Профилактика малярии перед поездкой: препараты, схемы приема и дополнительные меры для путешественников

Все рекомендуемые схемы химиопрофилактики (ХП) малярии предусматривают прием лекарственных средств (ЛС) до, во время и после поездки в эндемичный регион. 

При выборе схемы ХП перед поездкой учитываются:

• устойчивость к противомалярийным ЛС в районе путешествия;
• длительность поездки;
• информация о сопутствующих заболеваниях пациента, аллергических реакциях, принимаемых ЛС;
• стоимость противомалярийного ЛС. 

Показания к ХП и рекомендуемые ЛС в зависимости от страны можно найти здесь.

Лекарственные средства для химиопрофилактики малярии

Атоваквон-прогуанил (Маларон)

Схема приема: 1 раз в день внутрь (во время еды или запивая молочным напитком, желательно в одно и то же время суток). Начать прием за 1–2 дня до поездки, продолжить ежедневно во время поездки и в течение 7 дней после отъезда из эндемичного региона.

Дозировка:

• Взрослые: 1 таблетка (атоваквон 250 мг / прогуанил 100 мг).
• Дети:

• 5–8 кг: ½ детской таблетки;
• 8–10 кг: ¾ детской таблетки;
• 10–20 кг: 1 детская таблетка;
• 20–30 кг: 2 детские таблетки;
• 30–40 кг: 3 детские таблетки;
• ≥ 40 кг: 1 взрослая таблетка.

Преимущества:

• эффективен во всех эндемичных по малярии регионах;
• прием можно начинать за 1–2 дня до отъезда (удобно при спонтанных поездках);
• подходит для коротких поездок (принимается ежедневно в течение 7 дней после выезда из эндемичного региона);
• хорошо переносится, побочные эффекты (боль в животе, тошнота, рвота, головная боль, диарея) встречаются редко;
• доступны детские таблетки (атоваквон 62,5 мг / прогуанил 25 мг).

Недостатки и противопоказания:

• противопоказан беременным, а также кормящим женщинам, если масса тела младенца менее 5 кг;
• противопоказан детям с массой тела менее 5 кг;
• противопоказан людям с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);
• дороже других вариантов, особенно для длительных поездок;
• не подходит для тех, кому неудобно ежедневно принимать лекарство;
• прогуанил может усиливать действие варфарина — требуется мониторинг международного нормализованного отношения (МНО) или коррекция дозы варфарина;
• в США использование у детей с массой тела менее 11 кг с профилактической целью считается применением не по назначению.

Хлорохина фосфат

Схема приема: за 1–2 недели до поездки, затем 1 раз в неделю во время поездки и в течение 4 недель после выезда из эндемичного региона. Лучшая переносимость при приеме во время еды.

Дозировка:

• Взрослые: 300 мг основания (500 мг соли).
• Дети: 5 мг/кг основания (8,3 мг/кг соли), максимальная доза соответствует дозе для взрослых.

Преимущества:

• отличный выбор для длительных поездок (принимается 1 раз в неделю в один и тот же день);
• может использоваться во всех триместрах беременности.

Недостатки и ограничения:

• не может использоваться в регионах с устойчивостью Plasmodium к хлорохину;
• может усугубить течение псориаза;
• не подходит для спонтанных поездок (прием необходимо начать за 1–2 недели);
• требует приема в течение 4 недель после выезда из эндемичного региона (неудобно для некоторых пациентов);
• при зуде на фоне предыдущего приема хлорохина предпочтительнее использовать другой препарат.

Возможные нежелательные эффекты: нечеткое зрение, головокружение, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, бессонница, зуд (отмена лечения, как правило, не требуется). 

Альтернатива: гидроксихлорохина сульфат.

Гидроксихлорохин сульфат (Плаквенил)

Схема приема: за 1–2 недели до поездки, затем 1 раз в неделю во время поездки и в течение 4 недель после выезда из эндемичного региона.

Дозировка:

• Взрослые: 310 мг основания (400 мг соли).
• Дети: 5 мг/кг основания (6,5 мг/кг соли), максимальная доза 310 мг основания (400 мг соли).

Преимущества:

• альтернатива хлорохину для химиопрофилактики только в регионах с малярией, чувствительной к хлорохину;
• отличный выбор для длительных поездок (принимается 1 раз в неделю в один и тот же день);
• если пациент уже принимает гидроксихлорохин длительное время для лечения ревматических заболеваний, дополнительный прием не требуется.

Недостатки и ограничения:

• не может использоваться в регионах с устойчивостью Plasmodium к хлорохину;
• может усугубить течение псориаза;
• требует приема в течение 4 недель после выезда из эндемичного региона (неудобно для некоторых пациентов);
• не подходит для спонтанных поездок (прием необходимо начать за 1–2 недели).

Возможные нежелательные эффекты: нечеткое зрение, головокружение, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, бессонница, зуд (отмена лечения, как правило, не требуется).

Доксициклин

Схема приема: ежедневно (как минимум за 1 час до сна, желательно в одно и то же время, запивая достаточным количеством жидкости и избегая положения лежа в течение 30 минут после приема). Начать прием за 1–2 дня до поездки, продолжить во время поездки и в течение 4 недель (28 суток) после выезда из эндемичного региона.

Дозировка:

• Взрослые: 100 мг в сутки.
• Дети (≥ 8 лет): 2,2 мг/кг/сутки (максимальная доза соответствует дозе для взрослых).

Преимущества:

• можно начинать прием за 1–2 дня до отъезда (удобно при спонтанных поездках);
• может предотвращать другие инфекции (риккетсиоз, лептоспироз) — полезно при походах, кемпинге, купании в пресной воде;
• самый недорогой противомалярийный препарат;
• если пациент уже принимает доксициклин на постоянной основе (например, против акне), дополнительный прием не требуется.

Особые указания при замене миноциклина:

Данных о противомалярийной профилактической эффективности миноциклина недостаточно. Если пациент принимает миноциклин длительное время, следует прекратить его прием за 1–2 дня до поездки и начать принимать доксициклин. Прием миноциклина можно возобновить после завершения полного курса доксициклина.

Взаимодействие с вакцинами:

Оральную вакцину против брюшного тифа (Ty21a) следует ввести не позднее чем за 24 часа до приема доксициклина.

Недостатки и противопоказания:

• противопоказан беременным, кормящим (данные ограничены, но теоретически вероятность нежелательных эффектов у младенца маловероятна), детям младше 8 лет (из-за длительности приема), людям с аллергией на тетрациклины;
• не подходит для тех, кому неудобно ежедневно принимать лекарство;
• требует приема в течение 4 недель (28 суток) после выезда из эндемичного региона (неудобно для некоторых пациентов);
• риск фотосенсибилизации (повышенной чувствительности к солнцу, сравнимой с солнечным ожогом) — необходимо тщательно использовать солнцезащитный крем;
• не рекомендуется людям с нарушениями сердечной проводимости (может удлинять интервал QT);
• возможно развитие эзофагита или жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты, дискомфорта/боли в животе). Эти явления можно свести к минимуму, принимая препарат во время еды или используя доксициклина моногидрат (или доксициклина гиклат в кишечнорастворимой оболочке);
• существует риск вагинального кандидоза.

Мефлохин

Схема приема: еженедельно в один и тот же день недели. Начать прием за 3 недели до поездки (для оценки переносимости), продолжить во время поездки и в течение 4 недель (28 суток) после отъезда из эндемичного региона.

Важно: любой путешественник, получающий рецепт на мефлохин, также должен получить копию руководства по применению лекарственного препарата, выданного FDA.

Дозировка:

• Взрослые: 228 мг основания (250 мг соли).
• Дети:

• ≤ 9 кг: 4,6 мг/кг основания (5 мг/кг соли);
• 9–19 кг: ¼ таблетки;
• 19–30 кг: ½ таблетки;
• 30–45 кг: ¾ таблетки;
• ≥ 45 кг: 1 таблетка.

Преимущества:

• отличный выбор для длительных поездок (принимается 1 раз в неделю);
• если нежелательные эффекты переносятся терпимо, предпочтителен для поездок длительностью более 6 месяцев;
• может использоваться во всех триместрах беременности и во время грудного вскармливания.

Недостатки и ограничения:

• не может использоваться в регионах с устойчивостью Plasmodium к мефлохину;
• противопоказан пациентам с эпилепсией, определенными психическими расстройствами (активная депрессия, недавний анамнез депрессии, генерализованное тревожное расстройство, психоз, шизофрения) и гиперчувствительностью к препарату или родственным соединениям (например, хинидину, хинину);
• не подходит для спонтанных поездок (прием необходимо начать за 2–3 недели);
• требует приема в течение 4 недель (28 суток) после выезда из эндемичного региона (неудобно для некоторых пациентов);
• не рекомендуется людям с нарушениями сердечной проводимости (можно безопасно использовать при одновременном приеме бета-блокаторов при отсутствии аритмии); 
• может вызывать нейропсихиатрические нежелательные эффекты (необычные сновидения, тревожное расстройство, депрессию, головокружение, желудочно-кишечные расстройства, головную боль, бессонницу, нарушения зрения, агрессивное поведение, возбуждение или беспокойство, спутанность сознания, энцефалопатию, забывчивость, галлюцинации, изменение настроения, сенсорные и моторные нейропатии (атаксию, парестезию, тремор), паранойю, панические атаки), которые могут сохраняться и после прекращения приема препарата.

Примахина фосфат*

Дозировка:

• Взрослые: 30 мг основания (52,6 мг соли) в сутки.
• Дети: от 0,5 мг/кг основания (0,8 мг/кг соли) до суточной дозы, рекомендованной для взрослых.

Первичная химиопрофилактика (в районах, где преобладает P. vivax):

Начинают прием за 1–2 дня до поездки в эндемичный регион, продолжают принимать ежедневно во время еды (желательно в одно и то же время) на протяжении всего пребывания в эндемичном регионе и ежедневно в течение 7 дней после выезда.

Терминальная (противорецидивная) химиопрофилактика:

Применяется у путешественников, которые длительное время (военнослужащие, миссионеры, волонтеры) находились в районах с распространенностью P. vivax или P. ovale. Цель — уничтожение гипнозоитов (спящих стадий Plasmodium в печени) и предотвращение рецидивов или отсроченных проявлений малярии.

Режим: прием примахина в течение 14 дней после выезда из эндемичного региона одновременно с основным препаратом химиопрофилактики.

• При использовании хлорохина, доксициклина или мефлохина: начать прием примахина в течение последних 2 недель химиопрофилактики.
• При использовании атоваквона-прогуанила: начать прием примахина в последние 7 дней, затем продолжать еще 7 дней.
• Если одновременный прием невозможен, примахин принимают после завершения основного курса химиопрофилактики. 

Основная ХП примахином или тафенохином исключает необходимость заключительной (терминальной) химиопрофилактики. 

Преимущества:

• один из наиболее эффективных препаратов для профилактики малярии, вызванной P. vivax;
• хороший выбор для поездок в страны, где более 90 % случаев малярии связаны с P. vivax;
• прием можно начинать за 1–2 дня до отъезда (удобно при спонтанных поездках).

Недостатки и противопоказания:

• может вызывать потенциально опасный для жизни гемолиз (разрушение) эритроцитов у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD);
• противопоказан людям с дефицитом G6PD и тем, у кого не проводилось определение активности G6PD;
• противопоказан беременным и кормящим, если у младенца статус G6PD неизвестен;
• не подходит для тех, кому неудобно ежедневно принимать лекарство;
• риск желудочно-кишечных расстройств (можно минимизировать или устранить, принимая препарат во время еды).

Тафенохин (Аракода)*

Схема приема:

• нагрузочная доза — ежедневно во время еды в течение 3 дней до поездки;
• поддерживающая доза — начиная с 7-го дня после завершения нагрузочной дозы — еженедельно 1 раз в неделю во время пребывания в эндемичном регионе;
• завершающая доза — через 1 неделю после отъезда из эндемичного региона (однократно);
• препарат следует принимать в один и тот же день каждой недели;
• дозировка для взрослых — 200 мг/сутки.

Преимущества:

• один из наиболее эффективных препаратов для профилактики малярии, вызываемой P. vivax и P. falciparum;
• прием можно начинать за 3 дня до отъезда (удобно при спонтанных поездках).

Недостатки и противопоказания:

• может вызывать потенциально опасный для жизни гемолиз эритроцитов у людей с дефицитом G6PD;
• противопоказан людям с дефицитом G6PD и тем, у кого не проводилось обследование;
• противопоказан детям и беременным; кормящим — если у матери или младенца статус G6PD неизвестен;
• следует избегать приема у пациентов с психотическими расстройствами в анамнезе.

Наиболее распространенные нежелательные эффекты: головокружение, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, клинически незначимое снижение уровня гемоглобина.

Пояснение:

^*Перед назначением примахина или тафенохина любому пациенту необходимо подтвердить нормальный уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) с помощью количественного анализа. Определение активности G6PD сопряжено с затратами и задержками, однако его нужно сделать только один раз. После подтверждения и документального оформления нормальной активности G6PD повторный анализ при следующем назначении не требуется.

Выбор противомалярийного препарата в зависимости от региона

Препараты выбора для поездок в регионы, где распространены:

• Plasmodium,устойчивые к хлорохину — атоваквон-прогуанил, доксициклин, мефлохин или тафенохин;
• Plasmodium, чувствительные к хлорохину — хлорохин, атоваквон-прогуанил, доксициклин, мефлохин и тафенохин. В странах, где преобладает P. vivax, также может быть назначен примахин;
• Plasmodium, устойчивые к мефлохину — атоваквон-прогуанил, доксициклин и тафенохин.

Химиопрофилактика малярии у особых групп 

Дети и подростки

Если ребенок не может проглотить капсулы или таблетки, можно приготовить дозу лекарства, вскрыв желатиновую капсулу или раздавив таблетку и смешав лекарство с небольшим количеством чего-нибудь сладкого, например, со сгущенным молоком, сиропом, шоколадной пастой. Прием препарата после еды помогает минимизировать тошноту и рвоту.

Хлорохин и мефлохин могут использоваться у детей всех возрастов и с любой массой тела. Доксициклин безопасен у детей в возрасте 8 лет и старше. Примахин разрешен детям с нормальным уровнем G6PD, путешествующим в регионы, где преобладает P. vivax.

Беременные

Поскольку ни один режим ХП не является полностью эффективным, оптимальный вариант — избегать поездок в регионы с передачей малярии во время беременности.

При поездке в регионы, где не было зарегистрировано случаев устойчивости P. falciparum к хлорохину, следует использовать хлорохин. При поездке в регионы, где распространены Plasmodium, устойчивые к хлорохину, рекомендуется мефлохин (единственное средство).

Женщины, планирующие беременность, могут использовать препараты, рекомендованные для применения во время беременности (хлорохин или мефлохин). Нет рекомендаций по отсрочке беременности после применения препаратов для ХП малярии. Можно ориентироваться на информацию о периодах полувыведения препаратов: после двух периодов полувыведения в организме остается приблизительно 25 % лекарства, после четырех — 6 %, после шести — 2 %. 

Периоды полувыведения лекарств в дозах, рекомендованных для ХП малярии

Грудное вскармливание

Концентрация противомалярийных препаратов в грудном молоке слишком низкая, чтобы защитить младенцев. Если ребенку показана ХП, он должен получать рекомендуемые дозы лекарства. Небольшие количества хлорохина и мефлохина, выделяемые с грудным молоком, не представляют опасности для младенцев.

Длительные путешествия (более 6 месяцев)

Меры профилактики малярии одинаковы для краткосрочных и долгосрочных поездок. Более длительное пребывание означает более продолжительный период воздействия и повышенный риск заражения малярией.

Не следует рассчитывать на возможность приобретения препаратов для ХП малярии за границей. Рекомендуется перед отъездом приобрести достаточное количество лекарств на весь период поездки в эндемичный регион.

Существуют потенциальные риски, связанные с наступлением беременности во время приема противомалярийных препаратов. Женщине, принимающей атоваквон-прогуанил, доксициклин или примахин, следует прекратить прием препаратов и начать еженедельный прием мефлохина (или хлорохина в тех регионах, где он эффективен) в течение как минимум 3–4 недель, чтобы достичь терапевтической концентрации мефлохина в крови перед попыткой зачатия.

Изменение схемы химиопрофилактики при побочных эффектах

Препараты для ХП малярии имеют различные механизмы действия, влияющие на паразитов на разных стадиях их жизненного цикла. В идеале рекомендуется отслеживать побочные эффекты до отъезда, чтобы смена препарата могла произойти до прибытия в эндемичный регион. Переход с ежедневного на еженедельный курс химиопрофилактики не рекомендуется, поскольку для достижения защитной концентрации еженедельного препарата требуется время.

Если прекращен прием атоваквона-прогуанила

• Доксициклин. После прекращения приема атоваквона-прогуанила в течение 24 часов начинают прием доксициклина. Препарат принимают ежедневно на протяжении всего пребывания в эндемичном регионе и продолжают в течение 4 недель после выезда из него.
• Примахин (только для лиц с нормальной активностью G6PD и в районах, где более 90 % случаев малярии вызваны P. vivax). После прекращения приема атоваквона-прогуанила начинают прием примахина. Препарат принимают ежедневно во время пребывания и продолжают в течение 7 дней после выезда из эндемичного региона.
• Хлорохин, мефлохин и тафенохин не рекомендуются для замены атоваквона-прогуанила.

Если прекращен прием хлорохина

• Атоваквон-прогуанил. После прекращения приема хлорохина в течение 7 дней начинают прием атоваквона-прогуанила, который продолжают ежедневно во время пребывания в эндемичном регионе. Длительность приема после выезда зависит от момента перехода:
  • если переход произошел за 3 и более недель до выезда, препарат продолжают принимать ежедневно еще в течение 7 дней после выезда;
  • если переход произошел менее чем за 3 недели до выезда или после выезда, прием атоваквона-прогуанила продолжают не менее 4 недель после смены препарата*.
• Доксициклин. После прекращения приема хлорохина в течение 7 дней начинают прием доксициклина. Его принимают ежедневно во время пребывания в эндемичном регионе и в течение 4 недель после выезда.
• Примахин (только для лиц с нормальной активностью G6PD, районы с преобладанием P. vivax > 90 %). После прекращения приема хлорохина в течение 7 дней начинают прием примахина, который принимают ежедневно во время пребывания в эндемичном регионе и продолжают в течение 7 дней после выезда из него.
• Тафенохин (только для лиц старше 18 лет с нормальной активностью G6PD). После прекращения приема хлорохина как можно скорее начинают прием тафенохина: первые 3 дня ежедневно, затем еженедельно. Еженедельный прием продолжают во время пребывания в эндемичном регионе. Последнюю дозу принимают в течение недели после выезда.
• Мефлохин не рекомендуется для замены хлорохина.

 Если прекращен прием доксициклина

• Атоваквон-прогуанил. После прекращения приема доксициклина в течение 24 часов начинают прием атоваквона-прогуанила. Правила продолжения приема после выезда из эндемичного региона аналогичны описанным выше для замены хлорохина. 
• Примахин (только для лиц с нормальной активностью G6PD, районы с преобладанием P. vivax > 90 %). После прекращения приема доксициклина в течение 24 часов начинают прием примахина, который принимают ежедневно во время пребывания в эндемичном регионе и продолжают в течение 7 дней после выезда.
• Хлорохин, мефлохин и тафенохин не рекомендуются для замены доксициклина.

Если прекращен прием мефлохина

• Атоваквон-прогуанил. После прекращения приема мефлохина в течение 24 часов начинают прием атоваквона-прогуанила. Правила продолжения приема после выезда — см. выше.
• Доксициклин. После прекращения приема мефлохина в течение 7 дней начинают прием доксициклина, который принимают ежедневно во время пребывания в эндемичном регионе и в течение 4 недель после выезда.
• Примахин (только для лиц с нормальной активностью G6PD и районах с преобладанием P. vivax > 90 %). После прекращения приема мефлохина в течение 7 дней начинают прием примахина, который принимают ежедневно во время пребывания и продолжают в течение 7 дней после выезда.
• Тафенохин (только для лиц старше 18 лет с нормальной активностью G6PD). После прекращения приема мефлохина как можно скорее начинают прием тафенохина (ежедневно в течение 3 дней, затем еженедельно). Еженедельный прием продолжают во время пребывания в эндемичном регионе. Последнюю дозу принимают в течение недели после выезда.
• Хлорохин не рекомендуется для замены мефлохина.

Если прекращен прием примахина

• Атоваквон-прогуанил. После прекращения приема примахина в течение 24 часов начинают прием атоваквона-прогуанила, который принимают ежедневно во время пребывания в эндемичном регионе и в течение 7 дней после выезда.
• Доксициклин. После прекращения приема примахина в течение 24 часов начинают прием доксициклина, который принимают ежедневно во время пребывания в эндемичном регионе и в течение 4 недель после выезда.
• Хлорохин, мефлохин и тафенохин не рекомендуются для замены примахина.

Если прекращен прием тафенохина

• Атоваквон-прогуанил. После прекращения приема тафенохина в течение 7 дней начинают прием атоваквона-прогуанила, который принимают ежедневно во время пребывания в эндемичном регионе и в течение 7 дней после выезда.
• Доксициклин. После прекращения приема тафенохина в течение 7 дней начинают прием доксициклина, который принимают ежедневно во время пребывания в эндемичном регионе и в течение дополнительных 4 недель после выезда.
• Хлорохин, мефлохин и примахин не рекомендуются для замены тафенохина. 

Пояснения:

* Неизвестно, эффективен ли атоваквон-прогуанил, если он назначается после контакта с Plasmodium, поэтому прием препарата необходимо продолжать в течение 4 недель после выезда из эндемичного региона. 

Немедикаментозные меры профилактики

Важно принимать меры предосторожности, чтобы избежать укусов комаров, даже при приеме химиопрофилактики.

Меры защиты от укусов комаров

• Рекомендуется использовать средства от насекомых, зарегистрированные Агентством по охране окружающей среды (EPA), с одним из следующих активных ингредиентов (эффективность репеллентов, не зарегистрированных в EPA, неизвестна):
  • DEET (N,N-диэтилтолуамид, ДЭТА) — обеспечивает наилучшую защиту;
  • пикаридин (также известен как KBR 3023 и икаридин);
  • IR3535;
  • масло лимонного эвкалипта (OLE);
  • пара-ментан-диол (PMD);
  • 2-ундеканон (растительного происхождения).
• Необходимо соблюдать правила использования репеллентов:
  • всегда следовать инструкции на этикетке продукта;
  • наносить репеллент повторно согласно инструкции;
  • не наносить репеллент на кожу под одеждой;
  • при использовании солнцезащитного крема сначала рекомендуется нанести крем, а затем средство от насекомых.

• Следует носить свободную одежду с длинными рукавами, брюки и носки.

• Для обработки одежды и снаряжения (ботинок, брюк, носков, палаток) можно использовать 0,5 % спрей с перметрином или приобрести одежду и снаряжение, уже обработанные перметрином. Перметрин — инсектицид, который убивает или отпугивает комаров. Одежда, обработанная перметрином, обеспечивает защиту даже после многократной стирки. Средства, содержащие перметрин, не следует наносить непосредственно на кожу.
• Окна и двери желательно держать закрытыми или использовать сетки, чтобы комары не попадали в помещение. Поврежденные сетки на окнах, дверях, верандах и террасах следует ремонтировать или заменять.
• Спать рекомендуется в хорошо защищенной от насекомых комнате, с использованием кондиционера или под обработанной перметрином противомоскитной сеткой.
• Рекомендуется регулярно проверять наличие емкостей для хранения воды внутри и снаружи помещений. Раз в неделю следует опорожнять и мыть, переворачивать, накрывать или выбрасывать предметы, в которых скапливается вода (автомобильные шины, ведра, игрушки, бассейны, поилки для птиц, поддоны для цветочных горшков или мусорные контейнеры). 
• Емкости для хранения воды (ведра, цистерны, бочки для сбора дождевой воды) следует плотно закрывать. Открытые вентиляционные или водопроводные трубы, а также контейнеры без крышек рекомендуется закрывать проволочной сеткой с отверстиями, меньшими размера взрослого комара.
• Для уничтожения комаров в помещении можно использовать инсектицидный спрей или аэрозоль.

Особенности защиты для младенцев и детей

• Ребенка следует одевать в одежду, которая закрывает руки и ноги.
• Коляски, детские кроватки и переноски рекомендуется накрывать москитной сеткой.
• Продукты, содержащие OLE или PMD, не следует использовать для детей младше 3 лет.
• Репеллент не рекомендуется наносить на руки ребенка, область вокруг глаз и рта, а также на поврежденную или раздраженную кожу. Репеллент можно сначала нанести себе на руки, а затем — на лицо ребенка.

Ограничения для доноров крови после поездок в эндемичные регионы 

После возвращения не только из эндемичного по малярии региона, но и из региона с относительно низким уровнем передачи малярии (при коротком сроке пребывания и соблюдении низкорискового образа жизни), следует воздерживаться от донорства крови.

Рекомендации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) по отсрочке донорства крови