Нормальная одноплодная беременность: ведение, необходимые обследования, факторы риска

Нормальная беременность — это беременность одним плодом без генетической патологии, наступившая путем зачатия естественным путем и определяющаяся как физиологическая.

Предполагаемая дата родов первоначально устанавливается путем отсчета 280 дней от первого дня последней менструации. Однако этот метод имеет погрешности, поскольку только 50 % пациенток точно помнят дату последней менструации, а у некоторых пациенток наблюдается нерегулярный менструальный цикл. Для уточнения срока беременности могут использоваться показатели уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови беременной, а также данные ультразвукового исследования.

3D-модель одноплодной беременности:

Внешний вид беременной женщины в третьем триместре беременности

Анатомическое положение органов при доношенной беременности

Матка, плод и плодные оболочки

Плод, пуповина, плацента при продольном головном положении плода

Продольное положение плода

Методы обследования при нормальной беременности

При первичном обращении пациентки и диагностировании беременности необходимо назначить перечень лабораторных исследований. Пациенткам с факторами риска могут быть предложены дополнительные лабораторные исследования.

Общеклинические исследования

• Группа крови.
• Скрининг на наличие антиэритроцитарных антител.
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи, посев мочи.

Инфекционный скрининг во время беременности

• Гонорея.
• Хламидии.
• Сифилис.
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Вирус гепатита В.
• Вирус гепатита С.
• Краснуха.
• Ветряная оспа.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) — если у пациентки в анамнезе есть аномальный скрининг шейки матки.
• Вирус простого герпеса (ВПГ).
• Бессимптомная бактериурия.
• Туберкулез.
• Стрептококк группы В (GBS) является основной причиной серьезных неонатальных инфекций (например, сепсиса, менингита, пневмонии) в течение первых 7 дней жизни. Антенатальный скрининг рекомендуется всем беременным в сроке от 36 0/7 до 37 6/7 недель.

С целью диагностики патологических состояний дополнительно проводят ряд исследований:

• цитологическое исследование шейки матки с определением ДНК ВПЧ — скрининг рака шейки матки;
• оценка риска развития преэклампсии — комплексная метаболическая панель;
• оценка риска развития преэклампсии — соотношение белок/креатинин в моче;
• оценка риска гестационного сахарного диабета — пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы;
• диагностика прегестационного сахарного диабета — проверка уровня гемоглобина A1c;
• анализ уровня тиреотропного гормона — оценка наличия заболеваний щитовидной железы.

Первое ультразвуковое исследование (УЗИ)

Обязательно проводится в первом триместре для установления или подтверждения гестационного возраста и предполагаемой даты родов, а также для подтверждения наличия сердцебиения плода.

Другими показаниями для УЗИ являются:

• диагностика причин вагинального кровотечения;
• подтверждение внутриматочного расположения эмбриона;
• наличие и течение многоплодной беременности;
• наличие аномалий матки или других патологий органов малого таза.

Пациентки с жалобами на кровотечение или боль при обращении в лечебное учреждение должны быть немедленно направлены на УЗИ.

Генетический скрининг

Тестирование на наличие анеуплоидии является обязательным пренатальным исследованием независимо от факторов риска и возраста матери. Современный скрининг на наличие анеуплоидии, основанный на анализе бесклеточной ДНК, проводится посредством поиска в крови общего количества бесклеточной ДНК 21-й, 18-й, 13-й и Х-хромосом. Этот тест можно проводить начиная с 10-й недели беременности.

Анализ определяет вероятность наличия у ребенка:

• трисомии 21 — наличие трех экземпляров 21-й хромосомы во всех клетках организма. Это наиболее распространенная причина генетического заболевания, известного как синдром Дауна;
• трисомии 18 — наличие трех экземпляров 18-й хромосомы во всех клетках организма. Это нарушение называется синдромом Эдвардса;
• трисомии 13 — наличие трех экземпляров 13-й хромосомы во всех клетках организма. Это нарушение называется синдромом Патау;
• моносомии Х — наличие только одного экземпляра Х-хромосомы. Такое состояние называется синдромом Тернера.

Стоит сказать, что данный тест определяет только вероятность развития анеуплоидии. Для постановки точного диагноза необходимо проведение биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.

В дополнение к тестам на анеуплоидию определяют концентрацию альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери. Данный тест используется для скрининга дефектов нервной трубки и проводится между 15-й и 22-й неделями беременности. Важно отметить, что этот анализ не является частью скрининга первого триместра.

Также возможно проведение генетического тестирования до беременности, без необходимости его повторения в будущем. Генетические тесты включают диагностику гемоглобинопатии, скрининг носителей муковисцидоза и спинальной мышечной атрофии.

В случае наличия у родственников пациента случаев генетических аномалий он подлежит расширенному генетическому обследованию.

Оценка факторов риска

На первичном осмотре врач должен оценить наличие определенных факторов риска с целью предотвращения развития осложнений беременности.

1. Преэклампсия

Преэклампсия является одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности. Ранняя оценка может включать полную метаболическую панель и анализ на соотношения белок/креатинин в моче у пациенток с наличием основного заболевания печени или почек.

Факторы высокого риска:

• преэклампсия в анамнезе;
• многоплодная беременность;
• хроническая артериальная гипертензия;
• прегестационный сахарный диабет 1 или 2 типа;
• заболевания почек;
• аутоиммунное заболевание (например, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка).

Факторы умеренного риска:

• ожирение (индекс массы тела > 30);
• семейный анамнез преэклампсии;
• жители Африки (в силу социальных, а не биологических факторов);
• низкий доход;
• возраст 35 лет и старше;
• зачатие in vitro;
• личные факторы риска.

Пациентки с одним или более фактором высокого риска или двумя и более факторами умеренного риска должны принимать аспирин в низких дозах со стартом терапии в сроке от 12 до 28 недель беременности (оптимально — до 16 недели).

2. Сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) развивается в 4 % случаев всех беременностей.

Факторы риска:

• наличие предшествующей беременности с развитием ГСД;
• избыточный вес или ожирение;
• наличие семейного анамнеза СД;
• принадлежность к следующим этническим группам: афроамериканки, латиноамериканки, американские индианки, уроженки Аляски, коренные жительницы Гавайев или островов Тихого океана;
• прием антиретровирусной терапии.

Ранний скрининг ГСД показан пациентам с наличием множественных факторов риска. Он проводится в 14–20 недель, в отличие от стандартной диагностики, выполняемой в 24–28 недель.

3. Преждевременные роды

Преждевременные роды развиваются в 1 случае из 10 и являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности.

Факторы риска включают:

• предшествующие преждевременные роды;
• многоплодную беременность;
• развитие истмико-цервикальной недостаточности.

4. Скрининг депрессии

Скрининг на наличие депрессии у пациенток проводят при первом обращении, на 28-й неделе беременности и в послеродовом периоде. Рекомендуется проводить скрининг с использованием Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPDS). Также применяются шкала здоровья пациентов (PHQ-9) и другие скрининговые инструменты.

5. Употребление психоактивных веществ

Употребление алкоголя, сигарет, каннабиса, наркотиков или тератогенных лекарств распространено и может быть связано с развитием побочных эффектов.

6. Оценка иммунизации

Все беременные и кормящие грудью женщины должны быть иммунизированы в соответствии с действующим в их стране календарем вакцинации. Иммунизация достоверно снижает риск заболевания во время беременности. Вакцины против коклюша и гриппа вводят во время каждой беременности.

7. Функция тазовых мышц

На ранних сроках беременности следует провести краткую оценку мышц тазового дна с помощью пальпации с последующим проведением инструктажа по соответствующему сокращению мышц без активации компенсаторных паттернов (например, активация ягодичных или приводящих мышц).

Регулярность наблюдения во время беременности

Частота посещений определяется индивидуально. Как правило, пациентка с неосложненной первой беременностью наблюдается каждые 4 недели до 28-й недели беременности, затем каждые 2 недели с 28-й по 36-ю неделю беременности, а затем — еженедельно до родов.
Во время каждого визита врач должен оценивать общий анализ крови и мочи, уровень артериального давления, вес пациентки, уровень стояния дна матки (для оценки прогрессии роста плода), а также наличие сердечной деятельности и шевеления плода в соответствующем гестационном возрасте.

УЗИ плода с целью оценки анатомии во 2 и 3 триместрах

Используется для оценки роста и анатомии плода, а также для выявления аномалий развития плода. УЗИ рекомендуется как точный метод определения:

• срока беременности;
• количества плодов;
• жизнеспособности эмбриона;
• анатомического обследования;
• расположения плаценты;
• объема околоплодных вод;
• оценки состояния органов малого таза.

Оптимальные сроки проведения УЗИ анатомии плода:

• с 18-й по 22-ю неделю беременности во втором триместре;
• с 32-й по 35-ю неделю в третьем триместре.

Диагностика пороков развития плода существенно снижает перинатальную смертность и заболеваемость, а также материнскую заболеваемость. Пренатальная диагностика позволяет психологически менее травматично и раньше провести медикаментозное прерывание беременности для пациенток с имеющимися медицинскими показаниями к прерыванию.

Ведение родов при одноплодной беременности

Начало родов определяется после 24-й недели беременности как наличие регулярных и болезненных сокращений матки, приводящих к расширению и сглаживанию шейки матки.
Первый период родов определяется как интервал между началом родов и полным или 10-сантиметровым раскрытием шейки матки. Первый период делится на две фазы:

• латентная фаза — характеризуется постепенным и относительно медленным расширением шейки матки, которое начинается с началом регулярных сокращений матки и заканчивается, когда шейка полностью сглаживается;
• активная фаза — продолжается до полного раскрытия маточного зева, которое является началом второй фазы.

Второй период родов заканчивается после родов плода.

Третий период родов — это период между родами новорожденного и рождением плаценты.

Последовательность движений плода при прохождении через таз для переднего вида затылочного предлежания

1. Опускание и сгибание головки — головка входит в таз в затылочно-поперечном положении, при этом подбородок прижимается к груди (сгибание головки).
2. Внутренняя ротация к затылочно-переднему направлению — происходит на уровне седалищных остей с установлением стреловидного шва в продольном направлении и точкой фиксации под лонным сочленением.
3. Разгибание головки — происходит в плоскости выхода малого таза.
4. Наружная ротация — плечики вращаются, когда достигают мышц-леваторов, до тех пор, пока биакромиальный диаметр не установится в передне-заднем направлении.
5. Рождение переднего плечика — происходит путем латерального сгибания тела плода кзади.
6. Рождение заднего плечика — происходит путем латерального сгибания тела плода кпереди, за которым следует остальная часть тела.

В случае образования заднего вида затылочного предлежания плоду требуется совершить дополнительное сгибание головки после ее внутреннего поворота.

Ведение первого периода родов

Наблюдение в первом периоде родов записывается на партограмме:

• Тщательный сбор анамнеза и изучение истории течения беременности.
• Пальпация живота с определением положения и предлежания, фиксирование частоты и продолжительности схваток каждые 30 минут.
• Оценка состояния плода — частота сердечных сокращений и цвет/количество излившихся околоплодных вод. Измерение производится каждые 30 минут или непрерывно с помощью КТГ.
• Оценка состояния матери — частота сердечных сокращений оценивается каждый час, уровень артериального давления (АД) и температура измеряются каждые 4 часа. Общий анализ мочи с определением кетоновых тел и белка проводится каждые 4 часа. По показаниям проводится аналгезия.
• Оценка вагинального статуса — динамика раскрытия шейки матки и положения головки плода оцениваются каждые 4 часа или при изменении акушерской ситуации.
• Амниотомия — проводится по показаниям с повторной оценкой состояния через 2 часа.

Ведение второго периода родов

Роды должны состояться в течение 1 часа активного потужного периода для нерожавших женщин и в течение 40 минут для повторнородящих. Контроль за состоянием плода осуществляется непрерывно с помощью КТГ. В этот период проводится непрерывный клинический контроль за общим состоянием пациентки:

• сознание;
• цвет кожи и слизистых;
• пульс и АД.

Женщины могут выбирать различные положения для родов:

• сидя;
• стоя на четвереньках или вертикально;
• лежа на спине.

При прорезывании головки растягиваются промежность и анус. Задачей акушерки на данном этапе является предотвращение преждевременного разгибания головки плода, а также контроль скорости родов. Для этого акушерка оказывает незначительное противодействие четырьмя пальцами одной руки, расположенными на головке плода. При угрозе разрыва промежности показано проведение эпизиотомии или перинеотомии, однако эти манипуляции не следует применять в рутинном порядке.

Головка плода выводится вне потуги, что снижает риск разрыва промежности. В случае отсутствия самостоятельного рождения плечиков, следует сначала осторожно отвести головку плода вниз, способствуя рождению переднего плечика. Далее другой рукой приподнимают головку плода кпереди и затем низводят промежность с заднего плечика, предупреждая тем самым ее травму.

При неэффективности данной методики переходят к оказанию пособия при дистоции плечиков. После рождения пуповину дважды пережимают и перерезают: задержка пережатия на 2–3 минуты приводит к повышению уровня гематокрита у новорожденного. Состояние ребенка оценивают на 1, 5 и 10-й минутах по шкале Апгар.

В случае невозможности родов в течение 1 часа активного потужного периода следует рассмотреть вопрос об их окончании оперативным путем. Может быть проведена вакуум-экстракция плода или кесарево сечение.

Для проведения вакуум-экстракции должны быть соблюдены условия:

1. живой плод;
2. полное раскрытие шейки матки;
3. отсутствие плодного пузыря;
4. соответствие размеров таза матери и головки плода;
5. расположение головки плода в широкой, узкой части полости или на выходе из малого таза;
6. затылочное или переднеголовное вставление;
7. активное участие роженицы;
8. информированное согласие роженицы.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Ведение третьего периода родов

Третий период родов начинается с момента рождения плода и завершается рождением плаценты, оболочек и пуповины. Отделение происходит за счет менее интенсивных и болезненных схваток. При этом матка значительно уменьшается в размерах, дно ее располагается около пупка, а сама матка приобретает округлую форму.

Перед тем как предложить пациентке потужиться, акушерка совершает контрольную тракцию пуповины, поддерживая дно матки левой рукой. Пуповина должна легко отходить и удлиняться. В случае затруднения рождения плаценты возможно применение методик выделения отделившегося последа.

Продолжительность третьего периода в среднем составляет до 30 минут независимо от паритета родов. В случае невозможности отделения плаценты проводится ручное отделение плаценты и выделение последа. Данная операция выполняется под наркозом. С помощью руки, введенной в полость матки, врач определяет край плаценты и далее пилообразными движениями отделяет ее от стенки матки. Далее плацента извлекается тракциями за пуповину, после чего производится контрольное обследование полости матки.

При физиологическом течении родов общая кровопотеря не превышает 250 мл или 0,5 % от массы женщины. Кровопотеря свыше этого объема является патологической и требует тактики ведения, направленной на остановку кровотечения в зависимости от причины.

Выделяют следующие причины послеродового кровотечения:

• T (tonus) — нарушение сокращения матки (атония);
• T (tissue) — задержка плацентарной ткани;
• T (trauma) — травма родовых путей;
• T (thrombin) — нарушения свертывания крови.

Независимо от объема кровопотери, после отхождения плаценты необходимо обязательно осмотреть родовые пути, оценить целостность плаценты и оболочек, а также измерить пульс и артериальное давление. В случае кровотечения проводится влагалищное исследование и ручное обследование полости матки. Дополнительно проводится аускультация легких.

Основные причины поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов):

• остатки плацентарной ткани;
• субинволюция матки;
• послеродовая инфекция;
• наследственные дефекты гемостаза.