Leiomioma (mioma) uterino: eziologia, classificazione, diagnosi e trattamento

Il mioma (o leiomioma) uterino è una lesione iperplastica benigna delle cellule muscolari lisce dell’utero o del collo dell’utero.

Eziologia del mioma uterino

La fisiopatologia esatta dello sviluppo del mioma uterino non è chiara. Gli studi hanno mostrato che la prima cellula del mioma proviene da una cellula muscolare liscia dell’utero (miometrio) che presenta una deviazione dalle normali vie di segnalazione della divisione cellulare.

Il mioma è un tumore estrogeno-dipendente che può presentare un cambiamento dei recettori di estrogeni e progesterone rispetto al miometrio circostante normale.

È stata inoltre individuata una patologia genetica associata alla mutazione dei geni regolatori della crescita delle cellule muscolari lisce (MED12 e HMGA2).

Durante la crescita, il mioma esercita pressione sulle strutture circostanti (miometrio e tessuto connettivo), provocando la formazione di una capsula falsa progressiva costituita da fibre di collagene, fibre nervose e vasi sanguigni.

Epidemiologia

Non sono stati descritti casi di mioma uterino nelle figlie prima della pubertà. La probabilità di sviluppare la malattia aumenta con l’età e può arrivare all’80% nell’età riproduttiva; la sua incidenza si abbassa invece in menopausa.

Fattori di rischio per il mioma:

• Menarca precoce;
• Obesità;
• Menopausa tardiva;
• Storia familiare con il mioma uterino;
• Consumo di alcol.

Il rischio di sviluppare il mioma uterino si riduce nelle donne:

• Con menarca tardivo;
• Con attività fisica regolare;
• Che hanno partorito più di due volte.

L’effetto del fumo sullo sviluppo del mioma non è ancora chiaramente definito e richiede ulteriori studi.

Classificazione del mioma uterino

Classificazione FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) dei miomi uterini:

• Tipo 0: mioma peduncolato all’interno della cavità uterina;
• Tipo 1: meno del 50% del nodulo è intramurale;
• Tipo 2: più del 50% del nodulo è nello strato muscolare;
• Tipo 3: nodulo localizzato nel miometrio, il bordo tocca l’endometrio ma non si propaga nella cavità uterina;
• Tipo 4: mioma completamente localizzato nel miometrio;
• Tipo 5: il nodulo protrude nella cavità della piccola pelvi per meno del 50%;
• Tipo 6: più del 50% del nodulo, localizzato al di sopra della superficie sierosa dell’utero;
• Tipo 7: nodulo subsieroso peduncolato, completamente localizzato nella cavità della piccola pelvi;
• Tipo 8: altri pipi di miomi (ad esempio, mioma del collo dell’utero, mioma del legamento largo dell’utero e mioma parassitario);
• Tipo 2-5: classificazione ibrida utilizzata quando il mioma si estende dalla cavità endometriale verso la sierosa. È descritta mediante due cifre separate da un trattino: la prima indica il rapporto del mioma con l’endometrio, la seconda il rapporto con la sierosa.

Modelli 3D dei tipi del mioma uterino secondo la classificazione FIGO:

Tipo 0: nodulo peduncolato localizzato all’interno della cavità uterina

Tipo 1: meno del 50% del nodulo è intramurale

Tipo 2: più del 50% del nodulo è nello strato muscolare

Tipo 3: nodulo localizzato nel miometrio, il bordo tocca l’endometrio ma non si propaga nella cavità uterina

Tipo 4: mioma completamente localizzato nel miometrio

Tipo 5: nodulo protrude nella cavità della piccola pelvi per meno del 50%

Tipo 6: più del 50% del nodulo, localizzato al di sopra della superficie sierosa dell’utero

Tipo 7: nodulo subsieroso peduncolato, completamente localizzato nella cavità della piccola pelvi

Anatomia del mioma uterino

La localizzazione del mioma incide non solo sulla comparsa dei sintomi, ma anche sulla scelta della strategia terapeutica. Per questo motivo, i noduli miomatosi sono classificati come segue:

• Submucosi – FIGO 0-2;
• Intramurali (interstiziali) – FIGO 3-4;
• Subsierosi – FIGO 5-7;
• Intralegamentari;
• Localizzati nella zona istmico-cervicale – FIGO 8.

Quadro clinico

Il mioma uterino può essere asintomatico e venire rilevato occasionalmente tramite qualsiasi metodo di imaging.

Sintomi generali dei leiomioma uterino:

• Metrorragia;
• Menorragia (o una combinazione di metrorragia e menorragia);
• Emorragia uterina anormale.

I sintomi descritti sono tipici dei miomi con componente submucosa.

Sintomi meno comuni:

• Dismenorrea;
• Dispareunia;
• Dolore nella regione pelvica, incluso l’osso sacro;
• Patologia dell’intestino tenue e crasso;
• Sintomi del disturbo della minzione;
• Segni e sintomi associati all’anemia.

I noduli miomatosi possono causare infertilità, soprattutto quelli che deformano la cavità uterina o che sono peduncolati all’interno della cavità. Tali miomi vengono trattati chirurgicamente, indipendentemente dalle loro dimensioni e dalla presenza di altri sintomi.

Complicazioni del mioma uterino

Oltre all’anemia e all’infertilità, i noduli miomatosi possono complicarsi con processi degenerativi e con la torsione del peduncolo di un nodulo subsieroso, con sviluppo di un quadro clinico di addome acuto.

Diagnosi del mioma uterino

1. La raccolta dell’anamnesi ostetrico-ginecologica è necessaria per verificare i cambiamenti del ciclo mestruale e per chiarire la storia dell’infertilità e/o delle perdite riproduttive.
2. Un esame con gli speculi associato all’esame bimanuale viene eseguito per escludere patologie della vagina o del collo dell’utero e per valutare le dimensioni e la forma degli organi riproduttivi femminili. Durante l’esame con gli speculi è possibile diagnosticare un nodulo miomatoso localizzato nella zona istmico-cervicale. Durante l’esame bimanuale, un utero asimmetrico può indicare la presenza di un mioma e richiede l’esecuzione di esami più precisi. È inoltre necessario valutare il colore pallido della cute e della congiuntiva, al fine di rilevare eventuali sintomi secondari dell’emorragia uterina anormale.
3. Esami radiologici:
   • L’ecografia transvaginale è il gold standard per la diagnosi del mioma uterino. Il nodulo fibroide appare come una massa iperecogena, densa e ben delineata. All’ecografia si osservano generalmente diversi gradi di attenuazione del segnale, mentre le calcificazioni o la necrosi possono alterare l’ecogenicità.
   • L’isteroscopia è un metodo che consente di visualizzare meglio il nodulo nella cavità uterina. Il suo vantaggio è la possibilità di rimuovere le neoplasie intrauterine durante la procedura.
   • La risonanza magnetica (RM) fornisce un’immagine più precisa della quantità, del volume, dell’irrorazione e dei limiti del mioma rispetto alla pelvi. Tuttavia, se il mioma è sospetto in una diagnosi di routine, questo metodo non è preferibile. Non è stato ancora stabilito se la RM possa essere utilizzata per differenziare il leiomiosarcoma dal leiomioma.

Trattamento del mioma (leiomioma) uterino

Nella scelta del trattamento per il mioma uterino, è importante considerare l’età della paziente, i sintomi presenti, la volontà di preservare la fertilità e l’esperienza del medico. La localizzazione e il volume del mioma sono fattori determinanti per le opzioni di trattamento disponibili.

L’osservazione è preferibile per il mioma asintomatico. Secondo le raccomandazioni più recenti, le pazienti con noduli asintomatici non necessitano di esami strumentali regolari.

Terapia medica

Il trattamento farmacologico mira principalmente a ridurre la gravità dell’emorragia e i sintomi dolorosi.

• Contraccettivi ormonali. Questo gruppo di trattamenti comprende i contraccettivi orali combinati e la spirale intrauterina con levonorgestrel. Attualmente, la spirale intrauterina con levonorgestrel è raccomandata come terapia per il mioma sintomatico. Il suo vantaggio consiste nell’assenza di effetti sistemici e nel basso profilo di effetti collaterali. Bisogna fare attenzione durante il trattamento del mioma che causa la deformazione della cavità uterina, perché c’è il rischio che la spirale venga espulsa.
• Agonisti GnRH. Gli antagonisti GnRH, agendo sull’ipofisi, inibiscono la produzione di ormoni sessuali, riducendo così la crescita del mioma, stimolata dagli ormoni. È stato dimostrato che la terapia con agonisti del GnRH causa una significativa perdita di massa ossea. Pertanto, il trattamento con questi farmaci deve essere limitato a sei mesi; nei casi in cui sia necessaria una terapia più prolungata, è consigliabile aggiungere una terapia add-back, ovvero la somministrazione di estrogeni o progestinici a cicli o in modo isolato.
• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). I farmaci antinfiammatori riducono i livelli di prostaglandine, che risultano più alti nelle donne con menorragia e sono responsabili degli spasmi dolorosi durante il ciclo mestruale. Tuttavia, non è stato confermato che l’uso dei FANS comporti una riduzione del volume del mioma.
• Acido tranexamico. L’acido tranexamico è approvato per la gestione delle emorragie uterine anormali, tuttavia non è raccomandato per l’interruzione della crescita del mioma uterino.
• Modulatori selettivi dei recettori del progesterone. L’assunzione a breve termine di questi farmaci ha migliorato la qualità della vita delle pazienti e ha favorito la riduzione dell’emorragia mestruale e dell’amenorrea. Per questa classe di farmaci sono state descritte alterazioni dell’endometrio di natura benigna, non associate a processi precancerosi né a neoplasie.
• Inibitori dell’aromatasi e modulatori selettivi dei recettori estrogenici (SERM). Appartengono ad altri potenziali metodi di trattamento farmacologico. Le prove a sostegno dell’uso di questi farmaci per il trattamento del mioma uterino sintomatico sono poche.

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Trattamento chirurgico

• Ablazione endometriale. Si tratta di un’alternativa all’intervento chirurgico per le donne che presentano come sintomo principale il sanguinamento uterino anormale. Esiste un rischio elevato di insuccesso della procedura nel caso di mioma subsieroso, in quanto esso deforma la cavità uterina.
• Embolizzazione delle arterie uterine. Approccio mini-invasivo utilizzato per le pazienti che desiderano preservare la fertilità. La riduzione dell’irrorazione uterina complessiva comporta una diminuzione del flusso sanguigno locale verso il mioma, con conseguente riduzione dei sintomi emorragici. La procedura è efficace per le pazienti con menorragia. Tuttavia, solo un numero limitato di studi ha dimostrato l’efficacia di questo metodo nella preservazione della fertilità.
• Miomectomia. È una procedura chirurgica invasiva indicata per le pazienti che desiderano preservare la fertilità. L’intervento può essere eseguito per via laparotomica, laparoscopica oppure isteroscopica. L’esito dell’intervento dipende principalmente dalla localizzazione e dal volume del mioma. Nonostante ciò, la miomectomia può costituire un’opzione terapeutica efficace per le pazienti che desiderano evitare l’isterectomia.
• Miolisi: una procedura mini-invasiva finalizzata all’eliminazione del mioma mediante l’applicazione focalizzata di energia (termica o laser) e, più recentemente, mediante ultrasuoni focalizzati guidati da risonanza magnetica. Poiché il metodo è piuttosto nuovo, al momento non sono disponibili dati clinici sufficienti a confermare la sua efficacia a lungo termine.
• Isterectomia. Quando tutti gli altri metodi non sono efficaci, l’isterectomia rimane l’unica soluzione definitiva.