Uterusmyom (Leiomyom der Gebärmutter): Ätiologie, Klassifikation, Diagnostik und Therapie

Uterusmyom, auch Leiomyom der Gebärmutter, ist eine gutartige hyperplastische Läsion der glatten Muskelzellen der Gebärmutter oder des Gebärmutterhalses.

Ätiologie des Uterusmyoms

Der genaue pathophysiologische Mechanismus von Uterusmyomen ist bisher unklar. Laut Studien entwickelt sich die erste Myomzelle aus einer einzigen glatten Muskelzelle des Uterus (Myometrium), die abweichende Signalwege für eine Zellteilung aufweist.

Uterusmyome sind östrogen-abhängige Tumoren, die das Potenzial haben, die Östrogen- und Progesteronrezeptoren im Vergleich zum umgebenden normalen Myometrium zu verändern.

Außerdem wurde eine genetische Anomalie festgestellt. Sie hängt mit einer Mutation in den Genen zusammen, die das Wachstum der glatten Muskelzellen regulieren (MED12, HMGA2).

Während des Wachstums komprimiert das Myom die umgebenden Strukturen (Myometrium und Bindegewebe) mit fortschreitender Herausbildung einer Pseudokapsel, die reich an Kollagenfasern, Nervenfasern und Blutgefäßen ist.

Epidemiologie

Bei präpubertären Mädchen sind keine Fälle von Uterusmyomen beschrieben worden. Ihre Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu und kann in den reproduktiven Jahren bis zu 80 % betragen. Bei Frauen in Wechseljahren kommt sie seltener vor.

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von Myomen gehören:

• Frühe Menarche
• Übergewicht
• Späte Menopause
• Uterusmyome in der Familiengeschichte
• Alkoholabusus

Geringer ist das Risiko eines Uterusmyoms bei:

• Später Menarche
• Regelmäßiger körperlicher Aktivität
• Frauen, die mehr als zweimal entbunden haben

Wie sich das Rauchen auf die Myombildung auswirkt ist nicht ganz klar und bedarf weiterer Forschung.

Klassifikation der Uterusmyome

Typen der uterinen Myome nach dem FIGO-Klassifikationssystem (International Federation of Gynecology and Obstetrics):

• Typ 0: Ein gestieltes Fybroid liegt in der Gebärmutterhöhle (intrakavitär).
• Typ 1: Weniger als 50 % des Fybroids ist intramural lokalisiert.
• Typ 2: Über 50 % des Fybroids ist in der Muskelschicht lokalisiert.
• Typ 3: Ein Fybroid liegt im Myometrium, der Rand liegt am Endometrium an, ohne Vorwölbung in die Gebärmutterhöhle.
• Typ 4: Ein Myom ist als Ganzes tiefliegend im Myometrium lokalisiert.
• Typ 5: Weniger als 50 % des Fybroids wölbt sich in die Kleinbeckenhöhle vor.
• Typ 6: Über 50 % des Fybroids liegt über der serösen Uterusschicht.
• Typ 7: Ein gestieltes subseröses Fybroid liegt als Ganzes in der Kleinbeckenhöhle.
• Typ 8: sonstige Myomtypen (Cervixmyom, Myom des Ligamentum latum uteri und parasitäres Myom).
• Typ 2-5: Eine Hybridklassifikation, wenn das Myom sich von der Endometriumhöhle auf die seröse Schicht ausbreitet. Zwei durch Strich getrennte Zahlen, wobei die erste die Konstellation Myom-Endometrium und die zweite die Konstellation Myom-seröse Schicht beschreibt.

3D-Modelle von Uterusmyomen nach der FIGO-Klassifikation:

Typ 0: Ein gestieltes Fybroid liegt in der Gebärmutterhöhle (intrakavitär).

Typ 1: Weniger als 50 % des Fybroids ist intramural lokalisiert.

Typ 2: Über 50 % des Fybroids ist in der Muskelschicht lokalisiert.

Typ3: Ein Fybroid liegt im Myometrium, der Rand liegt am Endometrium an, ohne Vorwölbung in die Gebärmutterhöhle.

Typ 4: Ein Myom ist als Ganzes tiefliegend im Myometrium lokalisiert.

Typ 5: Weniger als 50 % des Fybroids wölbt sich in die Kleinbeckenhöhle vor.

Typ 6: Über 50 % des Fybroids liegt über der serösen Uterusschicht.

Typ 7: Ein gestieltes subseröses Fybroid liegt als Ganzes in der Kleinbeckenhöhle.

Anatomie der Uterusmyome

Die Lage des Myoms beeinflusst nicht nur die Symptomatik, sondern auch die Behandlungstaktik. Einteilung der Myome nach ihrer Lokalisation:

• Submukös (unter der Schleimhaut): FIGO 0-2
• Intramural (interstitiell): FIGO 3-4
• Subserös : FIGO 5-7
• Intraligamentär (zwischen den Bändern)
• Myome des Gebärmutterhalses: FIGO 8.

Klinisches Erscheinungsbild

Uterusmyome können völlig asymptomatisch sein und mit jedem der bildgebenden Verfahren als Zufallsbefund diagnostiziert werden.

Allgemeinerscheinungen der Uterusmyome sind:

• Metrorrhagie
• Menorrhagie (bzw. Metrorrhagie + Menorrhagie)
• Abnorme uterine Blutungen (AUB)

Die genannten Symptome sind typisch für Myome mit submuköser Komponente.

Weitere weniger verbreitete Symptome:

• Dysmenorrhoe
• Dyspareunie
• Becken- und Kreuzbeinschmerzen
• Darmprobleme
• Miktionsstörungen
• Anämiekonsequenzen

Fybroide können eine Ursache für Unfruchtbarkeit sein. In der Regel sind es solche, die die Gebärmutterhöhle verformen oder eine Stielbildung zeigen. Diese Myome sollten unabhängig von ihrer Größe oder anderen Symptomen chirurgisch behandelt werden.

Komplikationen bei Uterusmyomen

Neben Anämie und Unfruchtbarkeit können Myome durch degenerative Prozesse und Torsion des Stiels eines subserösen Myoms mit dem klinischen Bild eines akuten Abdomens erschwert werden.

Diagnostik der Uterusmyome

1. Bei der gynäkologischen Anamneseerhebung werden ggf. Veränderungen im Menstruationszyklus festgestellt und die Kinderwunschvorgeschichte und/oder Reproduktionsverluste abgeklärt.
2. Die Spekulumuntersuchung mit anschließender bimanueller Palpation gibt Auskunft über mögliche vaginale oder zervikale Störungen sowie Lage, Größe, Form, Beweglichkeit, Konsistenz und Druckschmerzhaftigkeit der weiblichen Geschlechtsorgane. Während der Spekulumuntersuchung kann ein Zervixmyom diagnostiziert werden. Bei der bimanuellen Austastung lässt ein asymmetrischer Uterus häufig auf ein Myom hindeuten und ist ein Grund für abklärende Untersuchungen. Die blasse Farbe der Haut und der Bindehaut sollte ebenfalls beurteilt werden, um mögliche sekundäre Symptome einer abnormen uterinen Blutung zu erkennen.
3. Radiologische Diagnostik
   • Transvaginaler Ultraschall (TVUS) ist der Goldstandard der Myomdiagnostik. Das Myom erscheint als eine dichte, gut abgegrenzte, hypoechogene Raumforderung. Im Ultraschall sind in der Regel unterschiedlich starke Verschattungen zu erkennen. Kalzinate oder Nekrosen können die Echogenität ebenfalls verzerren.
   • Hysteroskopie ermöglicht eine bessere Visualisierung der Myome in der Gebärmutterhöhle. Der Vorteil ist, dass intrauterine Neubildungen während des Eingriffs entfernt werden können.
   • Die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht ein genaueres Verständnis von Anzahl, Größe, Blutversorgung und Grenzen des Myoms in Bezug aufs Becken. Dennoch sollte dieses Verfahren in der Routinediagnose bei Verdacht auf ein Myom nicht bevorzugt werden. Es konnte nicht nachgewiesen werden, dass die MRT ein Leiomyosarkom von einem Leiomyom unterscheiden lässt.

Therapie des Uterusmyoms (Leiomyoms)

Bei der Auswahl von Therapieoptionen sollten das Alter der Patientin, die aktuellen Symptome und ihr Kinderwunsch berücksichtigt werden, genauso wie die Erfahrung des behandelnden Arztes. Lage und Größe des Myoms sind ebenso entscheidend für die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten.

Abwartendes Vorgehen ist bevorzugt bei Frauen mit asymptomatischen Myomen. Gemäß den aktuellen Leitlinien benötigen Patientinnen mit asymptomatischen Myomen keine regelmäßige bildgebende Verlaufskontrolle.

Medikamentöse Behandlung

Sie zielt in erster Linie darauf ab, die Schwere der Blutungen und der Schmerzsymptomatik zu verringern.

• Hormonale Kontrazeptiva. Zu dieser Behandlungsgruppe gehören Kombinationspräparate und Levonorgestrel-Intrauterinsysteme (IUS). Die IUS stellen derzeit die empfohlene Therapie für symptomatische Myome dar. Sie weisen keine systemischen Wirkungen auf und haben ein geringes Nebenwirkungsprofil. Bei der Behandlung von Myomen, die die Gebärmutterhöhle verformen, ist Vorsicht geboten, da sie die Spirale möglicherweise austreiben können.
• GnRH-Agonisten. Durch ihre Wirkung auf die Hypophyse hemmen sie die Produktion von Sexualhormonen und reduzieren so das hormongesteuerte Myomwachstum. Eine Langzeittherapie mit GnRH-Agonisten führt nachweislich zu einem statistisch signifikanten Verlust an Knochenmasse. Aus diesem Grund sollte der Einsatz von Medikamenten dieser Gruppe auf max. 6 Monate begrenzt werden. Bei einer Langzeitbehandlung ist es sinnvoll, eine Add-Back-Therapie anzuschließen (zusätzliche Gabe von Östrogen/Gestagen zyklisch oder isoliert).
• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Entzündungshemmende Mittel setzen den Prostaglandinspiegel herab, der bei Frauen mit starken Menstruationsblutungen erhöht ist und für die schmerzhaften Krämpfe während der Menstruation verantwortlich ist. Es hat sich jedoch nicht erwiesen, dass NSAR eine Rückbildung von Myomen fördern.
• Tranexamsäure (TXA). TXA ist für die Behandlung von abnormen uterinen Blutungen zugelassen, nicht aber für eine Wachstumshemmung von Uterusmyomen.
• Selektive Progesteronrezeptormodulatoren (SPRM). Ihre kurzzeitige Einnahme bewirkte eine Verbesserung der Lebensqualität, eine Verringerung der Menstruationsblutungen und der Amenorrhoe. Für Arzneistoffe dieser Gruppe wurden gutartige Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut beschrieben, die keinen Zusammenhang mit präkanzerösen Prozessen und Krebs aufweisen.
• Aromatasehemmer und selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM). Sie gehören zu den weiteren medikamentösen Behandlungsoptionen. Es gibt nur wenige Belege für den Einsatz dieser Arzneistoffe zur Behandlung symptomatischer Uterusmyome.

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Chirurgische Therapie

• Endometriumablation. Dies ist eine Alternative zur Operation bei Frauen, deren Hauptbeschwerden abnorme uterine Blutungen sind. Das Risiko eines fehlgeschlagenen Eingriffs ist größer bei einem submukösen Myom, da es die Gebärmutterhöhle verformt.
• Uterusmyom-Embolisation (auch Uterusarterienembolisation). Ein minimalinvasives Therapieverfahren für Patientinnen, die ihre Fertilität behalten möchten. Durch die reduzierte Gesamtdurchblutung der Gebärmutter kommt es zur geringeren Blutzufuhr zum Myom und zu einer Abnahme der Blutungssymptome. Das Verfahren zeigt seine Wirksamkeit bei Patientinnen mit Menorrhagie. Es gibt jedoch nur wenige Studien, die die Wirksamkeit dieser Technik bei Kinderwunschpatientinnen belegen.
• Myomenukleation. Sie stellt eine invasive chirurgische Option bei einer nicht abgeschlossenen Familienplanung dar. Dieser Eingriff kann per Bauchschnitt, mittels Bauchspiegelung oder Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) erfolgen. Das Ergebnis der Operation hängt im Wesentlichen von der Lage und Größe des Myoms ab. Dennoch kann Myomenukleation eine wirksame Behandlungsoption für diejenigen sein, die eine Hysterektomie vermeiden wollen.
• Fokussierter Ultraschall ist ein minimalinvasives Verfahren zur Zerstörung von Myomen durch gezielte Energiezufuhr wie Hitze, Laser und seit neuestem auch in Form von magnetresonanz-gesteuerter fokussierter Ultraschallchirurgie (MRgFUS). Da es sich um eine relativ neue Behandlungsmethode handelt, gibt es derzeit keine ausreichenden klinischen Beweise für ihre langfristige Wirksamkeit.
• Hysterektomie. Wenn andere Behandlungen keine Wirkung zeigen, bleibt die Hysterektomie die endgültige Behandlungsoption.