Endometriose: Klassifizierung, Symptome, Diagnose, Behandlung

Als Endometriose wird eine chronisch entzündliche gynäkologische Erkrankung bezeichnet, bei der die Endometriumdrüsen und Stroma außerhalb der Gebärmutterhöhle und des Myometriums vorkommen. Die genaue Prävalenz der Endometriose ist unbekannt. Schätzungen zufolge sind etwa 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter und bis zu 50 % der Frauen mit Unfruchtbarkeit von dieser Erkrankung betroffen.

Pathogenese der Endometriose

Die Pathogenese der Endometriose ist komplex und umfasst viele gleichzeitig wirkende Faktoren und Prozesse. Die Entstehung der Krankheit und ihr weiteres Fortschreiten wird durch zahlreiche Wechselwirkungen zwischen dem Immunsystem, Hormonen, genetischen Faktoren, lokalen Zellen und Stammzellen begünstigt.

In den letzten Jahren wurden viele Theorien erforscht, doch keine davon kann alle Aspekte der Endometriose erklären. Hier sind einige der Hypothesen:

• Die Transplantationstheorie (Sampson-Hypothese) besagt, dass während der Menstruation ein Teil der Endometriumzellen zurück in die Eileiter und Eierstöcke gelangt und sich dort in andere Gewebe festsetzt.
• Vaskuläre und lymphatische Streuung: Kleine Endometriumteile wandern auf dem Blut- bzw. Lymphweg in andere Körperteile, z. B. in die Beckenorgane, wo sie sich absiedeln können.
• Theorie der Immun-Dysregulation: Eine gestörte Immunreaktion kann die normale Entfernung von Endometriumzellen aus extrauterinen Stellen behindern, was deren Wachstum und Vermehrung begünstigt.
• Die Coelom-Metaplasie-Theorie besagt, dass Zellen, die normalerweise nichts mit dem Endometrium zu tun haben, sich unter bestimmten Einflüssen in Endometriumzellen verwandeln können.
• Hormonelle Ungleichgewichte: Veränderungen des Hormonspiegels, beispielsweise von Östrogen, können das Entstehen und Fortschreiten von Endometriose begünstigen.
• Theorie der Stammzellbeteiligung und Veränderungen in der epigenetischen Regulation: Stammzellen können eine Rolle bei der Entstehung von Endometriose spielen, da sie sich in Endometriumzellen verwandeln können, was die Ausbreitung der Krankheit begünstigt.

Klassifikation der Endometriose

Oberflächliche Endometriose

Bei der oberflächlichen Endometriose handelt es sich um oberflächliche Herde von Endometriumzellen mit einer Invasionstiefe von weniger als 5 mm. Dies ist die häufigste Form der Erkrankung.

Nach den ENZIAN-Kriterien werden drei Stadien der oberflächlichen Endometriose unterschieden:

• Stadium 1: Gesamtgröße der Läsionen max. 3 cm
• Stadium 2: Läsion 3–7 cm
• Stadium 3: eine fokale Läsion bzw. Gesamtgröße der Läsionen über 7 cm

Endometriome

Endometriome sind dickwandige kavitäre Läsionen der Eierstöcke, die zähflüssige Protein- und Blutprodukte enthalten. Häufig kommen sie beidseitig vor (in 50 % der Fälle). Nach der Adamyan-Klassifikation werden folgende Stadien unterschieden:

• Stadium 1: kleine punktförmige endometrioide Zellansammlungen auf der Eierstockoberfläche und im Douglas-Raum ohne zystische Kavitäten
• Stadium 2: endometrioide Zyste eines Ovars max. 5–6 cm mit kleinen endometrioiden Einschlüssen auf dem Peritoneum urogenitale Geringfügige Adhäsionen im Bereich der Adnexe ohne Darmbeteiligung
• Stadium 3: endometrioide Zysten beider Adnexe (Zystendurchmesser einerseits 5–6 cm und ein kleineres Endometriom andererseits) Kleine endometrioide Heterotopien auf dem Peritoneum urogenitale Ausgeprägte Adhäsionen im Bereich der Adnexe mit teilweiser Darmbeteiligung
• Stadium 4: große (über 6 cm) bilaterale endometrioide Zysten der Ovare mit Einbeziehung der benachbarten Organe (Harnblase, Rektum, Colon sigmoideum). Disseminierte Adhäsionen

3D-Modelle, Stadien der Ovarialendometriose:

Ovarialendometriose Stadium 1

Ovarialendometriose Stadium 2

Ovarialendometriose Stadium 3

Ovarialendometriose Stadium 4

Nach den ENZIAN-Kriterien werden drei Stadien der oberflächlichen Endometriose unterschieden:

• Stadium 1: Endometriom bis 3 cm
• Stadium 2: Endometriom 3–7 cm (oder mehrere Endometriome mit einem Gesamtdurchmesser von weniger als 7 cm)
• Stadium 3: Endometriom größer als 7 cm

Tief infiltrierende Endometriose

Tief infiltrierende Endometriose imponiert als Herde fibromuskulärer Hyperplasie, die die Drüsen umgibt, auf dem Peritoneum. Diese Läsionen dringen mehr als 5 mm subperitoneal ein. Nach den ENZIAN-Kriterien wird die genaue Lokalisation der Endometrioseläsionen erfasst. Grundlage dieser Klassifizierung sind die Lage des Infiltrats, die Eindringtiefe in der Kleinbeckenhöhle sowie Infiltration in die benachbarten Organe und ihre Funktionsstörungen. Die Kennzeichnung erfolgt mit Buchstaben des lateinischen Alphabets und arabischen Zahlen wie folgt:

• Е: Endometrioseherd
• Е 1а: einzelner Herd im Douglas-Raum
• Е 1b: Knoten im Ligamentum sacrouterinum unilateral, bis zu 1 cm im Durchmesser
• Е 1bb: Herde im Ligamentum sacrouterinum bilateral Heterotopie bis zu 1 cm im Durchmesser
• Е 1с: einzelner Herd im Bereich des Septum rectovaginale
• Е 2а: Läsionen im oberen Drittel der Vagina
• Е 2b: Knoten im Ligamentum sacrouterinum unilateral, mehr als 1 cm im Durchmesser
• Е 2bb: Herde im Ligamentum sacrouterinum bilateral Heterotopie mehr als 1 cm im Durchmesser
• Е 2с: Läsion am Rektum, bis zu 1 cm im Durchmesser
• Е 3а: Infiltrat im mittleren Drittel der Vagina
• Е 3b: Infiltration des Ligamentum cardinale unilateral, ohne Hydronephrose
• Е 3bb: Infiltration beider Ligamenta cardinalia, ohne Hydronephrose
• Е 3с: Infiltration des Rektums 1–3 cm, ohne Stenose
• Е 4а: Infiltration der hinteren Uterusfläche bzw. des unteren Drittels der Vagina
• Е 4b: Infiltration des Ligamentum cardinale unilateral, mit Hydronephrose
• Е 4bb: bilaterale Läsionen an den Ligamenta cardinalia, mit Hydronephrose
• Е 4с: Infiltrat am Rektum größer als 3 cm und/oder mit Stenose
• F: Läsionen an sonstigen Nachbarorganen
• FA: Adenomyose
• FB: tiefe Läsionen an der Harnblase
• FU: in den Ureter einwachsend
• FI : Herde am Dickdarm (Ampulla recti und Läsionen am Grimmdarm)
• FO: andere Lokalisationen

Die amerikanische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (American Society for Reproductive Medicine) hat ihre eigene Klassifikation (rASRM score) entwickelt. Dieses System bewertet die Stadien der Endometriose anhand einer Punkteskala, die sich nach der operativen Beurteilung der Größe, Lage, Schweregrad der Läsionen und der vorhandenen Adhäsionen richtet. Somit wird Endometriose in vier Stadien unterteilt: I (1–5 Punkte), II (6–15 Punkte), III (16–40 Punkte) und IV (> 40 Punkte).

Endometriose-Fertilitäts-Index

Der Endometriose-Fertilitäts-Index (EFI) ist ein klinisches Instrument zur prognostischen Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer spontanen Schwangerschaft bei Frauen nach einem operativen Eingriff zur Entfernung von Endometrioseherden. Der im Jahr 2010 von G.D. Adamson und D.J. Pasta entwickelte EFI integriert klinische und chirurgische Parameter und dient der quntitativen Beurteilung der Fertilitätschancen.

Zu bewertende Faktoren

Der EFI wird auf der Grundlage von drei Faktorengruppen berechnet:

1. Клинические параметры: 
   • Alter der Patientin: Je höher das Alter, desto geringer die Wahrscheinlichkeit einer natürlichen Empfängnis.
   • Sterilitätsdauer: Eine Unfruchtbarkeit von mehr als 5 Jahren ist mit einer schlechteren Prognose verbunden.
   • Reproduktionsanamnese : Vorangegangene Schwangerschaften wirken sich positiv auf den EFI aus.
2. Chirurgische Faktoren (Operationsbefunde):

• rASRM-Score: Stadium der Endometriose und Ausbreitung der pathologischen Herde, einschließlich endometrioider Zysten der Ovare, tief infiltrierender Läsionen und Adhäsionen.
• Funktionalität des Fortpflanzungssystems: wird bei der Laparoskopie festgestellt, einschl. Durchgängigkeit der Eileiter, Zustand der Eierstöcke und der Fimbrien. Jedes Organ erhält eine Punktzahl zwischen 0 und 4; die erzielten Punkte werden zur Berechnung des EFI-Scorewerts addiert.

Berechnungsmethodik und Interpretation

Der EFI-Gesamtwert variiert von 0 bis 10. Je höher der Wert, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft nach einem operativen Eingriff. In der Fachliteratur wird folgende Interpretation vorgeschlagen:

• 9 bis 10 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit einer natürlichen Schwangerschaft (> 75 % innerhalb von 3 Jahren)
• 7 bis 8 Punkte: mäßige Wahrscheinlichkeit (50–75 %)
• 4 bis 6 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit (25–50 %)
• 0 bis 3 Punkte: geringe Wahrscheinlichkeit (< 25 %), was den frühzeitigen Einsatz von assistierten Reproduktionstechnologien (ART) rechtfertigen kann

Anwendung und klinische Relevanz

Der EFI ist ein wertvolles Instrument für:

• Prognose einer natürlichen Empfängnis nach einem chirurgischen Eingriff zur Entfernung von Endometrioseherden
• Planung der weiteren Reproduktionsstrategie (natürliche Empfängnis oder IVF)
• Aufklärung der Patientinnen über ihre realistischen Aussichten auf eine Schwangerschaft

Der Vorteil von EFI besteht darin, dass klinische und chirurgische Parameter in einer quantitativen Bewertung zusammengefasst werden, was die Prognosegenauigkeit im Vergleich zum alleinigen rASRM-Score erhöht. Die wesentlichen Einschränkungen der Methode sind, dass sie erst nach einem chirurgischen Eingriff angewendet werden kann und dass männliche Fruchtbarkeitsfaktoren nicht berücksichtigt werden.

Klinisches Erscheinungsbild

Die Endometriose kann mit sehr variabler Symptomatik einhergehen.

Gynäkologische Symptome:

• Chronische Beckenschmerzen
• Dysmenorrhoe
• Dyspareunie
• Metrorrhagie
• Menorrhagie
• Sterilität
• Postkoitale Blutungen

Nicht-gynäkologische Beschwerden:

• Dyschezie
• Dysurie
• Hämaturie
• Flankenschmerzen
• Müdigkeit

Schmerzen sind das Leitsymptom für viele Frauen, die an Endometriose leiden. Die Wahrnehmung von Schmerzen kann hinsichtlich Intensität, Ort, Zeitpunkt des Auftretens und Dauer unterschiedlich sein. Darüber hinaus können die Art der Schmerzen und die assoziierten sympathischen und parasympathischen Reaktionen variieren.

Je mehr Symptome vorhanden sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit der Diagnose. In einer prospektiven Studie von Forman und Kollegen wurde festgestellt, dass nur schwere Dysmenorrhö ein Prädiktor für Endometriose bei Frauen ist, die wegen Unfruchtbarkeit eine Laparoskopie hatten. Dies wird auch durch andere Studien belegt, die zeigen, dass zunehmende Dysmenorrhö auf eine Endometriose hindeuten kann.

Es gibt jedoch keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen dem Stadium der Erkrankung und der Schwere der Symptome, was die Prognose für jeden einzelnen Patienten erheblich erschwert. Die Entstehung, Häufigkeit und das Fortschreiten von endometrioiden Läsionen, Zysten und Knoten bleiben unverändert. Dies ist auf mangelndes Verständnis der Pathophysiologie und fehlende klinische Standardindikatoren zurückzuführen.

Studien zeigen, dass sich die Endometriose bei etwa einem Drittel der Frauen innerhalb von 6 bis 12 Monaten verschlimmern kann, während die Erkrankung bei anderen Patientinnen stabil bleibt oder sich sogar zurückbildet. Diese Berichte sind jedoch mit Bedacht zu betrachten, da ihre Anzahl gering ist und die biologische Aktivität einzelner Läsionen nicht berücksichtigt wird.

Diagnostik der Endometriose

Häufig wird Endometriose verspätet diagnostiziert. Zahlreiche Studien belegen, dass zwischen der ersten Symptomatik und der endgültigen Diagnose ein beträchtlicher Zeitraum liegt. Diese Untersuchungen basieren auf Daten, die chirurgischen Nachweis als Goldstandard heranziehen.

Derzeit werden bei der Diagnose vorzugsweise bildgebende Verfahren eingesetzt:

• Transvaginaler Ultraschall (TVUS)
• Kontrastmittelverstärkter transvaginaler Ultraschall (CEUS)
• Transrektaler Ultraschall (TRUS)
• Magnetresonanztomographie (MRT).

Der transvaginale Ultraschall gilt als Goldstandard in der Primärdiagnostik. Die Methode ist nicht nur kostengünstig und nicht-invasiv, sondern ermöglicht auch eine unmittelbare Echtzeit-Auswertung und weist gute Reproduzierbarkeit auf.

Im Rahmen der IDEA (International Deep Endometriosis Analysis group) wurde ein systematischer sonographischer Ansatz zur Erkennung von Endometriose bei der Ultraschalluntersuchung entwickelt. Die Beurteilung umfasst vier Komponenten: Zustand der Gebärmutter und Adnexe, tief infiltrierende Endometriose, das sogenannte Gleitzeichen des Uterus („sliding sign“) und weiche Marker. Somit ist diese spezielle Ultraschalluntersuchung umfangreicher als ein „Standard“-Ultraschall.

Diagnostik der oberflächlichen peritonealen Endometriose (Superficial Peritoneal Endometriosis, SPE)

Die oberflächliche peritoneale Endometriose (SPE) wurde traditionell als ein Befund beschrieben, der mittels bildgebender Verfahren nicht nachweisbar ist, da die Herde im Bauchfell meist kleiner als 5 mm sind. Dank moderner Technologien und hochqualifizierter Fachkräfte ist es nun möglich, SPE-Läsionen am Ligamentum uterosacrale (USL), im Parametrium und im Douglas-Raum sichtbar zu machen. Die Herde erscheinen als avaskuläre, echoarme Bereiche mit unregelmäßigen Grenzen und einer Tiefe von weniger als 5 mm. Darüber hinaus sind die Beweglichkeit der Eierstöcke und lokale Schmerzen zwei häufig bewertete weiche Marker, die mit dem Vorliegen einer SPE in Verbindung stehen.

Diagnostik der Endometriome

Die Sensitivität und Spezifität von TVUS für den Nachweis von Endometriomen liegt bei fast 90 %. Endometriome zeigen je nach der Viskosität des Proteininhalts, der Blutprodukte und deren Abbau unterschiedliche Erscheinungsbilder. Während freie Flüssigkeit in der Zyste immer mehr resorbiert wird, steigt die Konzentration von Proteinen und Eisen. Zyklische Blutungen führen zu einer unterschiedlichen Echogenität. Bei Endometriomen sammeln sich jedoch mit der Zeit immer mehr alte Blutreste an, wodurch sie typischerweise ein mattglasartiges Aussehen entwickeln.

In der Anfangsphase können Endometriome auf Ultraschall nicht von hämorrhagischen Ovarialzysten unterschieden werden. Sie können eine oder mehrere Kammern aufweisen (in der Regel weniger als 5) und sind in 50 % der Fälle bilateral. Ein Endometriom ist normalerweise eine gleichmäßige Zyste mit innerer Blutversorgung, die auf Ultraschall ein geringes inneres Echo zeigt. Die Wände weisen keine harten Bereiche auf.

Atypische Endometriome können bei 50 % der Patientinnen vorkommen, häufiger in der Postmenopause. Ihre wesentlichen Zeichen sind:

• Vorhandensein eines Flüssigkeitsspiegels
• Avaskulärer Knoten
• Papilläre Wucherungen im Endometriom

Während der Schwangerschaft können Endometriome eine Dezidualisierung aufweisen und aufgrund der vaskularisierten festen Bereiche bösartige Neoplasien imitieren.

Diagnostik der tief infiltrierenden Endometriose (TIE)

Die Läsionen erscheinen als echoarme Wandverdickungen oder als hypo- oder isoechogene feste Knoten, die unterschiedlich groß sein können und glatte oder unregelmäßige Konturen aufweisen. Intestinale TIE kommt bei etwa 8–12 % der Patientinnen mit Endometriose vor. Rektale und rektosigmoidale Endometriose gilt als schwere Form der DIE, die 70 bis 93 % aller Fälle von intestinaler Endometriose ausmachen.

Es wird empfohlen, stets eine Ultraschalluntersuchung der Nieren durchzuführen, um Hydronephrose zu beurteilen und eventuelle Läsionen an den Harnwegen festzustellen. Eine Erweiterung des Ureters von über 6 mm und Knoten über 17 mm bei Patientinnen vor einer elektiven Operation wegen TIE war in 100 % der Fälle mit einer Endometriose des Ureters assoziiert.

Wichtig ist, dass die Sensitivität der Ultraschalluntersuchung je nach der Lokalisation der Läsionen erheblich variiert.

Gleitzeichen (sliding sign) des Uterus

Das Gleitzeichen der Gebärmutter ist ein dynamisches Zeichen während der TVUS-Beobachtung in Echtzeit. Es werden zwei Schritte durchgeführt:

1. Im ersten Schritt wird der transvaginale Sensor in das hintere Scheidengewölbe eingeführt, wo sanfter Druck ausgeübt wird, um die Gebärmutter zu mobilisieren und festzustellen, ob die vordere Wand des Rektums frei über die hintere Scheidenwand und den Gebärmutterhals gleitet.
2. In der zweiten Phase wird die freie Hand auf die untere vordere Bauchwand gelegt und die Gebärmutter bewegt, sodass die vordere Rektosigmoid-Wand frei über die hintere uterine Wand gleitet.

Das Gleitzeichen gilt als positiv, wenn ein reibungsloses Gleiten zwischen der hinteren Wand der Gebärmutter/Zervix und der vorderen Wand des Grimmdarms/Rektums stattfindet.

Wenn kein Gleitzeichen beobachtet wird, weist dies in der Regel auf Verwachsungen oder Knoten hin, die eine Fibrose zwischen zwei Strukturen verursachen.

Wichtig ist, vor einem Eingriff die Obliteration des Douglas-Raums festzustellen, da es eine angemessene Operationsplanung und Beratung der Patienten unter Einbeziehung von Kolorektalchirurgen ermöglicht.

Mit MRT kann auch die Beweglichkeit der Beckenorgane sowohl direkt (im Cine-Mode) als auch indirekt (Identifizierung einer Darmverformung) nachgewiesen werden. Es wurde über die Beurteilung der direkten Beweglichkeit im MRT berichtet, wobei das fehlende MRT-Gleitzeichen gut mit dem fehlenden TVUS-Gleitzeichen und der bei der Laparoskopie festgestellten Immobilität korreliert.

Weiche Marker (soft markers)

Obwohl oberflächliche Peritonealläsionen mit TVUS schwer darstellbar sind, gibt es einige weiche Marker, die helfen, oberflächliche Endometriose festzustellen.

Die Mobilität der Eierstöcke und lokale Schmerzen sind zwei häufig bewertete weiche Marker, die mit dem Vorliegen einer SPE in Verbindung stehen. Außerdem zeigen Studien, dass lokale Schmerzhaftigkeit ein Marker für Endometriose der seitlichen Beckenwand sein kann.

In Ermangelung eindeutiger („harter“) TVUS-Marker wie Endometriome/tiefe Endometriose/Obliteration des Douglas-Raums können weiche Marker einen Hinweis auf begleitende oberflächliche Läsionen geben und somit bei der Behandlung chronischer Unterbauchschmerzen helfen.

Die Immobilität der Eierstöcke im präoperativen TVUS ist auch in hohem Maße mit der Notwendigkeit einer komplexen laparoskopischen Operation der seitlichen Beckenwand verbunden, einschließlich Ureterolyse, Salpingo- und Ovariolyse. Daher sollte die Unbeweglichkeit der Eierstöcke im TVUS nicht nur als ein Warnsignal für mögliche Endometriose/Adhäsionen der seitlichen Beckenwand angesehen werden, sondern kann auch komplexe chirurgische Eingriffe und fortgeschrittene laparoskopische Expertise erforderlich machen.

Zusätzliche Verfahren und Beurteilung

1. Erweiterte TVUS-Verfahren

Diese Methoden umfassen die Einführung eines rektalen Kontrastmittels unter TVUS-Kontrolle, Sonovaginographie und die Darmvorbereitung vor TVUS (Schonkost über 1–3 Tage, orale Laxanzien am Vortag, Einlauf). Dies sind in der Regel zusätzliche Befunde für die Operationsplanung, insbesondere zur Bestimmung der Anzahl der betroffenen Darmschichten und des Abstandes zum Anus.

2. MRT

Der MRT-Befund bei Endometriose ergänzt die Ultraschalluntersuchung. Die MRT kann bei der Diagnosestellung behilflich sein, wird jedoch meist bei der präoperativen Bestimmung des Krankheitsstadiums sowohl für die Operationsplanung als auch für Patientenberatung benötigt. Steht jedoch konservative Therapie im Plan, ist in der Regel eine dynamische Ultraschalluntersuchung über einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten die Wahl. Die MRT kann endometrioide Läsionen am Dünndarm, Sigmoid und/oder Blinddarm sowie Endometriose der Bauchwand oder des Zwerchfells nachweisen.

3. Laparoskopie

Die Bauchspiegelung (Laparoskopie) von Endometrioseherden mit histologischem Nachweis galt lange Zeit als Goldstandard zur Diagnosesicherung. Allerdings haben Fortschritte in der Qualität und Verfügbarkeit von Bildgebungsverfahren für bestimmte Formen der Endometriose, Operationsrisiken, der begrenzte Zugang zu hochqualifizierter Chirurgie und die finanziellen Aspekte diese Diagnosemethode in den Hintergrund gedrängt, obwohl der laparoskopische Nachweis nach wie vor die zuverlässigste Diagnosemethode ist.

Hinweis: die Bestimmung von CA-125 im Blutserum weist keine diagnostische Aussagekraft auf. Ein erhöhter CA-125-Spiegel (d. h. über 35 ME/ml) kann zwar bei Endometriose nachgewiesen werden, aber auch bei normalen Werten (unter 35 ME/ml) kann die Krankheit vorliegen.

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Therapie der Endometriose

Faktoren, die den Therapieansatz mitbestimmen, sind Ausprägungsgrad der Symptomatik, Ausmaß und Lokalisation der Läsionen, Kinderwunsch und Alter der Patientin. Es kommen medikamentöse und chirurgische Behandlungsmethoden sowie Kombinationen aus beiden zum Einsatz.

Medikamentöse Behandlung

Ziel der pharmakologischen Therapie ist, die Symptome zu lindern oder ein Wiederauftreten nach der operativen Behandlung zu verhindern.

• Hormone sind Mittel der ersten Wahl: sie beheben Schwankungen der Gonadotropine und Sexualhormone und hemmen somit den Eisprung, die Menstruation, wodurch die Entzündungsprozesse gelindert werden.
• Orale Kontrazeptiva, Progestine und Antigestagene sind ebenfalls Mittel der Wahl. Sie gelten als Ovulationshemmer, bewirken eine Dezidualisierung und Rückgang der Läsionen. Auch sind sie in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, beseitigen bei den meisten Patientinnen die Schmerzsymptomatik, sind gut verträglich und kostengünstig. Allerdings sprechen 25 % der Betroffenen nicht auf die Behandlung an. Hinzu kommen Nebenwirkungen wie plötzliche Blutungen, Brustschmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen und andere.
• GnRH-Agonisten: Arzneistoffe zur künstlichen Absenkung des Östrogen-Spiegels, Mittel der 2. Wahl. Es ist eine wirksame Option für Frauen, die weder auf orale Kontrazeptiva noch auf Gestagene ansprechen. GnRH-Agonisten sorgen für eine Downregulation der hypophysären GnRH-Rezeptoren, hemmen die Gonadotropinsekretion und senken dadurch die Produktion von Steroidhormonen in den Eierstöcken. Der große Nachteil ist, dass eine orale Einnahme ausgeschlossen ist, da sie beim Verdauen abgebaut werden. Die Anwendung erfolgt daher parenteral, subkutan, intramuskulär, als Nasenspray oder intravaginal. Diese Mittel sind mit schwer verträglichen Nebenwirkungen wie vasomotorische Symptome, Hypotrophie der Geschlechtsorgane und Stimmungsschwankungen assoziiert. Darüber hinaus verursachen GnRH-Analoga einen negativen Kalziumhaushalt mit erhöhtem Osteopenie-Risiko. Allerdings ist der Knochenverlust bei kurzfristiger Behandlung oder bei einer Add-back-Therapie reversibel.
• GnRH-Antagonisten können als Therapie der 2. Wahl zur Reduzierung der Endometrioseherde und der Schmerzsymptomatik in Betracht gezogen werden. Jedoch sind die verfügbaren Daten zur Dosierung und Behandlungsdauer begrenzt.
• Androgen-Derivate lösen eine Pseudomenopause aus, indem sie die GnRH-Freisetzung hemmen. Der Spitzenwert des luteinisierenden Hormons (LH) erhöht den Androgenspiegel (freies Testosteron) und senkt den Östrogenspiegel, was zu einer Atrophie der endometrioiden Herde führt. Allerdings sind diese Arzneistoffe keine Option für eine Langzeitbehandlung, hauptsächlich wegen der androgenen Wirkungen wie Seborrhoe, Hypertrichose, Gewichtszunahme, beeinträchtigte Verteilung von Cholesterin und Lipoproteinen im Blutserum (HDL-Rückgang und LDL-Anstieg).
• Aromatasehemmer (Aromatase-Inhibitoren, AI) wirken sehr spezifisch und hemmen das Enzym Aromatase P450 – das letzte Enzym im Biosyntheseweg von Östrogen – wodurch die lokale Östrogensynthese bei Endometriose reduziert wird. AI reduzieren wesentlich das Ausmaß an Läsionen und lindern die Unterbauchschmerzen. Bei Frauen in der Prämenopause müssen sie jedoch mit Progestin, oralen Kontrazeptiva oder GnRH-Agonisten kombiniert werden. Die beste Kombination mit minimalen Nebenwirkungen ergab sich bei oralen Kontrazeptiva oder Gestagenen. Mögliche Begleiterscheinungen sind ein erhöhtes Osteoporoserisiko, vaginale Trockenheit, Schlaflosigkeit, vasomotorische Symptome, Übelkeit und Kopfschmerzen.
• NSAR werden in Kombination mit allen genannten Optionen verabreicht. Sie kommen oft bei chronischen Entzündungen zum Einsatz und helfen bei primärer Dysmenorrhoe. Allerdings behandeln sie das Problem nicht ursächlich. Patientinnen sollten Nebenwirkungen wie Beeinträchtigung von Magengeschwüren, Herz-Kreislauf- und akute Nierenprobleme im Auge behalten.

Chirurgische Therapie

Chirurgische Maßnahmen sind angezeigt, wenn die Symptome bestehen bleiben oder die Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie deren therapeutische Wirkung überwiegen. Bei Patientinnen mit veränderter Beckenanatomie, Verwachsungen, Darm- oder Harnwegsobstruktionen ist ebenfalls eine operative Behandlung angezeigt.

Konservative Chirurgie

Bei konservativen Eingriffen erfolgt eine Koagulation der Endometrioseherde und die Wiederherstellung der normalen Beckenanatomie. Nach der Entfernung der ektopischen Herde kommt es zu einem deutlichen Rückgang der Unterbauchschmerzen und anschließender Steigerung der Fertilität.

Trotzdem bleibt das Rückfallrisiko nach der Operation hoch.

Die Ablation von Endometrioseherden ist bei Frauen mit oberflächlicher Endometriose sinnvoll. Für die Ablation gegenüber Exzision sprechen Studien, an denen Frauen mit unterschiedlichen Formen von Endometriose teilgenommen haben.

In einigen dieser Studien wurden Frauen mit tiefer Endometriose ausgeschlossen, bei denen die Ablation normalerweise nicht angewendet wird. Eine Exzision ist wahrscheinlich für tiefe Läsionen besser geeignet, da nicht festgestellt werden kann, ob die gesamte Läsion durch die Ablation entfernt wurde.

Operative Maßnahmen bei ovariellen Endometriomen

Bei Frauen mit ovariellen Endometriomen ist eine Zystektomie gegenüber einer Drainage und Koagulation vorzuziehen, da dadurch das Risiko von Rückfällen und Schmerzen verringert wird.

Eine Behandlungsoption ist die CO2-Lasertherapie. Beide Methoden weisen ähnliche Rezidivraten im ersten postoperativen Jahr auf, jedoch kann die Häufigkeit früher Rezidive nach einer Zystektomie geringer sein.

Bei der chirurgischen Entfernung von Endometriomen an den Eierstöcken ist besondere Vorsicht geboten, damit gesundes Gewebe möglichst erhalten bleibt.

Radikale chirurgische Therapie

Diese umfasst eine Hysterektomie mit oder ohne Entfernung der Eierstöcke, je nach Alter der Patientin.

Eine Hysterektomie mit beidseitiger Salpingoovarektomie und Entfernung aller Endometrioseherde hat sich in 90 % der Fälle als eine wirksame Heilungsmethode erwiesen.