности. 

Международный консенсус по глубокому анализу эндометриоза (IDEA) разработал систематический сонографический подход для улучшения обнаружения эндометриоза на УЗИ органов малого таза. Оценка включает четыре компонента: состояние матки и придатков, наличие глубокого инфильтративного эндометриоза, признак скольжения и мягкие маркеры. Таким образом, компоненты этого специального ультразвукового обследования выходят за рамки стандартного ультразвукового исследования.

Диагностика поверхностного перитонеального эндометриоза (SPE)

Поверхностный перитонеальный эндометриоз (SPE) традиционно описывался как не обнаруживаемый методами визуализации, так как размер очагов в брюшине составляет менее 5 мм. Современное оборудование и квалификация специалистов позволяют визуализировать поражения SPE на утеро-сакральной связке (USL), в параметрии и дугласовом пространстве (POD). Поражения SPE появляются в виде аваскулярных гипоэхогенных областей с неправильными границами, глубиной менее 5 мм. Кроме того, подвижность яичников и местная болезненность (SST) — это два обычно оцениваемых мягких маркера, которые связаны с наличием SPE.

Диагностика эндометриомы

Чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвукового исследования для обнаружения эндометриом приближается к 90%. Эндометриомы имеют разный вид в зависимости от степени вязкого протеинового материала, продуктов крови и ее деградации. По мере реабсорбции свободной жидкости в кисте увеличивается концентрация белков и железа. Циклическое кровотечение способствует разнообразию эхогенности, однако, по мере того, как кровотечение становится хроническим, эндометриомы образуют много геморрагического мусора, приобретая вид классического матового стекла.

В начале формирования сонографические характеристики эндометриом могут быть неотличимы от геморрагических кист яичников. Они могут быть однокамерными или мультикамерными (обычно менее 5 камер), и в 50% случаев эндометриомы являются двусторонними. Как правило, эндометриома — это однородная киста с низким уровнем внутреннего эхо, со стенкой без твердых областей и внутренней васкуляризации.

Атипичные эндометриомы могут возникать у 50% пациентов, чаще в постменопаузе. К их особенностям относятся:

• наличие уровня жидкости;
• наличие аваскулярного внутреннего узелка;
• наличие папиллярных разрастаний в эндометриоме.

Во время беременности эндометриома может подвергнуться децидуализации и имитировать злокачественное новообразование из-за наличия васкуляризированных твердых областей.

Диагностика глубокого инфильтративного эндометриоза (DIE)

Поражения появляются как гипоэхогенные утолщения стенки поврежденных структур или как гипо- или изоэхогенные твердые узелки, которые могут различаться по размеру и иметь гладкие или неправильные контуры. Кишечная форма DIE встречается примерно у 8–12% пациентов с эндометриозом. Эндометриоз прямой кишки и ректосигмовидного отдела считается тяжелой формой DIE, на которую приходится 70–93% случаев кишечного эндометриоза.

Рекомендуется всегда включать УЗИ почек для оценки гидронефроза и выявления поражения мочевыводящих путей. Расширение мочеточника более 6 мм и обнаружение узелков размером более 17 мм у пациентов, планируемых на операцию из-за DIE, были связаны с эндометриозом мочеточника в 100% случаев.

Стоит отметить, что чувствительность ультразвукового исследования значительно варьируется в зависимости от местоположения DIE.

Знак скольжения матки

Знак скольжения матки — это динамический знак TV-US в режиме реального времени. Есть два отдельных этапа:

1. На первом этапе трансвагинальный датчик помещается в задний свод влагалища, где применяется мягкое давление, направленное на мобилизацию матки, чтобы определить, свободно ли скользит передняя стенка прямой кишки по задней стенке влагалища и шейки матки.
2. На втором этапе специалист помещает свободную руку на нижнюю переднюю брюшную стенку, чтобы пропальпировать матку и определить, свободно ли скользит передняя ректосигмовидная стенка по задней стенке матки.

Знак скольжения считается положительным, если гладкое скольжение происходит между задней стенкой матки/шейки матки и передней стенкой сигмовидной/прямой кишки.

Если скольжение отсутствует, это, как правило, связано с образованием спаек или узлов, которые вызывают фиброз между двумя структурами.

Предоперационные знания об облитерации POD имеют важное значение, так как позволяют проводить соответствующее хирургическое планирование и консультирование пациентов с привлечением колоректальных хирургов.

На МРТ также можно обнаружить подвижность органов малого таза как напрямую (с помощью кинематографической петли), так и косвенно (идентификация искажения кишечника). Сообщалось об оценке прямой подвижности на МРТ, при этом отсутствующий знак скольжения МРТ хорошо коррелирует с отсутствующим скользящим знаком TV-US и фиксацией органов обнаруживаемой на лапароскопии. 

​​Мягкие маркеры

Хотя поверхностные перитонеальные поражения трудно визуализировать с помощью TV-US, есть некоторые мягкие маркеры, которые могут помочь определить наличие или отсутствие поверхностного эндометриоза. 

Мобильность яичников и местная болезненность (SST) — это два обычно оцениваемых мягких маркера, которые связаны с наличием SPE. Кроме того, исследования показывают, что SST может быть маркером эндометриоза перитонеальной боковой стенки таза. 

Таким образом, при отсутствии жестких маркеров TV-US, таких как эндометриома/глубокий эндометриоз/облитерация POD, мягкие маркеры могут обеспечить представление о сопутствующих поверхностных поражениях, помогая в лечении хронической тазовой боли. 

Неподвижность яичников в предоперационном TV-US также значительно связана с необходимостью сложной лапароскопической хирургии боковой стенки таза, включая уретеролиз и тубоовариолиз. Поэтому неподвижность яичников в TV-US должна рассматриваться не только как красный флаг повышенного риска эндометриоза/адгезии тазовой боковой стенки, но и как необходимость сложной хирургии и передовых лапароскопических навыков.

Дополнительные методы и оценки

1. Усовершенствованные технологии TV-US

Эти методы включают введение ректального контраста под контролем TV-US, соновагинографию и подготовку кишечника перед TV-US (диета в течение 1–3 дней, пероральное слабительное накануне обследования, ректальная клизма). Данные методики в основном используются как дополнительная информация для хирургического планирования, в частности определяются количество пораженных слоев кишечника и расстояние от поражения до анальной границы. 

2. Использование МРТ 

МРТ при эндометриозе дополняет ультразвуковое исследование. МРТ может использоваться для диагностики, но чаще всего требуется для предоперационного определения степени заболевания, как для хирургического планирования, так и для консультирования пациентов. Однако при планировании консервативного лечения, как правило, выполняется динамическое ультразвуковое сканирование в течение 6–12 месяцев. МРТ может обнаружить эндометриоидное поражение тонкого кишечника, сигмовидной кишки и/или слепой, а также эндометриоз брюшной стенки или диафрагмы. 

3. Лапароскопическая идентификация 

Лапароскопическая идентификация эндометриоидных поражений с гистологическим подтверждением долгое время считалась золотым стандартом диагностики. Однако прогресс в качестве и доступности методов визуализации некоторых форм эндометриоза, операционный риск, ограниченный доступ к высококвалифицированным хирургам и финансовые последствия отодвинули этот метод диагностики на последнее место, но лапароскопия по-прежнему остается самым надежным методом диагностики. 

Стоит сказать, что определение в сыворотке крови CA-125 не имеет диагностической ценности. Повышенная концентрация CA-125 (то есть 35 МЕ/мл и более) может определяться при эндометриозе, но также эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальные показатели CA-125 (менее 35 МЕ/мл).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение эндометриоза

Выбор лечения зависит от тяжести симптомов, степени и места заболевания, желания забеременеть и возраста пациентки. Существуют медикаментозное и хирургическое лечение, а также их комбинация. 

Медикаментозное лечение

Фармакологическая терапия эндометриоза направлена на улучшение симптомов или предотвращение рецидива послеоперационного лечения. 

• Гормональное лечение занимает ведущую позицию: действует путем подавления колебаний гонадотропных и половых гормонов, что приводит к ингибированию овуляции, менструации и снижению воспалительного процесса.
• Комбинированные оральные контрацептивы и прогестины, а также антипрогестагены — эти препараты являются препаратами выбора. Они действуют, ингибируя овуляцию, приводят к децидуализации и уменьшению размера поражений. Кроме того, они доступны в различных лекарственных формах, убирают болевые симптомы у большинства пациентов, хорошо переносятся и недорогие. Однако 25 % пациентов не реагируют на лечение; кроме того, наблюдаются побочные эффекты, такие как: внезапное кровотечение, болезненность груди, тошнота, головные боли, перепады настроения и другие.
• Агонисты GnRH — гипоэстрогенная терапия, которая представляет вторую линию лечения. Это эффективные препараты для лечения женщин, которые не реагируют на комбинированные оральные контрацептивы или прогестины. Агонисты GnRH обеспечивают механизм отрицательной обратной связи в гипофизе, ингибирование секреции гонадотропина и последующее снижение синтеза стероидных гормонов яичниками. Одним из основных недостатков этих препаратов является то, что они не вводятся перорально, так как они разрушаются в процессе пищеварения, поэтому их использование показано парентерально, подкожно, внутримышечно, с помощью назального спрея или интравагинально. Использование этих препаратов связано с плохо переносимыми побочными эффектами, такими как вазомоторные симптомы, гипотрофия половых органов и нестабильность настроения. Кроме того, агонисты GnRH вызывают отрицательный баланс кальция с повышенным риском остеопении, хотя потеря костной ткани обратима, в случае кратковременного лечения или назначения add-back терапии.
• Антагонисты GnRH — могут быть рассмотрены в качестве второй терапевтической линии для уменьшения очагов эндометриоза, сопутствующего болевого синдрома, хотя данные относительно дозировки и продолжительности лечения ограничены.
• Гиперандрогенная терапия вызывает псевдоменопаузу, ингибируя высвобождение GnRH, а пик лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышает уровень андрогенов (свободного тестостерона) и снижает уровень эстрогена, что вызывает атрофию эндометриоидных очагов. Однако этот класс препаратов не подходит для длительного лечения, в основном из-за андрогенных эффектов, то есть себореи, гипертрихоза, увеличения веса, неблагоприятного воздействия на распределение холестерина и липопротеинов в сыворотке крови (снижения уровня ЛПВП и повышения уровня ЛПНП).
• Ингибиторы ароматазы (ИИ) — это класс препаратов, которые очень специфичны и действуют, ингибируя фермент ароматазы P450, конечный фермент в пути биосинтеза эстрогена, что снижает локальный синтез эстрогена при эндометриозе. Использование этих препаратов значительно уменьшает размер поражений, а также боль в тазу. Однако у женщин в пременопаузе ИИ необходимо сочетать с другими классами лекарств, такими как прогестин, комбинированные оральные контрацептивы или агонист GnRH. Наилучшее сочетание с минимальными побочными эффектами было отмечено с оральными контрацептивами или прогестинами. Побочными симптомами являются увеличенный риск развития остеопороза, сухость слизистой влагалища, бессонница, вазомоторные симптомы, тошнота и головная боль.
• Нестероидные противовоспалительные препараты используются в сочетании со всеми другими классами, упомянутыми выше. Они широко используются для лечения хронических воспалительных заболеваний и эффективны в облегчении первичной дисменореи. Однако они способствуют только минимизации симптомов. Пациенты, использующие эти препараты, должны учитывать побочные эффекты, такие как обострение язвы желудка, сердечно-сосудистых событий и острой почечной недостаточности.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано, когда симптомы сохраняются или побочные эффекты медикаментозной терапии перевешивают ее терапевтический эффект. Пациентам с анатомическим изменением структур таза, образованием спаек, обструкцией кишечника или мочевыводящих путей, также показано оперативное лечение.

Консервативная хирургия

Консервативная хирургия состоит из коагуляции эндометриоидных очагов и восстановления нормальной анатомии таза. При иссечении эктопических очагов наблюдается значительное снижение тазовой боли и улучшение фертильности.

Несмотря на это, риск рецидива симптомов после операции остается высоким.

Абляция очагов эндометриоза применима у женщин с поверхностным эндометриозом. Доказательства в пользу абляции по сравнению с иссечением основаны на исследованиях, в которых участвовали женщины с гетерогенными формами эндометриоза.

Некоторые из этих исследований исключали женщин с глубоким эндометриозом, у которых абляция обычно не применяется. Эксцизионный подход, вероятно, будет более подходящим для глубоких очагов, так как невозможно узнать, был ли уничтожен весь очаг абляционным методом.

Хирургия при эндометриомах яичников

При проведении вмешательства у женщин с эндометриомой яичников предпочтительно выполнять цистэктомию вместо дренирования и коагуляции, так как это уменьшает риск рецидива и болевого синдрома.

В качестве альтернативы может быть проведена вапоризация CO2-лазером. Оба метода имеют схожие показатели по частоте рецидивов в течение первого года после операции, однако частота ранних послеоперационных рецидивов может быть ниже после цистэктомии.

При проведении операции по поводу эндометриомы яичника следует соблюдать особую осторожность, чтобы минимизировать повреждение здоровой ткани яичников.

Радикальное хирургическое лечение

Окончательное хирургическое лечение включает гистерэктомию с удалением яичников или без их удаления, что зависит от возраста пациентки.

Гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоэктомией и иссечением всех очагов эндометриоза показала эффективность излечения в 90% случаев.