Miasis oral: etiología, patogénesis, clínica, diagnóstico y tratamiento

La miasis es una enfermedad parasitaria causada por larvas de moscas del orden Diptera, que depositan sus huevos en los tejidos de humanos o animales.

Miasis oral es un subgrupo de miasis caracterizado por la afectación de los tejidos de la cavidad oral. La enfermedad es rara y no es posible realizar una evaluación adecuada de su prevalencia. La literatura suele describir casos individuales de la enfermedad. Por ejemplo, de 1990 a 2020, se han descrito 157 casos de miasis oral en la literatura en inglés (según PubMed, Ovid, Web of Science, Scopus y LILACS). La enfermedad es más común entre la población de bajos ingresos de las regiones tropicales. Se desarrolla como consecuencia de la invasión del parásito en heridas abiertas no tratadas de la cavidad oral.

Los factores predisponentes son:

• Higiene bucal inadecuada;
• Bajo estatus socioeconómico;
• Trastornos musculoesqueléticos graves;
• Trastornos neurológicos y psiquiátricos;
• Falta de acceso a atención médica oportuna.

Epidemiología

• Geografía: más común en regiones tropicales y subtropicales (América Latina, Sudeste Asiático, África). Puede registrarse esporádicamente en cualquier región.
• Edad: grupos de edad extremos: niños de 60 años.
• Sexo: hombres ≈ mujeres (las diferencias se basan más en factores sociales e higiénicos que en factores específicos de sexo).
• Grupos de riesgo:
  • Personas sin hogar;
  • Pacientes con trastornos psiquiátricos;
  • Alcoholismo / drogadicción;
  • Enfermedades somáticas graves (trastornos musculoesqueléticos, trastornos neurológicos y psiquiátricos).

Etiología

Principales patógenos (larvas)

• Chrysomya bezziana: el tipo más agresivo;
• Cochliomyia hominivorax;
• Lucilia sericata (mosca verde de la carne);
• Sarcophagidae;
• Dermatobia hominis;
• Oestrus ovis: menos común, pero se han descrito casos orales;
• Musca domestica.

Factores que favorecen la infección

• Higiene bucal descuidada;
• Heridas abiertas no tratadas, úlceras, alvéolos de extracción;
• Neuropatía / paresia;
• Inmunodeficiencia.

Patogenia y fisiopatología

Para depositar sus huevos, la mosca hembra adulta busca acumulaciones de materia orgánica en descomposición, como una herida sin tratar en la cavidad bucal. Las moscas hembras adultas depositan instintivamente sus huevos donde las larvas menos móviles puedan disponer de suficiente alimento.

Dependiendo de la especie de mosca, los huevos eclosionan entre 8 y 24 horas, y las larvas comienzan a alimentarse de los tejidos circundantes, causando daños tanto mecánicos como físicos por las toxinas liberadas que destruyen los tejidos del huésped. Las larvas completan su desarrollo en 5-7 días, luego se arrastran fuera de la herida y caen al suelo para pupar.

1. Inoculación: la mosca hembra deposita entre 100 y 300 huevos en la superficie de la herida.
2. Incubación: en un plazo de 8 a 24 horas, las larvas de la primera fase eclosionan y penetran en los tejidos del huésped.
3. Destrucción mecánica: los ganchos bucales y las enzimas proteolíticas de las larvas provocan necrosis en los tejidos del huésped y adición de una infección secundaria.
4. Formación de respuesta inmune: En respuesta a la invasión parasitaria, el cuerpo humano desarrolla una respuesta inmune tanto a nivel sistémico como local:
   • Sistémico: infiltración inflamatoria aguda (aumento del recuento de glóbulos blancos en la sangre: neutrófilos, eosinófilos);
   • Local: formación de tejido de granulación y cápsula fibrosa/pseudoquiste.
5. Fin del ciclo (duración del ciclo: 5–7 días): al final de su desarrollo, las larvas abandonan los tejidos del huésped y se convierten en pupas en el medio ambiente.

Manifestaciones clínicas

Quejas

Los pacientes se quejan de:

• Molestias, dolor (de leve a agudo) en la zona de acumulación de las larvas;
• Edema;
• Presencia de úlceras sangrantes;
• Ganglios linfáticos agrandados;
• Secreción de pus de la zona afectada;
• Síntomas generales de intoxicación del cuerpo: temperatura corporal elevada, fiebre, debilidad (más frecuente en pacientes con un sistema inmunitario debilitado debido a enfermedades crónicas concomitantes).

Manifestaciones locales (Status localis)

Las manifestaciones clínicas dependen principalmente de la localización de la zona afectada por las larvas. Por ejemplo, si el parásito se localiza en la zona de la herida del labio superior, se observará asimetría facial debido al edema colateral de los tejidos blandos del labio superior. Mientras que si el proceso inflamatorio se localiza en la zona del paladar duro, la configuración facial no se verá alterada.

Las características comunes de la zona afectada incluyen:

• Edema, hiperemia de la mucosa;
• Presencia de un infiltrado doloroso;
• Presencia visible de larvas.

En caso de adición de una infección secundaria, también se puede observar secreción de pus de la zona afectada y un olor pútrido. Los ganglios linfáticos regionales (a menudo los ganglios submandibulares) pueden estar agrandados, ser móviles, blandos y dolorosos o levemente dolorosos a la palpación.

Diagnóstico

1. Recopilación de historia clínica y examen

• En la historia clínica se pueden identificar los siguientes factores: bajo estatus socioeconómico, trastornos musculoesqueléticos graves, trastornos neurológicos y psiquiátricos;
• Quejas de dolor, edema en la zona de las heridas abiertas de la cavidad oral;
• La duración de los síntomas suele variar entre 2 y 7 días, debido a la duración del ciclo vital de los parásitos.

2. Examen clínico

Visualización directa de larvas y/o huevos de color blanco o crema.

3. Métodos instrumentales

TC de la región maxilofacial si se sospecha propagación profunda hacia los tejidos blandos (poco frecuente).

4. Pruebas de laboratorio

• Hemograma completo: leucocitosis con eosinofilia (hasta 15 %);
• Cultivo bacteriano de la herida: para determinar la flora secundaria y la sensibilidad a los antibióticos.

¡El diagnóstico se basa principalmente en la visualización de larvas o huevos del parásito en la herida del paciente!

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Tratamiento

1. Extracción mecánica (el estándar de oro)

• Instrumento: pinzas Crane- Kaplan estériles o cureta.
• Técnica:

1. Anestesia infiltrativa con anestésicos locales (lidocaína al 2 %, articaina al 4 % con epinefrina);
2. Si es necesario, ampliación de la abertura de entrada con un bisturí para una mejor visibilidad;
3. Extracción completa de las larvas con pinzas o curetas (debe evitar romper la larva);
4. Lavado local con antisépticos locales (por ejemplo, con solución acuosa de clorhexidina al 0,05 %).

2. Farmacoterapia

Debido a la rareza y la escasa relevancia social de la enfermedad, no existen esquemas de tratamiento universalmente reconocidos. Los fármacos utilizados para el tratamiento se pueden dividir, a grandes rasgos, en 4 grupos:

1. Agentes asfixiantes: trementina, aceites minerales, cloroformo, cloruro de etilo, cloruro de mercurio, creosota, fenol. Los agentes asfixiantes crean un ambiente anaeróbico dentro de la herida, lo que obliga a las larvas parasitarias aerobias salir a la superficie, facilitando su extracción.
2. Medicamentos antiparasitarios: gel de ivermectina al 1 %, tiabendazol al 5 % en pasta oromucosal (aplicación tópica 2-3 veces al día).
3. Antibioticoterapia sistémica (se utiliza en caso de adición de una infección secundaria): amoxicilina/clavulanato 875/125 mg (1 comprimido dos veces al día durante 5 a 7 días), clindamicina 300 mg (1 comprimido 2-3 veces al día durante 5 a 7 días).
4. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) si es necesario: ibuprofeno 400 mg hasta 3 veces al día.

3. Tratamiento quirúrgico (recomendado en caso de complicaciones)

En función del progreso del proceso, se recomiendan intervenciones adicionales:

• En caso de un defecto profundo en el proceso de granulación: legrado y cierre primario de la herida.
• En caso de defectos extensos: cirugías plásticas para restaurar los tejidos dañados.
• En caso de osteomielitis de la mandíbula: secuestrectomía combinada con terapia antibiótica.

4. Prevención de recidivas

• Educación sobre la higiene bucal adecuada;
• Desinfección de la cavidad oral (clorhexidina al 0,12 % 2 veces al día durante 1 semana);
• Manejo de las enfermedades concomitantes;
• Medidas sociales: mejora de la higiene, campañas de educación sanitaria, mosquiteras.