Glomus-caroticum-Paragangliom (Glomustumor der Carotis): Ätiologie, Pathogenese, Klassifikation, Diagnostik, Behandlungsmethoden

Параганглиома каротидного тельца (хемодектома) — редкая, преимущественно доброкачественная опухоль, возникающая из хеморецепторных клеток каротидного тела, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии.

Epidemiologie

• Ungefähr 1–2 Fälle pro 100.000 Einwohner.
• Frauen sind häufiger betroffen als Männer. ​
• Das Durchschnittsalter bei der Diagnosestellung liegt bei etwa 45 Jahren.
• Высокая распространенность отмечается в странах Латинской Америки, особенно в Мексике, где женщины составляют до 90 % случаев.
• Einwohner von Hochgebirgsregionen haben aufgrund des chronischen Sauerstoffmangels ein erhöhtes Risiko, an Glomustumoren der Carotis zu erkranken.

Ätiologie

Генетические мутации — ведущую роль играют мутации в генах, кодирующих субъединицы сукцинатдегидрогеназного комплекса (SDH), который участвует в дыхательной цепи митохондрий и клеточном метаболизме. Основные гены:

• SDHD — наиболее часто ассоциирован с множественными параганглиомами головы и шеи; передается по отцовской линии;
• SDHB — ассоциирован с более агрессивными формами и повышенным риском злокачественного течения;
• SDHC, SDHA, SDHAF2 — реже вовлечены, но также могут способствовать развитию опухоли.

Синдромы, ассоциированные с хемодектомами: 

• синдром фон Гиппеля — Линдау (VHL); 
• множественная эндокринная неоплазия 2 типа (MEN2); 
• нейрофиброматоз 1 типа (NF1)​.

Хроническая гипоксия — проживание на высоте более 2000 м над уровнем моря, а также такие состояния, как хроническая обструктивная болезнь легких и врожденные пороки сердца, могут стимулировать гиперплазию каротидного тела. ​

Семейный анамнез — около 10 % случаев являются семейными.

Pathogenese

1. Наследственные мутации (SDHx)

Мутации SDH (ключевого фермента комплекса II митохондриальной дыхательной цепи и цикла Кребса) → накопление сукцината (действует как oncometabolite) → инактивация пролилгидроксилаз (PHDs) — ферментов, контролирующих деградацию HIF-1α (гипоксия-индуцируемого фактора) → накопление HIF-1α → псевдогипоксия → активация VEGF (ангиогенез) / GLUT1 (гликолиз) / PDGF (клеточная пролиферация) → неопластическая трансформация хеморецепторных клеток и образование опухоли.

2. Chronische Hypoxie

Гипоксия (высота, ХОБЛ) → снижение pO₂ → активация каротидных рецепторов → гиперплазия клеток → накопление HIF-1α → ангиогенез и неоплазия. 

В результате опухоль постепенно увеличивается в размерах. По мере роста она может демонстрировать локально инвазивный характер, вплоть до окружения или сдавления близлежащих анатомических структур, таких как внутренняя и наружная сонные артерии, блуждающий, подъязычный и языкоглоточный нервы. Это может вызывать соответствующую неврологическую и сосудистую симптоматику.

Klassifikation von Glomus-caroticum-Paragangliomen

Уильям Шамблин предложил делить параганглиомы каротидного тельца на три типа (Shamblin-классификация):

• тип I: ограниченные опухоли до 3,5 см, рыхло связанные со стенками артерий;
• тип II: 3,5–5 см, частично охватывают сонные артерии, имеют более плотное сращение со стенками артерий;
• тип III: более 5 см, охватывают сонные артерии и/или близлежащие сосуды, нервы имею выраженно плотное сращение с данными структурами.

Кроме того, хемодектому можно классифицировать по этиологии: спорадическая (до 85 %), семейная (10–15 %), гиперпластическая (1–5 %).

Хемодектома I тип

Хемодектома III тип

Symptome

Das Glomus-caroticum-Paragangliom kann über einen langen Zeitraum asymptomatisch verlaufen. Mit zunehmendem Wachstum des Tumors können Beschwerden auftreten:

• пальпируемая опухоль — медленно растущая, безболезненная, пульсирующая масса на боковой поверхности шеи (в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы); ​
• неврологические симптомы — осиплость голоса, дисфагия, онемение языка, вызванные компрессией черепных нервов (IX–XII); ​
• жалобы, связанные с выработкой катехоламинов — сердцебиение, приступы артериальной гипертензии, потливость, головная боль, тремор;
• редкие проявления —  головокружение, обмороки при компрессии каротидного синуса.

Diagnostik von Glomus-caroticum-Paragangliomen

• Физикальное обследование: плотная, пульсирующая опухоль на шее, смещающаяся по горизонтали, но не по вертикали. ​
• УЗИ с допплерографией: гиперваскулярная опухоль в области бифуркации сонной артерии. ​
• МРТ с контрастом: характерный «солено-перечный» вид на Т1-взвешенных изображениях.
• КТ с контрастом: определение степени инвазии в сосуды, оценка Shamblin-классификации. ​Построение 3D-модели для планирования операции.
• Ангиография: выявление «знака лиры» — расхождения внутренней и наружной сонных артерий. Позволяет оценить необходимость/возможность эмболизации данной зоны как этапа перед оперативным вмешательством. ​
• ПЭТ-КТ с ⁶⁸Ga-DOTATATE: при подозрении на множественные или метастатические очаги.. ​
• Лабораторные исследования: определение уровня метанефринов и норметанефринов в плазме и моче при подозрении на секретирующую опухоль.​
• Генетическое тестирование на мутации в генах SDH при наличии семейного анамнеза или множественных опухолей.

Weitere wissenschaftlich korrekte Inhalte finden Sie in unseren sozialen Medien

Abonnieren Sie und verpassen Sie nicht die neuesten Ressourcen

Behandlung

Die Behandlung eines Glomus-caroticum-Paraganglioms hängt von der Größe des Tumors, dem klinischen Bild, dem Risiko für Komplikationen, der funktionellen Aktivität, dem genetischen Profil und dem Shamblin-Typ ab. Zu den wichtigsten Behandlungsmethoden gehören die chirurgische Entfernung, die präoperative Embolisation und in ausgewählten Fällen die Strahlen- oder Chemotherapie.

1. Präoperative Embolisation

Предоперационная эмболизация проводится с целью снижения васкуляризации опухоли, уменьшения объема интраоперационной кровопотери и облегчения выделения опухоли при хирургии.

Indikationen:

• опухоли Shamblin II–III класса;
• диаметр опухоли > 3 см;
• наличие значимого артериального кровотока (по данным КТ/ангиографии);
• планируемая резекция с реконструкцией сосудов.

Kontraindikationen:

• опухоли Shamblin I;
• отсутствие артериального компонента (низкая васкуляризация);
• анастомозы с церебральной циркуляцией — риск эмболизации головного мозга.

Выполняется селективная ангиография наружной сонной артерии. Через микрокатетер осуществляется введение эмболизирующих агентов: поливинилалкогольных частиц (PVA), микросфер, реже — клея или спиралей. Контрольная ангиография подтверждает редукцию кровотока. Операция проводится в течение 24–48 часов после эмболизации, пока сохраняется эффект.

2. Chirurgische Behandlung

Indikationen:

• симптомные опухоли (боль, дисфагия, нарушение речи);
• быстрый рост опухоли;
• опухоли > 2,5–3 см (даже бессимптомные);
• подтвержденная активность по ПЭТ или биохимии;
• подтвержденная мутация SDHB (риск злокачественности);
• возраст < 60 лет.

Arten der chirurgischen Behandlung:

• Экстракапсулярная резекция опухоли. Стандарт для Shamblin I–II, сохранение сосудов, минимальный риск.
• Резекция сонной артерии с реконструкцией. Чаще при Shamblin III. После резекции участка сонной артерии выполняется протезирование (Dacron, PTFE). 
• Neuromonitoring und Mikrochirurgie. Diese Verfahren werden bei unmittelbarer Nähe zu Hirnnerven (IX-XII) eingesetzt.

Mögliche Komplikationen:

• кровотечение (особенно при недостаточной эмболизации);
• повреждение черепных нервов (IX–XII) — до 30 % при крупных опухолях;
• инсульт (при нарушении коллатерального кровотока);
• рецидив (редко, при неполной резекции).

3. Chemotherapie

Dieses Verfahren ist keine Standardbehandlung für ein Glomus-caroticum-Paragangliom, da die meisten Tumoren langsam wachsen und von Natur aus gutartig sind. In seltenen Fällen eines bösartigen Verlaufs (schnelles Fortschreiten, metastasierende Läsionen) oder bei inoperablen metastasierenden Formen kann jedoch eine systemische Therapie eingesetzt werden.

4. Радионуклидная терапия ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (PRRT) 

Diese Behandlungsmethode wird bei Vorliegen einer Somatostatinrezeptor-Expression eingesetzt, die durch PET mit ⁶⁸Ga-DOTATATE nachgewiesen wurde.