Leiomioma (mioma) del útero: Etiología, clasificación, diagnóstico y tratamiento

El mioma uterino (también conocido como leiomioma o fibroma) es una lesión hiperplásica benigna de las células musculares lisas en el útero o el cuello uterino.

Etiología del mioma uterino

La fisiopatología exacta del mioma uterino no está clara. Diversos estudios indican que la célula iniciadora del mioma se origina a partir de una de las células musculares lisas del útero (miometrio). Esta célula suele desviarse de las vías de señalización normales de la división celular.

Al ser un tumor dependiente de estrógenos, el mioma uterino también puede afectar a los receptores de estrógeno y progesterona, provocando que funcionen de forma anormal en comparación con el miometrio sano.

También se ha identificado una patología genética asociada a mutaciones en genes que regulan el crecimiento de las células musculares lisas (MED12, HMGA2).

A medida que aumenta de tamaño, el mioma comprime los tejidos circundantes (miometrio y tejido conectivo). Esto da lugar a una pseudocápsula que crece progresivamente alrededor de la masa y es rica en fibras de colágeno, fibras nerviosas y vasos sanguíneos.

Epidemiología

Hasta el momento, no se han identificado casos de miomas uterinos en niñas antes de la pubertad. La incidencia de la enfermedad aumenta con la edad y puede alcanzar el 80% durante la edad reproductiva, disminuyendo durante la menopausia.

Factores de riesgo para el desarrollo de miomas:

• Menarquia precoz;
• Obesidad;
• Menopausia tardía;
• Antecedentes familiares de miomas uterinos;
• Consumo de alcohol.

Al mismo tiempo, el riesgo de desarrollar el mioma uterino es menor en mujeres:

• Con menarquia tardía;
• Con actividad física regular;
• Con multiparidad.

Todavía no existe una relación clara entre el tabaquismo y el mioma uterino, lo que hace necesaria más investigación.

Clasificación de los miomas uterinos

Clasificación de los miomas uterinos según la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia):

• Tipo 0: pedunculado intracavitario;
• Tipo 1: menos del 50% intramural;
• Tipo 2: el 50% o más intramural;
• Tipo 3: el 100% intramural, contacta con el endometrio pero no sobresale hacia la cavidad uterina;
• Tipo 4: se encuentra ubicado completamente dentro del espesor del miometrio, sin alcanzar la cavidad endometrial ni la serosa externa;
• Tipo 5: menos del 50% sobresale hacia la cavidad de la pelvis menor;
• Tipo 6: ≥ 50% está por encima de la capa subserosa uterina;
• Tipo 7: subseroso pediculado, 100% en la cavidad de la pelvis menor;
• Tipo 8: otros (por ejemplo, cervical, del ligamento ancho, parasitario);
• Tipo 2–5: una clasificación híbrida para diagnosticar miomas que se encuentran entre el endometrio y la serosa; consta de dos dígitos separados por un guion que describen un mioma en relación con el endometrio y la serosa, respectivamente.

Modelos 3D de miomas uterinos según la clasificación FIGO:

Tipo 0: pedunculado intracavitario

Tipo 1: menos del 50% intramural

Tipo 2: 50% o más intramural

Tipo 3: totalmente intramural, contacta con el endometrio sin distorsionar la cavidad uterina

Tipo 4: se encuentra ubicado completamente dentro del espesor del miometrio, sin alcanzar la cavidad endometrial ni la serosa externa

Tipo 5: menos del 50% sobresale hacia la cavidad de la pelvis menor

Tipo 6: ≥ 50% está por encima de la capa subserosa uterina

Tipo 7: subseroso pediculado, 100% en la cavidad de la pelvis menor

Anatomía patológica de los miomas uterinos

Los síntomas y la estrategia de tratamiento suelen depender de la localización del mioma. Por eso se utiliza el sistema de clasificación FIGO para categorizar los miomas en los siguientes tipos:

• Submucosos — FIGO 0–2;
• Intramurales — FIGO 3–4;
• Subserosos — FIGO 5–7;
• Intraligamentarios;
• Localizados en las regiones cervical e ístmica — FIGO 8.

Presentación clínica

Un mioma uterino puede ser totalmente asintomático. En ese caso, puede detectarse accidentalmente durante un estudio de imagen rutinario.

Los síntomas generales de los leiomiomas uterinos incluyen:

• Metrorragia;
• Menorragia (o una combinación de metrorragia y menorragia);
• Sangrado uterino anormal.

Estos síntomas suelen ser producidos por miomas submucosos.

Los síntomas menos comunes incluyen:

• Dismenorrea;
• Dispareunia;
• Dolor en la región pélvica, incluyendo el sacro;
• Trastornos del intestino delgado y grueso;
• Síntomas urinarios;
• Cualquier signo o síntoma que indique anemia.

Los nódulos miomatosos que deforman la cavidad uterina o que crecen sobre un pedículo dentro de la cavidad pueden causar infertilidad. Generalmente se recomienda la extirpación quirúrgica de este tipo de miomas, independientemente de su tamaño o de otros síntomas.

Complicaciones de los miomas uterinos

Además de anemia e infertilidad, los nódulos miomatosos pueden sufrir cambios degenerativos y causar torsión del pedículo del nódulo subseroso, lo que provoca dolor abdominal agudo.

Diagnóstico de los miomas uterinos

1. La anamnesis obstétrica y ginecológica es necesaria para determinar los cambios en el ciclo menstrual, así como para aclarar los antecedentes de infertilidad y/o pérdidas reproductivas.
2. Un examen con espéculo junto con un examen bimanual ayuda a descartar cualquier anomalía vaginal o cervical y a evaluar el tamaño y la forma de los órganos reproductores femeninos. Además, durante un examen con espéculo se pueden identificar nódulos miomatosos cervicales e ístmicos. Durante un examen bimanual, un útero asimétrico puede ser indicativo de un mioma y requiere una investigación más exhaustiva. También debe evaluarse la palidez de la piel y la conjuntiva; si es anormal, se debe prestar atención a los posibles signos secundarios de hemorragia uterina anormal.
3. Diagnóstico por imagen:
   • La ecografía transvaginal es el método de referencia para el diagnóstico de miomas. Revela un mioma como una masa densa, bien definida e hipoecoica. Normalmente se observa una atenuación acústica variable, y las calcificaciones o la necrosis afectan a la ecogenicidad.
   • La histeroscopia es un método para obtener una mejor imagen del nódulo dentro de la cavidad uterina. A diferencia de otros métodos, este procedimiento permite identificar y extirpar los crecimientos intrauterinos (si los hubiera).
   • La resonancia magnética (RM) puede proporcionar una mejor comprensión del número, el tamaño, el suministro de sangre y la posición de un mioma en relación con la pelvis. Sin embargo, cuando se sospecha la presencia de un mioma uterino, un diagnóstico de rutina no debe basarse únicamente en este método. La resonancia magnética no puede diferenciar de forma fiable entre leiomiosarcoma y leiomioma.

Tratamiento de los miomas uterinos (leiomiomas)

Al elegir una opción de tratamiento para los miomas uterinos, se deben considerar los siguientes aspectos: la edad de la paciente, los síntomas (si los hay), su voluntad de preservar la fertilidad y la experiencia del profesional de la salud. La opción de tratamiento suele estar determinada por la ubicación y el tamaño del mioma.

En mujeres con miomas asintomáticos, se prefiere la observación atenta. Según las recomendaciones actuales, estas pacientes no requieren un seguimiento instrumental rutinario.

Terapia farmacológica

El objetivo principal del tratamiento farmacológico es reducir el sangrado y el dolor.

• Anticonceptivos hormonales. El método hormonal incluye las píldoras anticonceptivas orales combinadas (PAOC) y los dispositivos intrauterinos (DIU) de levonorgestrel. Actualmente, un DIU de levonorgestrel es una terapia recomendada para los miomas sintomáticos. No causa ningún efecto sistémico y tiene un perfil de seguridad favorable. Los miomas que distorsionan la cavidad uterina deben tratarse con precaución; en tales casos, un DIU tiene un mayor riesgo de expulsión.
• Agonistas de la GnRH. Este medicamento suprime la secreción de hormonas sexuales al afectar la hipófisis. La falta de hormonas naturales, a su vez, detiene el crecimiento de un mioma. Sin embargo, se ha demostrado que la terapia a largo plazo con agonistas de la GnRH causa una pérdida ósea estadísticamente significativa. Por este motivo, el uso de medicamentos de este grupo debe limitarse a 6 meses, y si se requiere un tratamiento más prolongado, debe introducirse una terapia de reemplazo hormonal add-back (es decir, añadir medicamentos de estrógeno/progestina en un régimen cíclico o de forma individual).
• Antiinflamatorios no esteroides (AINE). Los AINE reducen los niveles de prostaglandinas, que suelen estar elevados en mujeres con sangrado menstrual abundante. Las prostaglandinas son responsables de los dolorosos cólicos uterinos durante los períodos, lo que hace que los AINE sean eficaces para controlar el dolor menstrual. Sin embargo, no se ha demostrado que los AINE reduzcan el tamaño de los miomas.
• Ácido tranexámico. Este medicamento ha sido aprobado para el sangrado uterino anormal, pero no se usa para contener el crecimiento de miomas uterinos.
• Moduladores selectivos de los receptores de progesterona. Se ha demostrado que el uso de estos fármacos a corto plazo mejora la calidad de vida de las pacientes al reducir el sangrado menstrual e inducir amenorrea temporal. Estos medicamentos pueden provocar alteraciones endometriales benignas que no son indicativas de lesiones premalignas o cáncer.
• Inhibidores de la aromatasa y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Estos medicamentos también se pueden considerar para tratar los miomas. Hasta el día de hoy, la evidencia de su uso efectivo para tratar los miomas uterinos sintomáticos es escasa.

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Tratamiento quirúrgico

• Ablación endometrial. Este método se utiliza como alternativa a la cirugía en mujeres que se quejan principalmente de sangrado uterino anormal. El procedimiento puede no tener éxito en casos de mioma submucoso, ya que distorsiona la cavidad uterina.
• Embolización de las arterias uterinas. Aunque el número de estudios relevantes es limitado, se considera que este procedimiento mínimamente invasivo preserva la fertilidad. A medida que disminuye el suministro de sangre general al útero, también disminuye el suministro de sangre local a un mioma. Esta técnica alivia los síntomas del sangrado y ha demostrado ser más eficaz en pacientes con menorragia. Sin embargo, existe un número limitado de estudios que demuestran la eficacia de esta técnica para preservar la fertilidad.
• Miomectomía. Este tipo de cirugía también puede ser una opción para evitar la histerectomía y preservar la fertilidad. El procedimiento se puede realizar mediante laparotomía, laparoscopia o histeroscopia. El resultado quirúrgico depende principalmente de la ubicación y el tamaño del mioma. No obstante, la miomectomía puede ser una opción de tratamiento eficaz para aquellas pacientes que desean evitar la histerectomía.
• La miólisis es un procedimiento mínimamente invasivo que tiene como objetivo destruir el mioma mediante una fuente de energía focalizada, como calor, láser y, más recientemente, cirugía con ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética. Dado que se trata de un método de tratamiento relativamente nuevo, todavía no existen suficientes datos clínicos que respalden su eficacia a largo plazo.
• Histerectomía. Este es el método definitivo cuando otras técnicas han fallado.