Kindslagen im Mutterleib: Typen, Diagnose, Risiken und Techniken der Geburtsleitung

Die Kindslage wird als das Verhältnis zwischen der Längsachse des kindlichen Körpers und der Längsachse der Gebärmutter definiert. Die Kindslage wird wie folgt definiert:

• Längs: wenn die Achsen parallel sind (optimal);
• Quer: wenn sie senkrecht positioniert sind (pathologisch);
• Schräg: wenn sie einen spitzen Winkel mit der Gebärmutterachse bilden (pathologisch).

Die optimale Geburtslage ist die vordere Hinterhauptslage bei gut gebeugtem, nach vorne gerichtetem Kopf, wobei der Körper des Fötus längs zur Gebärmutterachse ausgerichtet ist.

Querlage des Kindes

Querlage wird diagnostiziert, wenn der Fötus senkrecht zur Längsachse des Uterus positioniert ist. Es gibt zwei Konfigurationen:

• Die Krümmung der fetalen Wirbelsäule ist nach unten gerichtet (auch bekannt als Dorsoinferior-Lage), wobei die kindliche Schulter nahe am Muttermund liegt;
• Die Krümmung der fetalen Wirbelsäule ist nach oben gerichtet (als dorsosuperior bezeichnet); die kleinen Teile des Fötus (Extremitäten) und die Nabelschnur befinden sich in der Nähe des Muttermundes.

Schräglage des Kindes

In der Schräglage bilden der kindliche Körper und die Gebärmutterachse einen spitzen Winkel, wobei sich das Becken- oder Kopfende unterhalb des Beckenkamms befindet. Bei der Tastuntersuchung und Anwendung der Leopold-Handgriffe lässt sich der vorangehende Teil des Fötus oberhalb der Symphyse nicht tasten. Die Auskultation der fetalen Herztöne erfolgt im Bereich des Bauchnabels. Die Schräglage des Kindes ist äußerst instabil und wechselt während der Geburt häufig in eine Längs- oder Querlage.

In Quer- und Schräglagen wird die erste Stellung festgelegt, wenn sich der Kopf des Kindes links befindet, und die zweite Stellung, wenn der Kopf rechts liegt. Die Vorderwandstellung wird festgestellt, wenn der Rücken der vorderen Gebärmutterwand zugewandt ist, und die Hinterwandstellung, wenn der Rücken zur hinteren Wand zeigt.

Inzidenz

Quer- und Schräglagen des Kindes während der Geburt werden in etwa 1 von 300 Fällen diagnostiziert. Eine falsche Kindslage wird üblicherweise in der Frühschwangerschaft festgestellt. Wichtig ist anzumerken, dass die Querlage des Fötus instabil ist: Laut Literatur ändern 85 % der in der 24. bis 28. Woche diagnostizierten Fälle ihre Lage bis zum Termin in eine Längslage.

Pathogenese und Risikofaktoren

In der Frühschwangerschaft, wenn das Volumen des Fruchtwassers im Verhältnis zur fetalen Masse groß ist, ist der Fötus nicht durch die Größe der Gebärmutterhöhle eingeschränkt und nimmt oft eine falsche Position ein. Im Verlauf der Schwangerschaft verringert sich das Volumen des Fruchtwassers im Verhältnis zur Größe des Fötus und der Fötus nimmt häufiger eine Längsposition ein, parallel zur Körperachse der Gebärmutter.

Vorzeitige Wehen sind der häufigste Risikofaktor für eine Querlage des Fötus während der Geburt. Weitere Risikofaktoren sind Mehrlingsgeburten, Placenta praevia, anatomisch enges Becken, Anomalien oder Tumoren der Gebärmutter, Polyhydramnion und fetale Anomalien. Der Ort der Plazentaimplantation, anatomische Deformitäten der Gebärmutter und die Dehnung der Gebärmutter verändern den Raum in der Gebärmutterhöhle und beeinflussen wahrscheinlich die fetale Positionierung.

Diagnostik

Bei der Erstuntersuchung fällt die abnorme Konfiguration des Abdomens mit vergrößerten Quermaßen des Uterus und des Bauchumfangs auf.

Die Diagnose kann klinisch durch abdominelle Palpation mit Leopold’schen Handgriffen gestellt werden. Es ist nicht möglich, den fetalen Kopf oberhalb der Symphyse zu tasten. Die weitere Palpation lässt den Kopf des Kindes am rechten oder linken Gebärmutterrand ertasten. Die Bestimmung, ob das fetale Gesäß nach oben oder unten gerichtet ist, ist schwieriger, insbesondere bei adipösen Patientinnen. Die Sensitivität der abdominalen Palpation zur Erkennung von fetalen Fehllagen liegt in der 35. bis 37. Schwangerschaftswoche bei etwa 70 %.

Ultraschall

Die Ultraschalluntersuchung wird eingesetzt, um die Diagnose abzusichern und die exakte Lage sowie die Einstellung des Fötus zu bestimmen.

Bei einer fehlerhaften Kindslage sollte eine gründliche Untersuchung des Uterus und der fetalen Anatomie erfolgen, um Anomalien oder Bedingungen aufzudecken, die mit dieser instabilen Lage zusammenhängen. In erster Linie ist eine Placenta praevia auszuschließen. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass, wenn aufgrund der Palpation eine Querlage des Fetus vermutet wird und eine Ultraschalluntersuchung nicht möglich ist, empfohlen wird, auf eine vaginale Tastuntersuchung zu verzichten.

Komplikationen

Trotz der deutlichen Senkung von Krankheits- und Sterbefällen bei Querlagen durch die moderne Perinatalmedizin besteht für diese Schwangeren weiterhin sowohl für die Mutter als auch für das Kind ein erhöhtes Risiko im Vergleich zu Geburten in Längslage.

Komplikationen hängen weitgehend von der Zugänglichkeit und Qualität der Gesundheitsdienste im Land ab. In Industrieländern mit uneingeschränktem Zugang zu Ultraschalluntersuchungen und qualifizierter Versorgung sind beispielsweise folgende Hauptkomplikationen zu nennen:

• Placenta praevia;
• Vorfall der Nabelschnur;
• Verletzung des Kindes;
• Fehlbildungen des Kindes;
• Frühgeburt.

In Ländern mit begrenzten Ressourcen bleiben die mütterliche und perinatale Morbidität und Mortalität hoch, sofern Ultraschalluntersuchungen, Notfallkaiserschnitte und neonatologische Intensivpflege nicht verfügbar sind. Eine Uterusruptur infolge einer zu langen Geburt bei Querlage ist die Hauptursache für die mütterliche und perinatale Mortalität.

Während der Geburt kann die Querlagenstellung des Kindes zu folgenden Komplikationen führen:

• Vorfallen von Körperteilen des Kindes;
• Vorfall der Nabelschnur;
• Entwicklung einer fortgeschrittenen Querlage des Kindes.

Eine fortgeschrittene Querlagenstellung des Fötus bildet sich durch die Zunahme der Kontraktionskraft der Gebärmutter, während das Kind seine Beweglichkeit verliert, und es kann zu einem Vorfall der Arme oder Nabelschnur kommen. In schweren Fällen kann eine Schulterimpaktion auftreten.

Geburtsleitung

Die Schräglage geht häufig in eine Querlage über; eine fetale Querlage stellt eine Indikation zur Entbindung per Kaiserschnitt dar. Das Entbindungsverfahren hängt auch von den klinischen Gegebenheiten zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Wichtige Faktoren, die berücksichtigt werden müssen:

• Position der Plazenta und der Nabelschnur;
• Gestationsalter und Lebensfähigkeit des Fötus;
• Geburtsbeginn oder Blasensprung;
• Mehrlingsschwangerschaften.

Äußere Wendung bei vorliegender Querlage

Wird eine Querlage vor Geburtsbeginn diagnostiziert und liegen keine Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung vor, sollte zwischen 37+0 und 37+6 Schwangerschaftswochen eine äußere Wendung versucht werden.

Da das Volumen des Fruchtwassers in diesem Zeitraum am größten ist und der Uterustonus und das Gewicht des Fötus geringer sind als in späteren Stadien, erhöht das Manöver in der 37. bis 37,6. Woche die Erfolgsaussichten.

Expertenmeinungen gehen auseinander hinsichtlich der Auswirkungen von mütterlichem Gewicht, Lage der Plazenta und Fruchtwasservolumen auf den Erfolg des Verfahrens. Nach Ansicht der meisten Experten erhöhen Mehrgebärigkeit, ein normales Körpergewicht, eine Hinterwandplazenta und eine ausreichende Fruchtwassermenge die Erfolgsaussichten einer äußeren Wendung. Darüber hinaus kann das Verfahren bei Komplikationen in einem Notkaiserschnitt münden. Falls der erste Wendungsversuch fehlschlägt, wird das Verfahren in der 38. bis 39. Schwangerschaftswoche wiederholt.

Ein alternativer Ansatz besteht darin, in der 39. Schwangerschaftswoche eine äußere Wendung durchzuführen, gefolgt von einer Amniotomie und der Einleitung der Geburt. Die Begründung für die Geburtseinleitung liegt darin, dass die Querlage äußerst instabil ist und es nach einer Wendung spontan zu einer Rückdrehung kommen kann; ein Phänomen, das im Vergleich zur Beckenendlage deutlich häufiger auftritt.

Risiken im Zusammenhang mit dem Verfahren

Die häufigste Komplikation ist eine vorübergehende Verringerung der fetalen Herzfrequenz (bis zu 40 % der Fälle). Dieser Zustand kann nach dem Eingriff mehrere Minuten lang anhalten und ist nicht mit negativen Auswirkungen auf das Kind verbunden. Zu den seltenen Komplikationen zählen Frakturen der fetalen Knochen, vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Lösung einer normal gelagerten Plazenta, Blutungen und Uteruslazerationen. Derzeit liegen nicht genügend Studien vor, um beurteilen zu können, ob das allgemeine Risiko für die perinatale Mortalität nach einer äußeren Wendung zunimmt. Der Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 ermittelte ein Risiko für perinatale Sterbefälle von 2 zu 644 Fällen bei Patientinnen mit einer äußeren Wendung, verglichen mit 6 zu 661 Fällen in der Kontrollgruppe ohne einen solchen Eingriff.

Methodologie des Verfahrens

Vor dem Eingriff wird ein Ultraschall durchgeführt, um die Lage und das Gewicht des Fötus sowie das Fruchtwasservolumen zu bestimmen und Plazenta praevia und fetale Anomalien auszuschließen. Ein Non-Stress-Test (alternativ ein biophysikalisches Profil) sollte vor dem Eingriff durchgeführt werden. Das Verfahren wird in einem voll ausgestatteten Operationssaal unter Anwesenheit von Anästhesisten/Intensivmedizinern durchgeführt. Die routinemäßige Gabe von Tokolytika sowie der routinemäßige Einsatz von Spinal- oder Epiduralanästhesie werden nicht empfohlen.

Der äußere Wendungsversuch beinhaltet das sanfte Bewegen des fetalen Kopfendes in Richtung des Beckeneinlasses der Frau, während das Beckenende zum Gebärmutterfundus verschoben wird. Es besteht kein Konsens darüber, wie viele Wendungsversuche durchgeführt werden können. Nach einem Versuch, unabhängig von seinem Erfolg, sollte ein Non-Stress-Test (bei Bedarf ein biophysikalisches Profil) wiederholt werden. Darüber hinaus sollte rhesusnegativen Frauen Anti-D-Immunglobulin (zur Rhesus-Immunprophylaxe) verabreicht werden.

Vorgehenin verschiedenen klinischen Situationen

Frühgeburt

Frühgeburt in Querlagen erfordert einen Kaiserschnitt.

Frühzeitiger Blasensprung

Wenn das Gestationsalter 34 Wochen übersteigt, sollte die Entbindung über einen Kaiserschnitt erfolgen. Bei einem Gestationsalter von weniger als 34 Wochen wird eine abwartende Strategie empfohlen, die auch vorbeugende Maßnahmen gegen ein Atemnotsyndrom beim Kind einschließt. Es ist wichtig zu beachten, dass eine abwartende Strategie nur bei Abwesenheit von Infektionen, Blutungen oder Geburtsaktivität möglich ist.

Querlage des zweiten Zwillingfötus nach der Geburt des ersten Kindes

Nach der Geburt des ersten Kindes kann das zweite eine Querlagenstellung annehmen, unabhängig von seiner ursprünglichen intrauterinen Lage.

In solchen Fällen kann unter Anästhesie eine interne Wendung durchgeführt werden. Dieses Verfahren erfolgt unmittelbar nach der Geburt des ersten Fötus, wenn der Muttermund vollständig geöffnet ist und die Fruchthüllen intakt bleiben. Der Eingriff darf nur von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden, da in komplexen Fällen das Risiko einer fetalen Verletzung besteht. Ein externer geburtshilflicher Wendungsversuch ist ein alternativer Ansatz, der einfacher durchzuführen ist. Unabhängig vom Verfahren ist eine Ultraschallüberwachung zur Überprüfung des Kindeszustands zwingend erforderlich.

In der Literatur gibt es keine Studien, die qualitativ hochwertige Vergleichsdaten liefern, die die relativen Vorteile interner versus externer Wendungen demonstrieren. Es ist entscheidend zu beachten, dass ein Arzt basierend auf seinem Ausbildungs- und Erfahrungsstand handeln sollte.

Antenataler Tod

Bei antenatalem Tod des Kindes in Querlage sollte eine äußere Wendung unabhängig davon durchgeführt werden, ob die Fruchtblase noch intakt ist, gefolgt von einer Einleitung der Geburt.

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Besonderheiten des Kaiserschnitts

Bei Patientinnen mit einem gut entfalteten unteren Uterinsegment wird eine tiefe transversale Hysterotomie durchgeführt. Einige Experten empfehlen einen vertikalen Uterusschnitt, was auch dann ein vernünftiger Ansatz ist, wenn das untere Uterinsegment noch unterentwickelt ist. Jedoch ist eine vertikale Hysterotomie, selbst wenn sie auf das untere Segment begrenzt ist, weniger wünschenswert, da ein vertikaler Schnitt das Risiko einer Uterusruptur in Folgeschwangerschaften erhöht. Vor dem Eingriff wird ein äußerer Wendungsversuch empfohlen, um die Extraktion zu erleichtern. Der Teil des Kindes, der vorangehen soll, wird zum Beckeneingang der Frau gedreht, während das gegenüberliegende Ende in die entgegengesetzte Richtung gelenkt wird. Der Fötus kann in ein Kopf- oder Beckenendlage gedreht werden; jedoch bevorzugen die meisten Ärzte eine Beckenendlage, da sie technisch einfacher durchzuführen ist. Nach Abschluss der Wendung hält ein medizinischer Assistent das Kind in der Längslage fixiert, um zu verhindern, dass es in die ursprüngliche Position zurückkehrt. Sobald die Hysterotomie durchgeführt ist, wird das Kind entbunden.