Embarazo único normal: tratamiento, exploraciones necesarias, factores de riesgo

Нормальная беременность — это беременность одним плодом без генетической патологии, наступившая путем зачатия естественным путем и определяющаяся как физиологическая.

Предполагаемая дата родов первоначально устанавливается путем отсчета 280 дней от первого дня последней менструации. Однако этот метод имеет погрешности, поскольку только 50 % пациенток точно помнят дату последней менструации,а у некоторых пациенток наблюдается нерегулярный менструальный цикл. Для уточнения срока беременности могут использоваться показатели уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови беременной, а также данные ультразвукового исследования.

Modelo 3D de embarazo único:

Apariencia de una mujer embarazada en el tercer trimestre del embarazo

Posición anatómica de los órganos viscerales durante el embarazo a término

Útero, feto y membranas fetales

Feto, cordón umbilical, placenta en la situación longitudinal, presentación cefálica

Situación fetal longitudinal

Métodos de examen durante el embarazo normal

При первичном обращении пациентки и диагностировании беременности необходимо назначить перечень лабораторных исследований. Пациенткам с факторами риска могут быть предложены дополнительные лабораторные исследования.

Общеклинические исследования

• Группа крови.
• Скрининг на наличие антиэритроцитарных антител.
• Общий анализ крови.
• Análisis de orina, cultivo de orina.

Инфекционный скрининг во время беременности

• Гонорея.
• Хламидии.
• Сифилис.
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Вирус гепатита В.
• Вирус гепатита С.
• Краснуха.
• Ветряная оспа.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) — если у пациентки в анамнезе есть аномальный скрининг шейки матки.
• Вирус простого герпеса (ВПГ).
• Бессимптомная бактериурия.
• Туберкулез.
• Стрептококк группы В (GBS) является основной причиной серьезных неонатальных инфекций (например, сепсиса, менингита, пневмонии) в течение первых 7 дней жизни. Антенатальный скрининг рекомендуется всем беременным в сроке от 36 0/7 до 37 6/7 недель.

Para diagnosticar patologías se realizan una serie de pruebas adicionales:

• цитологическое исследование шейки матки с определением ДНК ВПЧ — скрининг рака шейки матки;
• оценка риска развития преэклампсии — комплексная метаболическая панель;
• оценка риска развития преэклампсии — соотношение белок/креатинин в моче;
• оценка риска гестационного сахарного диабета — пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы;
• диагностика прегестационного сахарного диабета — проверка уровня гемоглобина A1c;
• анализ уровня тиреотропного гормона — оценка наличия заболеваний щитовидной железы.

Primera ecografía

Обязательно проводится в первом триместре для установления или подтверждения гестационного возраста и предполагаемой даты родов, а также для подтверждения наличия сердцебиения плода.

La ecografía también puede estar indicada para:

• диагностика причин вагинального кровотечения;
• подтверждение внутриматочного расположения эмбриона;
• наличие и течение многоплодной беременности;
• наличие аномалий матки или других патологий органов малого таза.

Las pacientes que se quejan de sangrado o dolor deben ser remitidas inmediatamente a una ecografía después de visitar un centro de atención médica.

Prueba genética

Тестирование на наличие анеуплоидии является обязательным пренатальным исследованием независимо от факторов риска и возраста матери. Современный скрининг на наличие анеуплоидии, основанный на анализе бесклеточной ДНК, проводится посредством поиска в крови общего количества бесклеточной ДНК 21-й, 18-й, 13-й и Х-хромосом. Этот тест можно проводить начиная с 10-й недели беременности.

Evalúa los siguientes riesgos en los recién nacidos:

• трисомии 21 — наличие трех экземпляров 21-й хромосомы во всех клетках организма. Это наиболее распространенная причина генетического заболевания, известного как синдром Дауна;
• трисомии 18 — наличие трех экземпляров 18-й хромосомы во всех клетках организма. Это нарушение называется синдромом Эдвардса;
• трисомии 13 — наличие трех экземпляров 13-й хромосомы во всех клетках организма. Это нарушение называется синдромом Патау;
• моносомии Х — наличие только одного экземпляра Х-хромосомы. Такое состояние называется синдромом Тернера.

Стоит сказать, что данный тест определяет только вероятность развития анеуплоидии. Для постановки точного диагноза необходимо проведение биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.

В дополнение к тестам на анеуплоидию определяют концентрацию альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери. Данный тест используется для скрининга дефектов нервной трубки и проводится между 15-й и 22-й неделями беременности. Важно отметить, что этот анализ не является частью скрининга первого триместра.

Также возможно проведение генетического тестирования до беременности, без необходимости его повторения в будущем. Генетические тесты включают диагностику гемоглобинопатии, скрининг носителей муковисцидоза и спинальной мышечной атрофии.

В случае наличия у родственников пациента случаев генетических аномалий он подлежит расширенному генетическому обследованию.

Evaluación de factores de riesgo

Durante el examen inicial, para prevenir complicaciones del embarazo, un médico debe evaluar ciertos factores de riesgo (si los hay).

1. Преэклампсия

Преэклампсия является одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности. Ранняя оценка может включать полную метаболическую панель и анализ на соотношения белок/креатинин в моче у пациенток с наличием основного заболевания печени или почек.

Факторы высокого риска:

• преэклампсия в анамнезе;
• многоплодная беременность;
• хроническая артериальная гипертензия;
• прегестационный сахарный диабет 1 или 2 типа;
• заболевания почек;
• аутоиммунное заболевание (например, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка).

Факторы умеренного риска:

• ожирение (индекс массы тела > 30);
• семейный анамнез преэклампсии;
• жители Африки (в силу социальных, а не биологических факторов);
• низкий доход;
• возраст 35 лет и старше;
• зачатие in vitro;
• личные факторы риска.

Пациентки с одним или более фактором высокого риска или двумя и более факторами умеренного риска должны принимать аспирин в низких дозах со стартом терапии в сроке от 12 до 28 недель беременности (оптимально — до 16 недели).

2. Сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) развивается в 4 % случаев всех беременностей.

Факторы риска:

• наличие предшествующей беременности с развитием ГСД;
• избыточный вес или ожирение;
• наличие семейного анамнеза СД;
• принадлежность к следующим этническим группам: афроамериканки, латиноамериканки, американские индианки, уроженки Аляски, коренные жительницы Гавайев или островов Тихого океана;
• прием антиретровирусной терапии.

Ранний скрининг ГСД показан пациентам с наличием множественных факторов риска. Он проводится в 14–20 недель, в отличие от стандартной диагностики, выполняемой в 24–28 недель.

3. Преждевременные роды

Преждевременные роды развиваются в 1 случае из 10 и являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности.

Факторы риска включают:

• предшествующие преждевременные роды;
• многоплодную беременность;
• развитие истмико-цервикальной недостаточности.

4. Скрининг депрессии

Скрининг на наличие депрессии у пациенток проводят при первом обращении, на 28-й неделе беременности и в послеродовом периоде. Рекомендуется проводить скрининг с использованием Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPDS). Также применяются шкала здоровья пациентов (PHQ-9) и другие скрининговые инструменты.

5. Употребление психоактивных веществ

El abuso de alcohol, tabaco, cannabis o drogas teratogénicas es un problema generalizado que puede provocar diversos efectos secundarios.

6. Оценка иммунизации

Все беременные и кормящие грудью женщины должны быть иммунизированы в соответствии с действующим в их стране календарем вакцинации. Иммунизация достоверно снижает риск заболевания во время беременности. Вакцины против коклюша и гриппа вводят во время каждой беременности.

7. Функция тазовых мышц

На ранних сроках беременности следует провести краткую оценку мышц тазового дна с помощью пальпации с последующим проведением инструктажа по соответствующему сокращению мышц без активации компенсаторных паттернов (например, активация ягодичных или приводящих мышц).

Frecuencia de visitas durante el embarazo

Частота посещений определяется индивидуально. Как правило, пациентка с неосложненной первой беременностью наблюдается каждые 4 недели до 28-й недели беременности, затем каждые 2 недели с 28-й по 36-ю неделю беременности, а затем — еженедельно до родов.
Во время каждого визита врач должен оценивать общий анализ крови и мочи, уровень артериального давления, вес пациентки, уровень стояния дна матки (для оценки прогрессии роста плода), а также наличие сердечной деятельности и шевеления плода в соответствующем гестационном возрасте.

УЗИ плода с целью оценки анатомии во 2 и 3 триместрах

Se recomienda la ecografía para especificar: Se recomienda la ecografía para especificar:

• срока беременности;
• количества плодов;
• жизнеспособности эмбриона;
• анатомического обследования;
• расположения плаценты;
• объема околоплодных вод;
• оценки состояния органов малого таза.

Momento óptimo para la ecografía de la anatomía fetal:

• с 18-й по 22-ю неделю беременности во втором триместре;
• с 32-й по 35-ю неделю в третьем триместре.

Диагностика пороков развития плода существенно снижает перинатальную смертность и заболеваемость, а также материнскую заболеваемость. Пренатальная диагностика позволяет психологически менее травматично и раньше провести медикаментозное прерывание беременности для пациенток с имеющимися медицинскими показаниями к прерыванию.

Manejo del parto en el embarazo único

Начало родов определяется после 24-й недели беременности как наличие регулярных и болезненных сокращений матки, приводящих к расширению и сглаживанию шейки матки.
Первый период родов определяется как интервал между началом родов и полным или 10-сантиметровым раскрытием шейки матки. Первый период делится на две фазы:

• латентная фаза — характеризуется постепенным и относительно медленным расширением шейки матки, которое начинается с началом регулярных сокращений матки и заканчивается, когда шейка полностью сглаживается;
• активная фаза — продолжается до полного раскрытия маточного зева, которое является началом второй фазы.

Второй период родов заканчивается после родов плода.

Третий период родов — это период между родами новорожденного и рождением плаценты.

Orden de los movimientos fetales a través de la pelvis en la posición occípito-anterior

1. Опускание и сгибание головки — головка входит в таз в затылочно-поперечном положении, при этом подбородок прижимается к груди (сгибание головки).
2. Внутренняя ротация к затылочно-переднему направлению — происходит на уровне седалищных остей с установлением стреловидного шва в продольном направлении и точкой фиксации под лонным сочленением.
3. Разгибание головки — происходит в плоскости выхода малого таза.
4. Наружная ротация — плечики вращаются, когда достигают мышц-леваторов, до тех пор, пока биакромиальный диаметр не установится в передне-заднем направлении.
5. Рождение переднего плечика — происходит путем латерального сгибания тела плода кзади.
6. Рождение заднего плечика — происходит путем латерального сгибания тела плода кпереди, за которым следует остальная часть тела.

В случае образования заднего вида затылочного предлежания плоду требуется совершить дополнительное сгибание головки после ее внутреннего поворота.

Gestión de la primera etapa del parto

Наблюдение в первом периоде родов записывается на партограмме:

• Se debe recopilar una historia clínica detallada y evaluar el progreso del embarazo.
• Пальпация живота с определением положения и предлежания, фиксирование частоты и продолжительности схваток каждые 30 минут.
• Оценка состояния плода — частота сердечных сокращений и цвет/количество излившихся околоплодных вод. Измерение производится каждые 30 минут или непрерывно с помощью КТГ.
• Оценка состояния матери — частота сердечных сокращений оценивается каждый час, уровень артериального давления (АД) и температура измеряются каждые 4 часа. Общий анализ мочи с определением кетоновых тел и белка проводится каждые 4 часа. По показаниям проводится аналгезия.
• Оценка вагинального статуса — динамика раскрытия шейки матки и положения головки плода оцениваются каждые 4 часа или при изменении акушерской ситуации.
• Амниотомия — проводится по показаниям с повторной оценкой состояния через 2 часа.

Gestión de la segunda etapa del parto

Роды должны состояться в течение 1 часа активного потужного периода для нерожавших женщин и в течение 40 минут для повторнородящих. Контроль за состоянием плода осуществляется непрерывно с помощью КТГ. В этот период проводится непрерывный клинический контроль за общим состоянием пациентки:

• сознание;
• цвет кожи и слизистых;
• пульс и АД.

Женщины могут выбирать различные положения для родов:

• сидя;
• стоя на четвереньках или вертикально;
• лежа на спине.

При прорезывании головки растягиваются промежность и анус. Задачей акушерки на данном этапе является предотвращение преждевременного разгибания головки плода, а также контроль скорости родов. Для этого акушерка оказывает незначительное противодействие четырьмя пальцами одной руки, расположенными на головке плода. При угрозе разрыва промежности показано проведение эпизиотомии или перинеотомии, однако эти манипуляции не следует применять в рутинном порядке.

Головка плода выводится вне потуги, что снижает риск разрыва промежности. В случае отсутствия самостоятельного рождения плечиков, следует сначала осторожно отвести головку плода вниз, способствуя рождению переднего плечика. Далее другой рукой приподнимают головку плода кпереди и затем низводят промежность с заднего плечика, предупреждая тем самым ее травму.

При неэффективности данной методики переходят к оказанию пособия при дистоции плечиков. После рождения пуповину дважды пережимают и перерезают: задержка пережатия на 2–3 минуты приводит к повышению уровня гематокрита у новорожденного. Состояние ребенка оценивают на 1, 5 и 10-й минутах по шкале Апгар.

В случае невозможности родов в течение 1 часа активного потужного периода следует рассмотреть вопрос об их окончании оперативным путем. Может быть проведена вакуум-экстракция плода или кесарево сечение.

Для проведения вакуум-экстракции должны быть соблюдены условия:

1. живой плод;
2. полное раскрытие шейки матки;
3. отсутствие плодного пузыря;
4. соответствие размеров таза матери и головки плода;
5. расположение головки плода в широкой, узкой части полости или на выходе из малого таза;
6. затылочное или переднеголовное вставление;
7. активное участие роженицы;
8. информированное согласие роженицы.

Encuentra más contenido científicamente preciso en nuestras redes sociales

Suscríbete y no te pierdas los últimos recursos

Gestión de la tercera etapa del parto

Третий период родов начинается с момента рождения плода и завершается рождением плаценты, оболочек и пуповины. Отделение происходит за счет менее интенсивных и болезненных схваток. При этом матка значительно уменьшается в размерах , дно ее располагается около пупка, а сама матка приобретает округлую форму.

Перед тем как предложить пациентке потужиться, акушерка совершает контрольную тракцию пуповины, поддерживая дно матки левой рукой. Пуповина должна легко отходить и удлиняться. В случае затруднения рождения плаценты возможно применение методик выделения отделившегося последа.

Продолжительность третьего периода в среднем составляет до 30 минут независимо от паритета родов. В случае невозможности отделения плаценты проводится ручное отделение плаценты и выделение последа. Данная операция выполняется под наркозом. С помощью руки, введенной в полость матки, врач определяет край плаценты и далее пилообразными движениями отделяет ее от стенки матки. Далее плацента извлекается тракциями за пуповину, после чего производится контрольное обследование полости матки.

При физиологическом течении родов общая кровопотеря не превышает 250 мл или 0,5 % от массы женщины. Кровопотеря свыше этого объема является патологической и требует тактики ведения, направленной на остановку кровотечения в зависимости от причины.

Las causas de la hemorragia posparto son las siguientes:

• T (tonus) — нарушение сокращения матки (атония);
• T (tissue) — задержка плацентарной ткани;
• T (trauma) — травма родовых путей;
• T (thrombin) — нарушения свертывания крови.

Независимо от объема кровопотери, после отхождения плаценты необходимо обязательно осмотреть родовые пути, оценить целостность плаценты и оболочек, а также измерить пульс и артериальное давление. В случае кровотечения проводится влагалищное исследование и ручное обследование полости матки. Дополнительно проводится аускультация легких.

Основные причины поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов):

• остатки плацентарной ткани;
• субинволюция матки;
• послеродовая инфекция;
• наследственные дефекты гемостаза.