Miíase oral: etiologia, patogênese, características clínicas, diagnóstico e tratamento

Miíase é uma doença parasitária causada por larvas de moscas da ordem Diptera, que depositam seus ovos nos tecidos humanos ou de animais.

A miíase oral é um subgrupo de miases caracterizado pela infestação dos tecidos da cavidade oral. Essa condição é rara e sua prevalência não pode ser estimada com precisão. Em geral, a literatura descreve apenas casos isolados da doença. Por exemplo, de 1990 a 2020, nos livros de medicina em inglês (conforme as bases de dados PubMed, Ovid, Web of Science, Scopus e LILACS), foram descritos 157 casos de miíase oral. A doença é mais comum em populações de baixa renda em regiões tropicais. Desenvolve-se devido à invasão do parasita em feridas abertas não tratadas da cavidade oral.

Os fatores predisponentes são:

• Higiene bucal insatisfatória;
• Baixo status socioeconômico;
• Distúrbios musculoesqueléticos graves;
• Distúrbios neurológicos e mentais;
• Impossibilidade de receber tratamento médico oportuno.

Epidemiologia

• Geografia: na maioria dos casos, afeta as regiões tropicais e subtropicais (América Latina, Sudeste Asiático, África). Pode ser registado esporadicamente em qualquer região.
• Idade: grupos etários extremos — crianças de <10 anos e idosos de >60 anos.
• Sexo: homens ≈ mulheres (as diferenças são ditadas por fatores sociais e higiênicos, e não por fatores de gênero).
• Grupos de risco:
  • Sem-teto;
  • Pacientes com transtornos mentais;
  • Alcoolismo / dependência química;
  • Doenças somáticas graves (distúrbios musculoesqueléticos, neurológicos e mentais).

Etiologia

Principais agentes causadores (larvas)

• Chrysomya bezziana — a espécie mais agressiva;
• Cochliomyia hominivorax;
• Lucilia sericata (mosca-varejeira verde);
• Sarcophagidae;
• Dermatobia hominis;
• Oestrus ovis — um agente causador menos comum, mas casos orais foram relatados;
• Musca domestica.

Fatores que contribuem para a infecção

• Má higiene bucal;
• Feridas abertas não tratadas, úlceras, alvéolos de extração;
• Neuropatia/paresia;
• Imunodeficiência.

Patogênese e fisiopatologia

Para depositar seus ovos, a mosca fêmea adulta procura acúmulos de matéria orgânica em decomposição, como uma ferida não tratada na cavidade oral. As moscas fêmeas adultas instintivamente põem seus ovos em locais onde as larvas de baixa mobilidade podem encontrar alimento suficiente.

Dependendo da espécie da mosca, os ovos eclodem em 8 a 24 horas, e as larvas começam a se alimentar dos tecidos circundantes, causando danos mecânicos e físicos devido à liberação de toxinas que destroem o tecido do hospedeiro. As larvas completam seu desenvolvimento em 5 a 7 dias, e em seguida saem da ferida e caem no solo para entrar na fase de pupa.

1. Inoculação: a mosca coloca 100–300 ovos na superfície da ferida.
2. Incubação: depois de 8 a 24 horas, as larvas de estágio I eclodem e penetram nos tecidos do hospedeiro.
3. Destruição mecânica: os ganchos bucais e as enzimas proteolíticas da larva levam à necrose do tecido hospedeiro e à infecção secundária.
4. Formação da resposta imune: em resposta à invasão parasitária, o corpo humano desenvolve uma resposta imune aos níveis sistêmico e local:
   • Sistêmico: infiltração inflamatória aguda (no sangue, observa-se aumento nos níveis de glóbulos brancos, como neutrófilos e eosinófilos);
   • Local: formação de tecido de granulação e túnica fibrosa/pseudocisto.
5. Conclusão do ciclo (dura de 5 a 7 dias): na fase final do seu desenvolvimento, as larvas deixam os tecidos do hospedeiro e caem no solo onde se transformam em pupas.

Quadro clínico

Queixas

Os pacientes relatam queixas de:

• Desconforto, dor (de leve a aguda) na área de acúmulo de larvas;
• Edema;
• Presença de úlceras hemorrágicas;
• Linfonodos aumentados;
• Secreção purulenta na área afetada;
• Sintomas gerais de intoxicação do organismo: temperatura elevada, febre, fraqueza (mais frequente em pacientes com imunidade baixa devido a doenças crônicas concomitantes).

Manifestações locais (Status localis)

O quadro clínico depende principalmente da localização da área afetada pelas larvas. Por exemplo, se o parasita estiver localizado na ferida no lábio superior, haverá assimetria facial devido ao edema colateral dos tecidos moles no lábio superior. Entretanto, se o processo inflamatório estiver localizado no palato duro, a configuração facial permanecerá inalterada.

As características gerais da área afetada incluem:

• Edema, hiperemia da mucosa;
• Presença de infiltrado doloroso;
• Presença visual de larvas.

Quando ocorre uma infecção secundária, pode-se observar também secreção purulenta na área afetada e um odor fétido. Os linfonodos regionais (na maioria das vezes, submandibulares) podem estar aumentados, móveis, macios e dolorosos ou ligeiramente dolorosos à palpação manual.

Diagnóstico

1. Anamnese e exame

• A anamnese pode incluir: baixo nível socioeconômico, graves transtornos musculoesqueléticos, transtornos neurológicos e mentais;
• Queixas de dor, edema nas feridas abertas na cavidade bucal;
• A duração dos sintomas varia de 2 a 7 dias, dependendo do ciclo de vida dos parasitas.

2. Exame clínico

Visualização direta de larvas e/ou ovos brancos/creme.

3. Métodos instrumentais

TC da região maxilofacial: em caso de suspeita de disseminação profunda nos tecidos moles (caso raro).

4. Exames laboratoriais

• Hemograma completo: leucocitose com eosinofilia (até 15%);
• Cultura bacteriana: para determinar a microbiota secundária e a sensibilidade aos antibióticos.

O diagnóstico é feito principalmente com base na visualização de larvas ou ovos do parasita na ferida do paciente!

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Tratamento

1. Remoção mecânica (padrão ouro)

• Instrumento: pinça Crane Kaplan ou cureta esterilizados.
• Técnica:

1. Anestesia infiltrativa com anestésicos locais (lidocaína 2%, articaina 4% com epinefrina);
2. Se necessário, a incisão pode ser alargada com bisturi para melhor visualização;
3. Remoção das larvas intactas com pinça ou cureta (evitando rupturas da larva dentro da pele);
4. Irrigação local com antisséptico tópico (por exemplo, clorexidina aquosa 0,05%).

2. Farmacoterapia

Devido à raridade e à baixa relevância social da doença, não existem padrões de tratamento geralmente aceitos. Os medicamentos utilizados para o tratamento podem ser divididos em 4 grupos:

1. Medicamentos “sufocantes”: terebintina, óleos minerais, clorofórmio, cloreto de etila, cloreto de mercúrio, creosoto, fenol. Os medicamentos “sufocantes” criam uma atmosfera anaeróbica dentro da ferida, fazendo com que as larvas parasitárias aeróbicas subirem à superfície, facilitando assim sua remoção.
2. Medicamentos antiparasitários: gel ivermectina 1%, tiabendazol 5% em forma de pasta oromucosal (uso tópico 2 a 3 vezes ao dia).
3. Antibioticoterapia sistêmica (usada em caso de infecção secundária): amoxicilina/clavulanato 875/125 mg (1 comprimido 2 vezes ao dia por 5 a 7 dias), clindamicina 300 mg (1 comprimido 2 a 3 vezes ao dia por 5 a 7 dias).
4. Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) conforme necessário: ibuprofeno 400 mg até 3 vezes ao dia.

3. Tratamento cirúrgico (recomendado em caso de complicações)

Dependendo da gravidade da doença, são recomendadas intervenções adicionais:

• Em caso de defeitos profundos com tecido de granulação, são realizados a curetagem dental e o fechamento primário da ferida.
• Em caso de defeitos extensos, é indicada a cirurgia plástica para restaurar o tecido danificado.
• Em caso de osteomielite de mandíbula é realizada a sequestrectomia em combinação com antibioticoterapia.

4. Prevenção de recaídas

• Educação em saúde bucal;
• Higiene oral (clorexidina 0,12% 2 vezes ao dia durante 1 semana);
• Correção de doenças concomitantes;
• Medidas sociais: melhoria da higiene, educação sanitária, distribuição de mosquiteiros.