Positions fœtales dans le ventre : types, diagnostic, risques, techniques de gestion de l’accouchement

La position fœtale est définie par la relation entre l’axe du corps du fœtus et l’axe longitudinal de l’utérus. La position fœtale est définie comme suit :

• Longitudinale : lorsque les axes sont parallèles (optimal) ;
• Transverse : lorsqu’il est positionné perpendiculairement (pathologique) ;
• Oblique : lorsqu’un angle aigu est formé avec l’axe utérin (pathologique).

La présentation fœtale optimale est la présentation occipito-antérieure avec une tête bien fléchie orientée antérieurement, où le corps fœtal est aligné longitudinalement avec l’axe utérin.

Position fœtale transverse

Une position transverse est diagnostiquée lorsque le fœtus est positionné perpendiculairement à l’axe longitudinal de l’utérus. Deux configurations existent :

• La courbure de la colonne vertébrale fœtale est orientée vers le bas (également appelée dorso-inférieure), avec l’épaule fœtale près du col de l’utérus ;
• La courbure de la colonne vertébrale fœtale est orientée vers le haut (appelée dorso-supérieure) ; les petites parties du fœtus et le cordon ombilical sont près du col de l’utérus.

Position fœtale oblique

Dans la position oblique, le corps fœtal et l’axe utérin forment un angle aigu, avec l’extrémité pelvienne ou céphalique en dessous de la crête iliaque. À la palpation et avec les manœuvres de Leopold, la partie présentée du fœtus ne peut pas être ressentie au-dessus de la symphyse. L’auscultation du rythme cardiaque fœtal est effectuée autour de la région ombilicale. La position fœtale oblique est très instable et change souvent vers une position longitudinale ou transverse pendant le travail.

Dans les positions transverses et obliques, la première position est déterminée si la tête du fœtus est sur la gauche, et la seconde si la tête est sur la droite. La vue antérieure est déterminée lorsque le dos fait face à la paroi utérine antérieure, et postérieure lorsque le dos fait face à la paroi postérieure.

Incidence

Des positions fœtales transverses et obliques durant l’accouchement sont diagnostiquées dans environ 1 cas sur 300. Une mauvaise position fœtale est généralement identifiée au début de la grossesse. Il est important de noter que la position fœtale transverse est instable : selon la littérature, 85 % des cas diagnostiqués à 24-28 semaines changent pour une position longitudinale à terme.

Pathogenèse et facteurs de risque

Au début de la grossesse, lorsque le volume de liquide amniotique est grand par rapport à la masse fœtale, le fœtus n’est pas limité par la taille de la cavité utérine et prend souvent une position incorrecte. À mesure que la grossesse progresse, le volume de liquide amniotique diminue par rapport à la taille fœtale, et le fœtus prend souvent une position longitudinale parallèle à l’axe du corps utérin le long de la ligne de gravité.

Le travail prématuré est le facteur de risque le plus commun pour la position transverse du fœtus pendant l’accouchement. D’autres facteurs de risque incluent les grossesses multiples, le placenta praevia, le bassin anatomiquement étroit, les anomalies ou tumeurs utérines, l’hydramnios et les anomalies fœtales. Le site d’implantation du placenta, les déformations anatomiques utérines et l’étirement utérin modifient l’espace de la cavité utérine et affectent probablement la position fœtale.

Diagnostic

Lors de l’examen initial, une attention particulière est accordée à la configuration abdominale anormale avec des dimensions transverses accrues de l’utérus et du tour de taille.

Le diagnostic peut être cliniquement établi par palpation abdominale en utilisant les manœuvres de Leopold. Il n’est pas possible de palper la tête du fœtus au-dessus de la symphyse. Une palpation plus poussée révèle la tête du fœtus le long de la marge utérine droite ou gauche. Il est plus difficile de déterminer si les fesses du fœtus sont dirigées vers le haut ou vers le bas, surtout chez les patientes obèses. La sensibilité de la palpation abdominale pour détecter un positionnement fœtal anormal à 35-37 semaines de gestation est d’environ 70 %.

Échographie

Une échographie est utilisée pour confirmer le diagnostic et déterminer la position et la présentation fœtales exactes.

En cas de position fœtale anormale, un examen approfondi de l’utérus et de l’anatomie fœtale doit être mené pour révéler des anomalies ou des conditions associées à cette position instable. En premier lieu, il convient d’exclure un placenta prævia. Il est important de noter que si une présentation transversale du fœtus est suspectée à la palpation et qu’il est impossible de réaliser une échographie, il est recommandé de s’abstenir de tout toucher vaginal.

Complications

Malgré des réductions significatives de la morbidité et de la mortalité associées à la position fœtale transverse grâce aux soins périnataux modernes, cette catégorie de femmes enceintes présente toujours un risque accru de morbidité maternelle et périnatale par rapport aux femmes ayant une position fœtale longitudinale.

Les complications dépendent largement de l’accessibilité et de la qualité des services de santé dans le pays. Par exemple, dans les pays développés avec un accès illimité aux échographies et à des soins qualifiés, les principales complications sont les suivantes :

• Placenta praevia ;
• Prolapsus du cordon ombilical ;
• Traumatisme fœtal ;
• Malformations fœtales ;
• Naissance prématurée.

Dans les pays à ressources limitées, la morbidité et la mortalité maternelles et périnatales restent élevées là où les échographies, les césariennes d’urgence et les soins intensifs néonatals ne sont pas disponibles. La rupture utérine due à un travail prolongé avec une position fœtale transverse est la principale cause de mortalité maternelle et périnatale.

Lors du travail, la position fœtale transverse peut conduire à :

• Prolapsus des parties fœtales ;
• Prolapsus du cordon ombilical ;
• Développement d’une position fœtale transverse avancée.

Une position fœtale transverse avancée se forme en raison de l’augmentation de la force contractile de l’utérus, au cours de laquelle le fœtus perd sa mobilité, son bras ou le cordon ombilical peut est victime d’un prolapsus, et dans les cas graves, un enfoncement de l’épaule se produit.

Gestion du travail

La position oblique évolue souvent vers une position transverse, et une position fœtale transverse est une indication pour un accouchement par césarienne. Le mode d’accouchement dépend également des circonstances cliniques au moment du diagnostic. Les facteurs importants à prendre en compte incluent :

• Position du placenta et du cordon ombilical ;
• Âge gestationnel et viabilité fœtale ;
• Début du travail ou rupture des membranes ;
• Grossesses multiples.

Version obstétricale externe pour la position fœtale transverse

Lorsqu’une position fœtale transverse est diagnostiquée avant le début du travail et en l’absence de contre-indications à l’accouchement vaginal, une version céphalique externe devrait être tentée entre 37 et 37,6 semaines de grossesse.

Étant donné que le volume de liquide amniotique est le plus élevé pendant cette période et que le tonus utérin et le poids fœtal sont inférieurs à ceux des stades ultérieurs, effectuer la procédure à 37 à 37,6 semaines augmente la probabilité de succès.

Les avis d’experts divergent quant à l’impact du poids maternel, de la position du placenta et du volume de liquide amniotique sur le succès de la procédure. La plupart des praticiens estiment que les grosses multiples, un poids normal, un placenta postérieur et un volume suffisant de liquide amniotique augmentent les chances de réussite de la version. De plus, si des complications surviennent pendant la tentative, la procédure peut être conclue par une césarienne d’urgence. En cas d’échec de la tentative initiale de version, la procédure est répétée à 38 à 39 semaines de grossesse.

Une approche alternative consiste à effectuer une version obstétricale externe à 39 semaines, suivie d’une amniotomie et d’une induction du travail. La justification de l’induction du travail est que la position transverse est extrêmement instable et peut se rétablir spontanément après la version, contrairement à la présentation par le siège, où le rétablissement est rare.

Risques associés à la procédure

La complication la plus courante est une diminution temporaire du rythme cardiaque fœtal (jusqu’à 40 % des cas). Cette condition peut persister plusieurs minutes après la procédure et n’est pas associée à des effets néfastes sur le fœtus. Les complications rares incluent des fractures osseuses fœtales, une rupture prématurée des membranes, un décollement placentaire (si le placenta est normalement placé), une hémorragie et une lacération utérine. Il n’y a actuellement pas suffisamment d’études pour montrer si le risque global de mortalité périnatale augmente après une version céphalique externe. La revue Cochrane 2015 a établi le risque de décès périnatal parmi les patientes ayant subi une version céphalique externe à 2 sur 644 cas par rapport à 6 sur 661 cas pour le groupe n’ayant pas subi une telle manipulation.

Méthodologie de la procédure

Avant la procédure, une échographie est réalisée pour déterminer la position fœtale, le poids et le volume de liquide amniotique, ainsi que pour exclure un placenta prævia et des anomalies fœtales. Un test non stressant (ou un profil biophysique) doit être réalisé avant la manipulation. La procédure est effectuée dans une salle d’opération entièrement équipée, avec la présence obligatoire d’anesthésistes/réanimateurs. Le tocolyse de routine et l’utilisation systématique de l’anesthésie spinale ou péridurale ne sont pas recommandées.

La version céphalique externe implique le déplacement doux de l’extrémité céphalique fœtale vers le bassin de la femme tout en déplaçant l’extrémité pelvienne vers le fond utérin. Il n’y a pas de consensus sur le nombre de tentatives de version céphalique externe pouvant être effectuées. Après une tentative, qu’elle soit réussie ou non, un test non stressant (profil biophysique si nécessaire) doit être répété. De plus, il convient d’administrer des immunoglobulines anti-D (ou immunoglobulines Rh) aux femmes de rhésus négatif.

Conduite à tenirdans différentes situations cliniques

Naissance prématurée

Un travail prématuré en position fœtale transverse nécessite une césarienne.

Rupture prématurée des membranes

Si l’âge gestationnel dépasse 34 semaines, l’accouchement doit être effectué par césarienne. Si l’âge gestationnel est inférieur à 34 semaines, il est recommandé d’adopter une stratégie d’attente vigilante, qui inclut des mesures préventives pour le syndrome de détresse respiratoire fœtale. Il est important de noter que l’attente vigilante n’est possible qu’en l’absence d’infection, de saignements ou d’activité de travail.

Position transverse du deuxième fœtus après la naissance du premier fœtus

Après l’accouchement du premier fœtus, le deuxième peut prendre une position transverse, quelle que soit sa position intra-utérine initiale.

Dans de tels cas, une version interne peut être réalisée sous anesthésie. Cette procédure est effectuée immédiatement après la naissance du premier fœtus, lorsque le col de l’utérus est complètement dilaté et que les membranes restent intactes. Ce geste ne doit être réalisé que par un médecin expérimenté, car il existe un risque de traumatisme fœtal dans les cas complexes. La rotation obstétricale externe est une approche alternative plus facile à réaliser. Quelle que soit la procédure, une échographie de suivi est obligatoire pour surveiller l’état du fœtus.

Aucune étude dans la littérature ne fournit de données comparatives de haute qualité démontrant les mérites relatifs des versions internes par rapport aux versions externes. Il est crucial de noter qu’un médecin doit agir en fonction de son niveau de formation et de son expérience.

Décès anténatal

En cas de décès fœtal anténatal avec une position transverse, une version céphalique externe devrait être effectuée indépendamment de l’intégrité des membranes, suivie d’une induction du travail.

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Spécificités de la césarienne

Chez les patientes ayant un segment utérin inférieur bien développé, une hystérotomie basse transversale est réalisée. Certains experts recommandent une incision utérine verticale, ce qui est également une approche raisonnable si le segment inférieur utérin est sous-développé. Cependant, l’hystérotomie verticale, même si elle est limitée au segment inférieur, est moins souhaitable, car le fait d’effectuer une incision verticale augmente le risque de rupture utérine lors de grossesses ultérieures. Avant l’intervention chirurgicale, il est recommandé de réaliser une version céphalique externe pour faciliter l’extraction. La partie fœtale qui doit se présenter est orientée vers l’entrée du bassin de la femme, tandis que l’extrémité opposée est pointée dans la direction opposée. Le fœtus peut être tourné en présentation céphalique ou par le siège ; cependant, la plupart des médecins préfèrent la présentation par le siège car elle est techniquement plus facile à réaliser. Après achèvement de la version, un assistant médical maintient le fœtus en position longitudinale pour éviter qu’il ne revienne à la position d’origine. Une fois l’hystérotomie réalisée, le fœtus est extrait.