Chemodectoma (paraganglioma): eziologia, patogenesi, classificazione, diagnostica, metodi di trattamento.

Il paraganglioma del corpo carotideo (chemodectoma) è un tumore raro, prevalentemente benigno, originato dalle cellule chemocettive del corpo carotideo, situato nella biforcazione della carotide comune.

Epidemiologia

• Circa 1-2 casi su 100.000 abitanti.
• Le donne sono più spesso colpite dalla malattia rispetto agli uomini. ​
• L’età media alla diagnosi è circa 45 anni.
• L’elevata prevalenza è osservata nei paesi dell’America Latina, specialmente in Messico, dove le donne rappresentano fino al 90% dei casi.
• Gli abitanti delle regioni di alta montagna hanno un aumento del rischio di sviluppare chemodectomi a causa dell’ipossia cronica.

Eziologia

Mutazioni genetiche — giocano un ruolo predominante le mutazioni nei geni che codificano per le subunità del complesso succinato deidrogenasi (SDH), che coinvolge la catena respiratoria dei mitocondri e il metabolismo cellulare. Principali geni:

• SDHD — più comunemente associato a paragangliomi multipli di testa e collo; è trasmesso per linea paterna;
• SDHB — associato a forme più aggressive e con rischio aumentato di comportamento maligno;
• SDHC, SDHA, SDHAF2 — meno frequentemente coinvolti ma possono anche contribuire allo sviluppo del tumore.

Sindrome, associata con chemodectomi:

• sindrome di Von Hippel-Lindau (VHL);
• neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2);
• neurofibromatosi di tipo 1 (NF1)​.

Ipossia cronica — vivere a un’altitudine superiore a 2000 metri sul livello del mare, insieme a condizioni come la broncopneumopatia cronica ostruttiva e difetti congeniti del cuore, può stimolare l’iperplasia del corpo carotideo. ​

Storia familiare — circa il 10 % dei casi è familiare.

Patogenesi

1. Mutazioni ereditarie (SDHx)

Mutazioni SDH (enzima chiave del complesso II della catena respiratoria mitocondriale e ciclo di Krebs) → accumulo di succinato (funziona come oncometabolite) → inattivazione delle proliidrossilasi (PHDs) — enzimi che controllano la degradazione di HIF-1α (fattore inducibile da ipossia) → accumulo di HIF-1α → pseudohipossia → attivazione di VEGF (angiogenesi) / GLUT1 (glicolisi) / PDGF (proliferazione cellulare) → trasformazione neoplastica delle cellule chemocettive e formazione del tumore.

2. Ipossia cronica

Ipossia (altitudine, BPCO) → riduzione di pO₂ → attivazione dei recettori carotidi → iperplasia delle cellule → accumulo di HIF-1α → angiogenesi e neoplasia.

Di conseguenza, il tumore cresce progressivamente di dimensioni. Durante la crescita può mostrare un carattere invasivo locale, fino a circondare o comprimere le strutture anatomiche vicine come arterie carotidi interna ed esterna, nervi vaghi, ipoglossi e glossofaringei. Questo può causare corrispondente sintomatologia neurologica e vascolare.

Classificazione del paraganglioma

William Shamblin propose di dividere i paragangliomi del corpo carotideo in tre tipi (classificazione Shamblin):

• tipo I: tumori limitati fino a 3,5 cm, debolmente associati alle pareti delle arterie;
• tipo II: 3,5-5 cm, coprono parzialmente le arterie carotidi, hanno un’aderenza più densa alle pareti delle arterie;
• tipo III: più di 5 cm, coprono le arterie carotidi e/o i vasi e nervi vicini con un’adherenza notevolmente densa a questi strutture.

Inoltre, il chemodectoma può essere classificato per eziologia: sporadica (fino all’85 %), familiare (10–15 %), iperplastica (1–5 %).

Chemodectoma tipo I

Chemodectoma tipo III

Manifestazioni Cliniche

Per lungo tempo i sintomi possono essere assenti. Man mano che il tumore cresce, possono comparire lamentele:

• tumore palpabile — massa lentamente crescente, indolore e pulsante sulla superficie laterale del collo (nella regione del muscolo sternocleidomastoideo); ​
• sintomi neurologici — raucedine, disfagia, intorpidimento della lingua, causati dalla compressione dei nervi cranici (IX–XII); ​
• disturbi legati alla produzione di catecolamine — palpitazioni, episodi di ipertensione arteriosa, sudorazione, mal di testa, tremore;
• manifestazioni rare — vertigini, svenimenti per compressione del seno carotideo.

Diagnostica del paraganglioma

• Esame obiettivo: tumore denso e pulsante sul collo, che si sposta orizzontalmente ma non verticalmente. ​
• Ecografia con doppler: tumore ipervascolare nella biforcazione della carotide. ​
• RM con contrasto: aspetto caratteristico “sale e pepe” nelle immagini pesate in T1.
• TC con contrasto: valutazione del grado di invasione nei vasi e classificazione secondo Shamblin. Costruzione di un modello 3D per la pianificazione chirurgica.
• Angiografia: rilevazione del “segno della lira” — divergenza delle arterie carotide interne ed esterne. Permette di valutare la necessità/possibilità di embolizzazione dell’area interessata come fase preoperatoria.
• PET-TC con ⁶⁸Ga-DOTATATE: in caso di sospetto di focolai multipli o metastatici.
• Esami di laboratorio: determinazione dei livelli di metanefrine e normetanefrine nel plasma e nelle urine se si sospetta un tumore secernente.
• Test genetici per mutazioni nei geni SDH in presenza di anamnesi familiare o tumori multipli.

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Trattamento

Il trattamento della chemodectomia carotidea dipende dalle dimensioni del tumore, dalla sintomatologia clinica, dal rischio di complicazioni, dall’attività funzionale, dal profilo genetico e dalla classe Shamblin. I principali metodi di trattamento sono la rimozione chirurgica, l’embolizzazione preoperatoria e, in alcuni casi, la radioterapia o la chemioterapia.

1. Embolizzazione preoperatoria

L’embolizzazione preoperatoria viene eseguita per ridurre la vascolarizzazione del tumore, diminuire il volume della perdita ematica intraoperatoria e semplificare l’asportazione del tumore durante la chirurgia.

Indicazioni:

• tumori di classe Shamblin II–III;
• diametro del tumore > 3 cm;
• presenza di un flusso arterioso significativo (secondo i dati TC/angiografici);
• resezione pianificata con ricostruzione vascolare.

Controindicazioni:

• tumori di classe Shamblin I;
• assenza di componente arterioso (bassa vascolarizzazione);
• anastomosi con la circolazione cerebrale — rischio di embolizzazione del cervello.

Si esegue un’angiografia selettiva dell’arteria carotide esterna. Attraverso un microcatetere si iniettano agenti embolizzanti: particelle di alcool polivinilico (PVA), microsfere, meno frequentemente colla o spirali. L’angiografia di controllo conferma la riduzione del flusso sanguigno. L’intervento viene eseguito entro 24–48 ore dall’embolizzazione, finché l’effetto persiste.

2. Trattamento chirurgico

Indicazioni:

• tumori sintomatici (dolore, disfagia, disturbi dell’eloquio);
• crescita rapida del tumore;
• tumori > 2,5–3 cm (anche asintomatici);
• attività confermata tramite PET o biochimica;
• mutazione confermata di SDHB (rischio di malignità);
• età < 60 anni.

Tipi di trattamento chirurgico:

• Resezione extracapsulare del tumore. Standard per classe Shamblin I–II, conservazione dei vasi, rischio minimo.
• Resezione della carotide con ricostruzione. Più comune con classe Shamblin III. Dopo la resezione della sezione dell’arteria carotide, viene eseguita una protesizzazione (Dacron, PTFE).
• Neuromonitoraggio e microchirurgia. Utilizzato quando vicino ai nervi craniali (IX–XII).

Possibili complicanze:

• emorragia (soprattutto se l’embolizzazione è insufficiente);
• danni ai nervi craniali (IX–XII) — fino al 30% nei tumori di grandi dimensioni;
• ictus (se si compromette il flusso sanguigno collaterale);
• recidiva (raro, in caso di resezione incompleta).

3. Chemioterapia

Non è il metodo standard di trattamento per la chemodectomia carotidea, poiché la maggior parte dei tumori cresce lentamente e ha una natura benigna. Tuttavia, nei rari casi di decorso maligno (progressione rapida, coinvolgimento metastatico) o in forme metastatiche non operabili può essere utilizzata una terapia sistemica.

4. Terapia radionucleare ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (PRRT)

Assegnata in presenza di espressione dei recettori della somatostatina tramite PET con ⁶⁸Ga-DOTATATE.