Posiciones fetales en el útero: tipos, diagnóstico, riesgos, técnicas de gestión del parto

La posición fetal se define como la relación entre el eje del cuerpo fetal y el eje longitudinal del útero. La posición fetal se define como una de las siguientes:

• Longitudinal: cuando los ejes están paralelos (óptimo);
• Transversal: cuando se posiciona perpendicularmente (patológico);
• Oblicua: cuando forma un ángulo agudo con el eje uterino (patológico).

La presentación fetal óptima es la presentación occipucio anterior con una cabeza bien flexionada hacia adelante, donde el cuerpo fetal está alineado longitudinalmente con el eje uterino.

Posición fetal transversa

La posición transversa se diagnostica cuando el feto se encuentra en situación perpendicular al eje longitudinal del útero. Existen dos configuraciones:

• La curvatura de la columna vertebral del feto está orientada hacia abajo (también conocida como dorsoinferior), con el hombro fetal cerca del cuello del útero;
• La curvatura de la columna vertebral del feto está orientada hacia arriba (conocida como dorsosuperior); las partes más pequeñas del feto y del cordón umbilical están cerca del cuello del útero.

Posición fetal oblicua

En la posición oblicua, el cuerpo fetal y el eje uterino forman un ángulo agudo, con el extremo pélvico o cefálico situado por debajo de la cresta ilíaca. A la palpación y mediante las maniobras de Leopold, no se percibe la parte de presentación fetal por encima de la sínfisis. La auscultación del latido fetal se realiza alrededor del área del ombligo. La situación oblicua del feto es sumamente inestable y, con frecuencia, se transforma en una situación longitudinal o transversa durante el trabajo de parto.

En las situaciones transversas y oblicuas, se determina la primera posición si la cabeza fetal se encuentra a la izquierda, y la segunda si la cabeza se encuentra a la derecha. La vista anterior se determina cuando la espalda está orientada hacia la pared uterina anterior, y la posterior cuando la espalda está orientada hacia la pared posterior.

Incidencia

Se diagnostican posiciones fetales transversas y oblicuas durante el parto en aproximadamente 1 de cada 300 casos. La situación fetal anómala suele identificarse en las primeras etapas del embarazo. Es importante señalar que la situación transversa es inestable: según la literatura médica, el 85 % de los casos diagnosticados entre las semanas 24 y 28 cambia a una situación longitudinal al llegar al término.

Patogénesis y factores de riesgo

En las etapas iniciales del embarazo, cuando el volumen de líquido amniótico es grande en relación con la masa fetal, el feto no se encuentra limitado por el tamaño de la cavidad uterina y suele adoptar una situación anómala. A medida que avanza el embarazo, el volumen del líquido amniótico disminuye en relación con el tamaño del feto, y este a menudo asume una posición longitudinal paralela al eje del cuerpo uterino a lo largo de la línea de gravedad.

El parto prematuro constituye el factor de riesgo más común para la situación transversa durante el trabajo de parto. Otros factores de riesgo incluyen gestación múltiple, placenta previa, pelvis anatómicamente estrecha, anomalías o tumores uterinos, polihidramnios y anomalías fetales. El sitio de implantación de la placenta, las deformidades anatómicas uterinas y el estiramiento uterino alteran el espacio de la cavidad uterina y probablemente afectan la posición fetal.

Diagnóstico

En el examen inicial, se presta atención a la configuración abdominal anormal con aumento de las dimensiones transversales del útero y la circunferencia abdominal.

El diagnóstico clínico puede establecerse mediante palpación abdominal utilizando las maniobras de Leopold. No es posible palpar la cabeza fetal por encima de la sínfisis. La palpación adicional revela la cabeza fetal a lo largo del margen uterino derecho o izquierdo. Determinar si las nalgas fetales están dirigidas hacia arriba o hacia abajo es más difícil, especialmente en pacientes obesas. La sensibilidad de la palpación abdominal para detectar una situación fetal anómala entre las semanas 35 y 37 de gestación es de aproximadamente el 70 %.

Ecografía

El examen por ecografía se utiliza para confirmar el diagnóstico y determinar la posición fetal exacta y su presentación.

En el caso de una posición fetal anormal, se debe realizar un examen minucioso del útero y la anatomía fetal para revelar anomalías o afecciones asociadas con esta posición inestable. En primer lugar, se debe descartar la placenta previa. Es importante señalar que si se sospecha una situación transversa del feto basándose en la palpación y no es posible realizar una ecografía (ultrasonido), se recomienda abstenerse de realizar un tacto vaginal.

complicaciones

A pesar de las reducciones significativas en la morbimortalidad asociada a la situación transversa gracias a la atención perinatal moderna, este grupo de gestantes aún presenta un mayor riesgo de morbilidad materna y perinatal en comparación con las mujeres con una situación fetal longitudinal.

Las complicaciones dependen en gran medida de la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud en el país. Por ejemplo, en países desarrollados con acceso irrestricto a la ecografía y a la atención cualificada, las principales complicaciones son las siguientes:

• Placenta previa;
• Prolapso del cordón umbilical;
• Traumatismo fetal;
• Malformaciones fetales;
• Parto prematuro.

En los países con recursos limitados, la morbimortalidad materna y perinatal se mantiene elevada en aquellos lugares donde no se dispone de ultrasonografía, cesáreas de emergencia ni cuidados intensivos neonatales. La rotura uterina secundaria a un trabajo de parto prolongado con el feto en situación transversa constituye la causa principal de mortalidad materna y perinatal.

Durante el parto, la posición fetal transversa puede causar lo siguiente:

• Prolapso de partes del feto;
• Prolapso del cordón umbilical;
• Desarrollo de una posición fetal transversal avanzada.

La situación transversa encajada se produce debido al aumento de la fuerza contráctil del útero, proceso durante el cual el feto pierde movilidad, pueden prolapsar un brazo o el cordón umbilical y, en casos graves, ocurre el enclavamiento del hombro.

Manejo del trabajo de parto

La posición oblicua a menudo progresa a una posición transversa y esta es indicativa de parto por cesárea. El modo de parto también depende de las circunstancias clínicas en el momento del diagnóstico. Factores importantes a tener en cuenta incluyen los siguientes:

• Posición de la placenta y el cordón umbilical;
• Edad gestacional y viabilidad fetal;
• Inicio del parto o ruptura de membranas;
• Embarazo múltiple.

Versión obstétrica externa para posición fetal transversal

Cuando se diagnostica una posición fetal transversa antes del inicio del parto y no hay contraindicaciones para el parto vaginal, se debe intentar una versión cefálica externa entre las semanas 37 y 37,6 de embarazo.

Dado que el volumen de líquido amniótico es mayor durante este período, y el tono uterino y el peso fetal son menores que en etapas posteriores, realizar el procedimiento entre las semanas 37 y 37,6 aumenta la probabilidad de éxito.

Las opiniones de los expertos varían sobre el impacto del peso maternal, la posición de la placenta y el volumen de líquido amniótico en el éxito del procedimiento. La mayoría de los médicos creen que la maternidad repetida, un peso normal, una placenta posterior y suficiente líquido amniótico aumentan las posibilidades de una versión exitosa. Además, si surgen complicaciones durante el intento, el procedimiento puede concluirse con una cesárea de emergencia. Si el intento inicial de versión falla, se repite el procedimiento en las semanas 38-39 de gestación.

Un enfoque alternativo implica realizar una versión obstétrica externa a las 39 semanas, seguida de la amniotomía e inducción del parto. La justificación para la inducción del parto es que la posición transversal es extremadamente inestable y puede revertirse espontáneamente después de la versión, a diferencia de la presentación de nalgas, donde la reversión es poco frecuente.

Riesgos asociados al procedimiento

La complicación más común es una disminución temporal en la frecuencia cardíaca fetal (hasta en un 40 % de los casos). Esta situación puede persistir durante varios minutos después del procedimiento y no está asociada con efectos adversos en el feto. Las complicaciones inusuales incluyen fracturas óseas fetales, ruptura prematura de membranas, desprendimiento de la placenta (si la placenta está normoinserta), hemorragia y laceración uterina. Actualmente, no se dispone de suficientes estudios para mostrar si el riesgo general de mortalidad perinatal aumenta después de la versión cefálica externa (VCE). Según la Revisión Cochrane de 2015, se estableció el riesgo de muerte perinatal entre los pacientes que se sometieron a una versión cefálica externa en 2 de 644 casos en comparación con 6 de 661 casos para el grupo que no se sometió a tal manipulación.

Metodología del procedimiento

Antes del procedimiento, se realiza una ecografía para determinar la posición fetal, el peso y el volumen de líquido amniótico, así como para descartar placenta previa y anomalías fetales. Se debe realizar una prueba sin estrés (alternativamente, un perfil biofísico) antes de la manipulación. El procedimiento se realiza en un quirófano completamente equipado, con la presencia obligatoria de anestesiólogos/intensivistas. No se recomienda el uso rutinario de tocolíticos ni el uso rutinario de anestesia espinal o epidural.

La versión cefálica externa implica mover suavemente el extremo cefálico del feto hacia la pelvis de la mujer mientras se desplaza el extremo pélvico hacia el fondo uterino. No hay consenso sobre el número de intentos de versión cefálica externa que se pueden realizar. Después de un intento, independientemente de su éxito, se debe repetir una prueba sin estrés (perfil biofísico si es necesario). Además, a las mujeres con factor Rh negativo se les debe administrar inmunoglobulina anti-D (o inmunoglobulina Rh).

Manejoen diversas situaciones clínicas

Parto prematuro

El parto prematuro en una situación transversa requiere una cesárea.

Ruptura prematura de membranas

Si la edad gestacional supera las 34 semanas, el parto debe realizarse vía cesárea. Si la edad gestacional es inferior a 34 semanas, se recomienda adoptar una estrategia de espera vigilante, que incluya medidas preventivas para el síndrome de dificultad respiratoria fetal. Es importante tener en cuenta que la espera vigilante solo es posible en ausencia de infección, sangrado o actividad de parto.

Posición transversal del segundo feto después del nacimiento del primero

Después del parto del primer feto, el segundo puede adoptar una posición transversal, independientemente de su posición intrauterina inicial.

En tales casos, se puede realizar una versión interna bajo anestesia. Este procedimiento se lleva a cabo inmediatamente después del parto del primer feto, cuando el cuello del útero está completamente dilatado y las membranas permanecen intactas. El procedimiento solo debe ser realizado por un médico experimentado, ya que en casos complejos existe el riesgo de traumatismo fetal. La rotación obstétrica externa es un enfoque alternativo que es más fácil de realizar. Independientemente del procedimiento, la guía ecográfica es obligatoria para monitorizar el estado fetal.

No hay estudios en la literatura que proporcionen datos comparativos de alta calidad que demuestren los méritos relativos de las versiones internas frente a las externas. Es fundamental señalar que el médico debe actuar en función de su nivel de formación y experiencia.

Muerte antenatal

En casos de muerte fetal antenatal con una posición transversal, se debe realizar una VCE independientemente de la integridad de las membranas, seguida de la inducción del parto.

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Especificidades de la cesárea

En pacientes con un segmento uterino inferior bien desarrollado, se realiza una histerotomía baja transversal. Algunos expertos recomiendan una incisión uterina vertical, lo que también es un enfoque razonable si el segmento uterino inferior está subdesarrollado. Sin embargo, la histerotomía vertical, incluso cuando se limita al segmento inferior, es menos deseable porque hacer una incisión vertical aumenta el riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores. Antes de la cirugía, se recomienda realizar una versión cefálica externa para facilitar la extracción. La parte fetal que se va a convertir en la de presentación se dirige hacia la entrada de la pelvis de la mujer, mientras el extremo opuesto apunta en dirección opuesta. Se puede girar al feto hasta una presentación cefálica o de nalgas; sin embargo, la mayoría de los médicos prefieren una presentación de nalgas porque es técnicamente más fácil de realizar. Después de completar la versión, un asistente médico sostiene al feto en posición longitudinal para evitar que vuelva a la posición original. Una vez realizada la histerotomía, se extrae el feto.