Quimiodectoma (paraganglioma): etiología, patogenia, clasificación, diagnóstico, métodos de tratamiento

Параганглиома каротидного тельца (хемодектома) — редкая, преимущественно доброкачественная опухоль, возникающая из хеморецепторных клеток каротидного тела, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии.

Epidemiología

• Aproximadamente 1-2 casos por 100.000 habitantes.
• Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres.
• La edad media de diagnóstico es de unos 45 años.
• Высокая распространенность отмечается в странах Латинской Америки, особенно в Мексике, где женщины составляют до 90 % случаев.
• Los habitantes de zonas de gran altitud tienen un mayor riesgo de desarrollar quimiodectomas debido a la hipoxia crónica.

Etiología

Генетические мутации — ведущую роль играют мутации в генах, кодирующих субъединицы сукцинатдегидрогеназного комплекса (SDH), который участвует в дыхательной цепи митохондрий и клеточном метаболизме. Основные гены:

• SDHD — наиболее часто ассоциирован с множественными параганглиомами головы и шеи; передается по отцовской линии;
• SDHB — ассоциирован с более агрессивными формами и повышенным риском злокачественного течения;
• SDHC, SDHA, SDHAF2 — реже вовлечены, но также могут способствовать развитию опухоли.

Синдромы, ассоциированные с хемодектомами: 

• синдром фон Гиппеля — Линдау (VHL); 
• множественная эндокринная неоплазия 2 типа (MEN2); 
• нейрофиброматоз 1 типа (NF1)​.

Хроническая гипоксия — проживание на высоте более 2000 м над уровнем моря, а также такие состояния, как хроническая обструктивная болезнь легких и врожденные пороки сердца, могут стимулировать гиперплазию каротидного тела. ​

Семейный анамнез — около 10 % случаев являются семейными.

Patogénesis

1. Наследственные мутации (SDHx)

Мутации SDH (ключевого фермента комплекса II митохондриальной дыхательной цепи и цикла Кребса) → накопление сукцината (действует как oncometabolite) → инактивация пролилгидроксилаз (PHDs) — ферментов, контролирующих деградацию HIF-1α (гипоксия-индуцируемого фактора) → накопление HIF-1α → псевдогипоксия → активация VEGF (ангиогенез) / GLUT1 (гликолиз) / PDGF (клеточная пролиферация) → неопластическая трансформация хеморецепторных клеток и образование опухоли.

2. Hipoxia crónica

Гипоксия (высота, ХОБЛ) → снижение pO₂ → активация каротидных рецепторов → гиперплазия клеток → накопление HIF-1α → ангиогенез и неоплазия. 

В результате опухоль постепенно увеличивается в размерах. По мере роста она может демонстрировать локально инвазивный характер, вплоть до окружения или сдавления близлежащих анатомических структур, таких как внутренняя и наружная сонные артерии, блуждающий, подъязычный и языкоглоточный нервы. Это может вызывать соответствующую неврологическую и сосудистую симптоматику.

Clasificación del paraganglioma

Уильям Шамблин предложил делить параганглиомы каротидного тельца на три типа (Shamblin-классификация):

• тип I: ограниченные опухоли до 3,5 см, рыхло связанные со стенками артерий;
• тип II: 3,5–5 см, частично охватывают сонные артерии, имеют более плотное сращение со стенками артерий;
• тип III: более 5 см, охватывают сонные артерии и/или близлежащие сосуды, нервы имею выраженно плотное сращение с данными структурами.

Кроме того, хемодектому можно классифицировать по этиологии: спорадическая (до 85 %), семейная (10–15 %), гиперпластическая (1–5 %).

Хемодектома I тип

Хемодектома III тип

Manifestaciones clínicas

Puede no haber síntomas durante mucho tiempo. A medida que el tumor crece, pueden aparecer molestias:

• пальпируемая опухоль — медленно растущая, безболезненная, пульсирующая масса на боковой поверхности шеи (в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы); ​
• неврологические симптомы — осиплость голоса, дисфагия, онемение языка, вызванные компрессией черепных нервов (IX–XII); ​
• жалобы, связанные с выработкой катехоламинов — сердцебиение, приступы артериальной гипертензии, потливость, головная боль, тремор;
• редкие проявления —  головокружение, обмороки при компрессии каротидного синуса.

Diagnóstico del paraganglioma

• Физикальное обследование: плотная, пульсирующая опухоль на шее, смещающаяся по горизонтали, но не по вертикали. ​
• УЗИ с допплерографией: гиперваскулярная опухоль в области бифуркации сонной артерии. ​
• МРТ с контрастом: характерный «солено-перечный» вид на Т1-взвешенных изображениях.
• КТ с контрастом: определение степени инвазии в сосуды, оценка Shamblin-классификации. ​Построение 3D-модели для планирования операции.
• Ангиография: выявление «знака лиры» — расхождения внутренней и наружной сонных артерий. Позволяет оценить необходимость/возможность эмболизации данной зоны как этапа перед оперативным вмешательством. ​
• ПЭТ-КТ с ⁶⁸Ga-DOTATATE: при подозрении на множественные или метастатические очаги.. ​
• Лабораторные исследования: определение уровня метанефринов и норметанефринов в плазме и моче при подозрении на секретирующую опухоль.​
• Генетическое тестирование на мутации в генах SDH при наличии семейного анамнеза или множественных опухолей.

Encuentra más contenido científicamente preciso en nuestras redes sociales

Suscríbete y no te pierdas los últimos recursos

Tratamiento

El tratamiento del quimiodectoma carotídeo depende del tamaño del tumor, los síntomas clínicos, el riesgo de complicaciones, la actividad funcional, el perfil genético y el grado de Shamblin. Las principales modalidades de tratamiento son la escisión quirúrgica, la embolización preoperatoria y, en casos seleccionados, la radioterapia o la quimioterapia.

1. Embolización preoperatoria

Предоперационная эмболизация проводится с целью снижения васкуляризации опухоли, уменьшения объема интраоперационной кровопотери и облегчения выделения опухоли при хирургии.

Indicaciones:

• опухоли Shamblin II–III класса;
• диаметр опухоли > 3 см;
• наличие значимого артериального кровотока (по данным КТ/ангиографии);
• планируемая резекция с реконструкцией сосудов.

Contraindicaciones:

• опухоли Shamblin I;
• отсутствие артериального компонента (низкая васкуляризация);
• анастомозы с церебральной циркуляцией — риск эмболизации головного мозга.

Выполняется селективная ангиография наружной сонной артерии. Через микрокатетер осуществляется введение эмболизирующих агентов: поливинилалкогольных частиц (PVA), микросфер, реже — клея или спиралей. Контрольная ангиография подтверждает редукцию кровотока. Операция проводится в течение 24–48 часов после эмболизации, пока сохраняется эффект.

2. Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

• симптомные опухоли (боль, дисфагия, нарушение речи);
• быстрый рост опухоли;
• опухоли > 2,5–3 см (даже бессимптомные);
• подтвержденная активность по ПЭТ или биохимии;
• подтвержденная мутация SDHB (риск злокачественности);
• возраст < 60 лет.

Tipos de tratamiento quirúrgico:

• Экстракапсулярная резекция опухоли. Стандарт для Shamblin I–II, сохранение сосудов, минимальный риск.
• Резекция сонной артерии с реконструкцией. Чаще при Shamblin III. После резекции участка сонной артерии выполняется протезирование (Dacron, PTFE). 
• Neuromonitorización y microcirugía. Se utiliza cuando está cerca de los nervios craneales (IX-XII).

Posibles complicaciones:

• кровотечение (особенно при недостаточной эмболизации);
• повреждение черепных нервов (IX–XII) — до 30 % при крупных опухолях;
• инсульт (при нарушении коллатерального кровотока);
• рецидив (редко, при неполной резекции).

3. Quimioterapia

No es un tratamiento estándar para el quimiodectoma carotídeo, ya que la mayoría de los tumores son de crecimiento lento y naturaleza benigna. Sin embargo, en casos raros de curso maligno (progresión rápida, lesiones metastásicas) o en formas metastásicas inoperables, puede utilizarse terapia sistémica.

4. Радионуклидная терапия ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (PRRT) 

Se prescribe en presencia de expresión de receptores de somatostatina mediante PET con ⁶⁸⁸Ga-DOTATATO.