Posições fetais no útero: tipos, diagnóstico, riscos, técnicas de gestão do trabalho de parto

A posição fetal é definida como a relação entre o eixo do corpo fetal e o eixo longitudinal do útero. A posição fetal é definida como uma das seguintes:

• Longitudinal: quando os eixos estão paralelos (ideal);
• Transversal: quando posicionada perpendicularmente (patológica);
• Oblíqua: quando forma um ângulo agudo com o eixo uterino (patológica).

A apresentação fetal ideal é a apresentação occipúcio anterior com a cabeça bem flexionada voltada para frente, onde o corpo fetal está alinhado longitudinalmente com o eixo uterino.

Posição fetal transversal

A posição transversal é diagnosticada quando o feto está posicionado perpendicularmente ao eixo longitudinal do útero. Existem duas configurações:

• A curvatura da coluna fetal orienta-se para baixo (também conhecida como dorsoinferior), com o ombro fetal próximo ao colo do útero;
• A curvatura da coluna fetal orienta-se para cima (também referida como dorsossuperior); as menores partes do feto e o cordão umbilical estão próximos ao colo do útero.

Posição fetal oblíqua

Na posição oblíqua, o corpo fetal e o eixo uterino formam um ângulo agudo, com a extremidade pélvica ou cefálica abaixo da crista ilíaca. Durante a palpação e usando as manobras de Leopold, a parte apresentadora do feto não pode ser sentida acima do púbis. A ausculta do batimento cardíaco fetal é conduzida em volta da área do umbigo. A posição fetal oblíqua é altamente instável e frequentemente muda para uma posição longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto.

Em posições transversais e oblíquas, a primeira posição é determinada se a cabeça fetal está à esquerda, e a segunda se a cabeça está à direita. A posição anterior é determinada quando as costas estão voltadas para a parede anterior do útero, e posterior quando as costas estão voltadas para a parede posterior.

Incidência

Posições fetais transversais e oblíquas durante o trabalho de parto são diagnosticadas em aproximadamente 1 em cada 300 casos. Posições fetais inadequadas são geralmente identificadas no início da gravidez. É importante notar que a posição fetal transversal é instável: segundo a literatura, 85% dos casos diagnosticados entre 24 a 28 semanas mudam para longitudinal até o parto.

Patogênese e fatores de risco

No início da gravidez, quando o volume de líquido amniótico é grande em relação à massa fetal, o feto não é restrito pelo tamanho da cavidade uterina e frequentemente assume uma posição incorreta. À medida que a gravidez avança, o volume de líquido amniótico diminui em relação ao tamanho fetal, e o feto geralmente assume uma posição longitudinal paralela ao eixo do corpo uterino ao longo da linha de gravidade.

O trabalho de parto prematuro é o fator de risco mais comum para a posição fetal transversal durante o trabalho de parto. Outros fatores de risco incluem gravidez múltipla, placenta prévia, pelve anatomicamente estreita, anomalias ou tumores uterinos, polihidrâmnio e anomalias fetais. O local da implantação placentária, deformidades anatômicas uterinas e alongamento uterino alteram o espaço da cavidade uterina e provavelmente afetam o posicionamento fetal.

Diagnóstico

No exame inicial, observa-se a configuração abdominal anormal com aumento das dimensões transversais do útero e da circunferência abdominal.

O diagnóstico pode ser clinicamente estabelecido através da palpação abdominal usando as manobras de Leopold. Não é possível palpar a cabeça fetal acima do púbis. A palpação adicional revela a cabeça fetal ao longo da margem direita ou esquerda do útero. Determinar se as nádegas fetais estão direcionadas para cima ou para baixo é mais difícil, especialmente em pacientes obesas. A sensibilidade da palpação abdominal para detectar o posicionamento fetal anormal entre 35–37 semanas de gestação é de aproximadamente 70%.

Ultrassom

O exame de ultrassom (US) é utilizado para confirmar o diagnóstico e determinar a posição e apresentação fetal exatas.

No caso de posição fetal anormal, deve ser conduzido um exame minucioso da anatomia do útero e do feto para revelar anomalias ou condições associadas a este posicionamento instável. Em primeiro lugar, deve-se descartar a presença de placenta prévia. É importante notar que, se houver suspeita de situação transversa do feto com base na palpação e a realização de uma ultrassonografia não for possível, recomenda-se evitar o exame de toque vaginal.

Complicações

Apesar das reduções significativas na morbidade e mortalidade associadas ao posicionamento fetal transversal devido aos cuidados perinatais modernos, esta categoria de gestantes ainda apresenta um risco elevado de morbidade materna e perinatal em comparação com mulheres com posição fetal longitudinal.

As complicações dependem amplamente da acessibilidade e qualidade dos serviços de saúde no país. Por exemplo, em países desenvolvidos com acesso irrestrito à ultrassonografia e cuidados qualificados, as principais complicações são as seguintes:

• Placenta prévia;
• Prolapso do cordão umbilical;
• Trauma fetal;
• Malformações fetais;
• Nascimento prematuro.

Em países com recursos limitados, a morbidade e a mortalidade materna e perinatal permanecem altas quando a ultrassonografia, cesarianas de emergência e cuidados intensivos neonatais não estão disponíveis. O rompimento do útero devido à longa duração do parto com posição fetal transversa é a principal causa de mortalidade materna e perinatal.

Durante o parto, a posição fetal transversa pode levar a:

• Prolapso de partes fetais;
• Prolapso do cordão umbilical;
• Desenvolvimento de posição fetal transversa avançada.

Uma posição fetal transversa avançada se forma devido ao aumento da força de contração uterina, durante a qual o feto perde a mobilidade, seu braço ou cordão umbilical pode prolapsar e, em casos graves, ocorre impactação do ombro.

Manejo do parto

A posição oblíqua muitas vezes progride para uma posição transversa, e uma posição fetal transversa é uma indicação para o parto por cesariana. O modo de parto também depende das circunstâncias clínicas no momento do diagnóstico. Fatores importantes a considerar incluem:

• Posição da placenta e do cordão umbilical;
• Idade gestacional e viabilidade fetal;
• Início do trabalho de parto ou ruptura das membranas;
• Gestação múltipla.

Versão obstétrica externa para posição fetal transversa

Quando é diagnosticada uma posição fetal transversa antes do início do trabalho de parto e estão ausentes contraindicações para o parto vaginal, deve-se tentar uma versão cefálica externa entre 37 e 37,6 semanas de gravidez.

Como o volume de líquido amniótico é maior nesse período, e o tônus uterino e o peso fetal são menores do que em estágios posteriores, realizar o procedimento entre 37 e 37,6 semanas aumenta a probabilidade de sucesso.

As opiniões dos especialistas variam sobre o impacto do peso materno, posição da placenta e volume de líquido amniótico no sucesso do procedimento. A maioria dos médicos acredita que repetidas maternidades, peso normal, placenta posterior e líquido amniótico suficiente aumentam a chance de uma versão bem-sucedida. Além disso, se surgirem complicações durante a tentativa, o procedimento pode ser concluído com uma cesariana de emergência. Se a tentativa inicial de versão falhar, o procedimento é repetido entre 38 e 39 semanas de gravidez.

Uma abordagem alternativa envolve realizar uma versão obstétrica externa às 39 semanas, seguida de amniotomia e indução do parto. A justificativa para a indução do parto é que a posição transversa é extremamente instável e pode reverter espontaneamente após a versão, diferente de uma apresentação pélvica, quando a reversão é rara.

Riscos associados ao procedimento

A complicação mais comum é uma diminuição temporária da frequência cardíaca fetal (em até 40% dos casos). Essa condição pode persistir por vários minutos após o procedimento e não está associada a efeitos adversos no feto. Complicações raras incluem fraturas ósseas fetais, rompimento prematuro das membranas, descolamento prematuro da placenta normalmente inserida, hemorragia e laceração uterina. Atualmente, não existem estudos suficientes para mostrar se o risco geral de mortalidade perinatal aumenta após a versão cefálica externa (VCE). A Revisão Cochrane de 2015 estabeleceu o risco de morte perinatal entre pacientes submetidas à versão cefálica externa como 2 em 644 casos, em comparação a 6 em 661 casos para o grupo que não se submeteu a tais manobras.

Metodologia do procedimento

Antes do procedimento, é realizada uma ultrassonografia para determinar a posição fetal, o peso e o volume de líquido amniótico, bem como para descartar placenta prévia e anomalias fetais. Um teste não estressante (alternativamente, um perfil biofísico) deve ser realizado antes da manipulação. O procedimento é realizado em uma sala de cirurgia totalmente equipada, com a presença obrigatória de anestesistas/intensivistas. O uso rotineiro de tocólise e a utilização rotineira de anestesia espinhal ou epidural não são recomendados.

A versão cefálica externa envolve mover suavemente o extremo cefálico fetal em direção à pelve da mulher enquanto desloca o extremo pélvico em direção ao fundo uterino. Não há consenso sobre o número de tentativas de versão cefálica externa que podem ser realizadas. Após uma tentativa, independentemente do seu sucesso, um teste não estressante (perfil biofísico, se necessário) deve ser repetido. Além disso, mulheres com fator Rh negativo devem receber a imunoglobulina anti-D (ou imunoglobulina Rh).

Condutaem diversas situações clínicas

Nascimento prematuro

O trabalho de parto prematuro em posição fetal transversa necessita de uma cesariana.

Ruptura prematura das membranas

Se a idade gestacional ultrapassar 34 semanas, o parto deve ser realizado por meio de cesariana. Se a idade gestacional for inferior a 34 semanas, recomenda-se adotar uma estratégia de observação, que inclui medidas preventivas para a síndrome de desconforto respiratório fetal. É importante notar que a observação só é possível na ausência de infecção, sangramento ou atividade de trabalho de parto.

Posição transversa do segundo feto após o nascimento do primeiro feto

Após o parto do primeiro feto, o segundo pode assumir uma posição transversa, independentemente da sua posição intrauterina inicial.

Nesses casos, uma versão interna pode ser realizada sob anestesia. Este procedimento é realizado imediatamente após o parto do primeiro feto, quando o colo do útero está totalmente dilatado e as membranas permanecem intactas. O procedimento deve ser realizado apenas por um médico experiente, pois em casos complexos existe o risco de trauma fetal. A rotação obstétrica externa é uma abordagem alternativa que é mais simples de executar. Independentemente do procedimento, a orientação por ultrassom é obrigatória para monitorar o estado fetal.

Nenhum estudo na literatura fornece dados comparativos de alta qualidade demonstrando os méritos relativos das versões interna e externa. É crucial notar que um médico deve agir com base no seu nível de treinamento e experiência.

Morte antenatal

Em casos de morte fetal antenatal com posição transversa, deve-se realizar a VCE independentemente da integridade das membranas, seguida por indução do parto.

Encontra mais conteúdos cientificamente exactos nas nossas redes sociais

Subscreve e não percas os recursos mais recentes

Especificidades da cesariana

Em pacientes com segmento uterino inferior bem desenvolvido, é realizada uma histerotomia baixa transversal. Alguns especialistas recomendam uma incisão vertical do útero, o que também é uma abordagem razoável se o segmento uterino inferior estiver subdesenvolvido. No entanto, a histerotomia vertical, mesmo quando restrita ao segmento inferior, é menos desejável porque fazer uma incisão vertical aumenta o risco de ruptura uterina em gestações subsequentes. Antes da cirurgia, recomenda-se realizar a versão cefálica externa para facilitar a extração. A parte fetal que se tornará a principal é girada em direção à entrada da pelve da mulher, enquanto a extremidade oposta aponta para a direção oposta. O feto pode ser rotacionado para uma apresentação cefálica ou pélvica; no entanto, a maioria dos médicos prefere apresentação pélvica porque é tecnicamente mais fácil de realizar. Após a conclusão da versão, um assistente médico mantém o feto na posição longitudinal para impedir que ele retorne à posição original. Após a realização da histerotomia, o feto é extraído.