Лечение малярии: дозировки, схемы и особенности применения

Эффективность терапии малярии напрямую зависит от своевременности ее назначения: промедление ухудшает результаты и прогноз. Выбор конкретной схемы лечения определяется видом возбудителя, тяжестью заболевания, лекарственной резистентностью Plasmodium (зависит от региона, где произошло инфицирование), возрастом пациента, а также наличием беременности или грудного вскармливания. 

Самоинициированная терапия

Самоинициированная терапия — экстренная мера, применяемая в тех случаях, когда медицинская помощь недоступна. Она не отменяет необходимости последующего обращения к врачу.

Доступны три лекарственных средства (ЛС): 

• атоваквон-прогуанил; 
• артеметер-люмефантрин;
• дигидроартемизинин-пиперахин. 

Выбранное ЛС не должно совпадать (или быть родственным) с тем препаратом, который использовался для химиопрофилактики (ХП). Например, атоваквон-прогуанил можно применять для терапии только тем пациентам, которые не принимали его для ХП.

Дозировки противомалярийных препаратов и особенности их применения

Атоваквон-прогуанил

Таблетки для взрослых: атоваквон 250 мг / прогуанил 100 мг.

Таблетки для детей: атоваквон 62,5 мг / прогуанил 25 мг.

Схема приема

Однократно в сутки в течение 3 дней.

Взрослые: 4 взрослые таблетки.

Дети:

• 5–8 кг: 2 детские таблетки;
• 8–10 кг: 3 детские таблетки;
• 10–20 кг: 1 взрослая таблетка;
• 20–30 кг: 2 взрослые таблетки;
• 30–40 кг: 3 взрослые таблетки;
• ≥ 40 кг: 4 взрослые таблетки.

Комментарии

• Противопоказан при тяжелых нарушениях функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин).
• Не рекомендован детям с массой тела менее 5 кг, беременным, а также кормящим женщинам, если масса тела ребенка менее 5 кг.
• Биодоступность выше при приеме с пищей или молоком.

Артеметер-люмефантрин

Артеметер 20 мг / люмефантрин 120 мг. 

Торговые названия: Коартем (США), Риамет (Европа).

Схема приема

Начальная доза → через 8 часов вторая доза → затем по 1 дозе 2 раза в день в течение 2 дней (всего 6 доз за 3 дня).

Начальная доза:

• 5–15 кг: 1 таблетка разово;
• 15–25 кг: 2 таблетки разово;
• 25–35 кг: 3 таблетки разово;
• ≥ 35 кг: 4 таблетки разово.

Комментарии

• Не рекомендован людям, принимающим мефлохин для ХП*.
• Не рекомендован детям с массой тела менее 5 кг и кормящим женщинам, если масса тела ребенка менее 5 кг.
• Биодоступность выше при приеме с пищей, богатой жирами.
• Безопасен во время беременности.

Пояснение:

^*Данные о безопасности одновременного приема артеметера-люмефантрина с другими противомалярийными ЛС ограничены. Применение артеметера-люмефантрина сразу после профилактики мефлохином может снизить концентрацию люмефантрина, оба препарата могут удлинять интервал QT. 

Дигидроартемизинин-пиперахин 

Таблетки для взрослых: 40 мг/320 мг.

Таблетки для детей: 20 мг/160 мг.

Торговое название: Эурартезим (Европа).

Схема приема

Взрослые: 

• масса тела < 75 кг: 3 взрослые таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней;
• масса тела > 75 кг: 4 взрослые таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Дети:

• 5–7 кг: ½ детской таблетки ежедневно курсом 3 дня;
• 7–13 кг: 1 детская таблетка ежедневно курсом 3 дня;
• 13–24 кг: 1 взрослая таблетка ежедневно курсом 3 дня;
• 24–36 кг: 2 взрослые таблетки ежедневно курсом 3 дня;
• ≥ 36 кг: взрослая доза.

Комментарии

• Недоступен в США.

Лечение неосложненной малярии

Неосложненная малярия, вызванная P. falciparum

Ниже рассмотрены схемы, когда P. falciparum идентифицирован или предполагается либо же вид Plasmodium не установлен.

Предпочтительные схемы 

Резистентный к хлорохину Plasmodium / резистентность неизвестна

Взрослые:

• атоваквон-прогуанил (250 мг/100 мг) — внутрь 4 таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней (принимать с пищей; повторить дозу, если случится рвота в течение 30 минут);
• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг) — внутрь 4 таблетки однократно, затем 4 таблетки через 8 часов, затем 4 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней (принимать с пищей);
• хинина сульфат — 650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 дней (7 дней при инфицировании в Юго-Восточной Азии) + доксициклин — внутрь по 100 мг 2 раза в сутки или тетрациклин — внутрь по 250 мг 4 раза в сутки;
• пиронаридин/артесунат (180 мг/60 мг) — внутрь 4 таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней (при массе тела более 65 кг) или 3 таблетки (при массе тела от 45 до 65 кг); недоступен в США. 

Дети:

• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг):
  • < 5 кг — не рекомендован для младенцев и их кормящих матерей;
  • 5–15 кг — 1 таблетка разово, затем 1 таблетка через 8 часов, затем 1 таблетка каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 15–25 кг — 2 таблетки разово, затем 2 таблетки через 8 часов, затем 2 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 25–35 кг — 3 таблетки разово, затем 3 таблетки через 8 часов, затем 3 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • ≥ 35 кг — доза для взрослых;
• атоваквон-прогуанил (62,5 мг/25 мг):
  • < 5 кг — не рекомендован;
  • 5–8 кг — 2 таблетки для детей однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • 9–10 кг — 3 таблетки для детей однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • 11–20 кг — 1 таблетка для взрослых однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • 21–30 кг — 2 таблетки для взрослых однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • 31–40 кг — 3 таблетки для взрослых однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • > 40 кг — доза для взрослых;
• хинина сульфат — 10 мг/кг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 дней (7 дней при инфицировании в Юго-Восточной Азии) + доксициклин — внутрь по 2,2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 7 дней (безопасен до 21 дня независимо от возраста);
• пиронаридин/артесунат (180 мг/60 мг) — внутрь 2 таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней (при массе тела от 24 до 45 кг) или 1 таблетка (при массе тела от 20 до 24 кг). Детские гранулы для приготовления пероральной суспензии (60 мг/20 мг):
  • 5–8 кг — 1 пакетик ежедневно курсом 3 дня; 
  • 8–15 кг — 2 пакетика в день курсом 3 дня;
  • 15–20 кг — 3 пакетика в день курсом 3 дня. 

Чувствительный к хлорохину Plasmodium

Взрослые:

• хлорохина фосфат — внутрь 1 г (600 мг основания), затем 0,5 г через 6, 24 и 48 часов. Общая доза — 2500 мг (5 таблеток по 500 мг);
• гидроксихлорохин — внутрь 800 мг соли (620 мг основания), затем 400 мг соли (310 мг основания) через 6, 24 и 48 часов. Общая доза — 2000 мг соли (1550 мг основания);
• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг) — 4 таблетки однократно, затем 4 таблетки через 8 часов, затем 4 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней (принимать с пищей);
• пиронаридин/артесунат (180 мг/60 мг) — внутрь 4 таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней (при массе тела более 65 кг) или 3 таблетки (при массе тела от 45 до 65 кг).

Дети:

• хлорохина фосфат — внутрь 10 мг основания/кг, затем 5 мг основания/кг через 6, 24, 48 часов. Общая доза — 25 мг основания/кг (не превышать дозу для взрослых);
• гидроксихлорохин — внутрь 10 мг основания/кг немедленно, затем 5 мг основания/кг через 6, 24 и 48 часов. Общая доза — 25 мг основания/кг;
• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг):
  • < 5 кг — не рекомендован для младенцев и их кормящих матерей;
  • 5–15 кг — 1 таблетка разово, затем 1 таблетка через 8 часов, затем 1 таблетка каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 15–25 кг — 2 таблетки разово, затем 2 таблетки через 8 часов, затем 2 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 25–35 кг — 3 таблетки разово, затем 3 таблетки через 8 часов, затем 3 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • ≥ 35 кг — доза для взрослых;
• пиронаридин/артесунат (180 мг/60 мг) — внутрь 2 таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней (при массе тела от 24 до 45 кг) или 1 таблетка (при массе тела от 20 до 24 кг) Детские гранулы для приготовления пероральной суспензии (60 мг/20 мг):
  • 5–8 кг — 1 пакетик ежедневно курсом 3 дня;
  • 8–15 кг — 2 пакетика в день курсом 3 дня;
  • 15–20 кг — 3 пакетика в день курсом 3 дня.

Альтернативные схемы 

Резистентный к хлорохину Plasmodium / резистентность неизвестна

Мефлохин:

• взрослые — внутрь 750 мг, затем 500 мг через 6–12 часов;
• дети — 13,7 мг основания/кг (15 мг соли/кг) однократно, затем 9,1 мг основания/кг (10 мг соли/кг) через 6–12 часов.

Используется только при отсутствии других вариантов. Неэффективен против штаммов P. falciparum из Юго-Восточной Азии.

Чувствительный к хлорохину Plasmodium:

• атоваквон-прогуанил (250 мг/100 мг) — внутрь 4 таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней (принимать с пищей; повторить дозу, если случится рвота в течение 30 минут);
• хинина сульфат — внутрь 650 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней (7 дней при инфицировании в Юго-Восточной Азии) + доксициклин — по 100 мг 2 раза в сутки или тетрациклин — по 250 мг 4 раза в сутки.

Терапия беременных:

• артеметер-люмефантрин — применяется во всех триместрах беременности. Не одобрен у кормящих, если масса тела младенца менее 5 кг;
• хинина сульфат — внутрь по 650 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней (7 дней при инфицировании в Юго-Восточной Азии) + клиндамицин — внутрь по 20 мг/кг/сутки за 3 введения на протяжении 7 дней. 

Неосложненная малярия, вызванная P. ovale, P. malariae, P. knowlesi 

Взрослые:

• хлорохина фосфат — внутрь 1 г (600 мг основания), затем 0,5 г через 6 часов, затем 0,5 г ежедневно в течение 2 дней. Общая доза — 2500 мг (5 таблеток по 500 мг);
• гидроксихлорохин — внутрь 800 мг соли (620 мг основания), затем 400 мг соли (310 мг основания) через 6, 24 и 48 часов. Общая доза — 2000 мг соли (1550 мг основания);
• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг) — 4 таблетки однократно, затем 4 таблетки через 8 часов, затем 4 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней (принимать с пищей).

Примахина фосфат* — назначается в дополнение к любой из трех схем выше, но только для P. ovale, внутрь 52,6 мг (30 мг основания = 2 таблетки) 1 раз в сутки курсом 14 дней. Суточная доза более 30 мг не рекомендуется из соображений безопасности. 

Дети:

• хлорохина фосфат — внутрь 10 мг основания/кг, затем 5 мг основания/кг через 6, 24, 48 часов. Общая доза — 25 мг основания/кг (не превышать дозу для взрослых);
• гидроксихлорохин — внутрь 10 мг основания/кг немедленно, затем 5 мг основания/кг через 6, 24 и 48 часов. Общая доза — 25 мг основания/кг;
• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг):
  • < 5 кг — не рекомендован для младенцев и их кормящих матерей;
  • 5–15 кг — 1 таблетка разово, затем 1 таблетка через 8 часов, затем 1 таблетка каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 15–25 кг — 2 таблетки разово, затем 2 таблетки через 8 часов, затем 2 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 25–35 кг — 3 таблетки разово, затем 3 таблетки через 8 часов, затем 3 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • ≥ 35 кг — доза для взрослых.

Примахина фосфат — назначается в дополнение к любой из схем выше, но только для P. ovale, внутрь 0,5 мг основания/кг 1 раз в сутки курсом 14 дней. 

Перед началом терапии примахином необходимо проводить скрининг на дефицит G6PD. При легком дефиците G6PD рекомендуется доза 45 мг внутрь 1 раз в неделю в течение 8 недель (по данным ВОЗ — 0,75 мг/кг). Тафенохин не одобрен для терапии P. ovale из-за отсутствия возможности массового скрининга на дефицит G6PD.

Беременные:

• артеметер-люмефантрин;
• хлорохина фосфат;
• гидроксихлорохин. 

Неосложненная малярия, вызванная P. vivax

Первичные режимы 

Резистенстный к хлорохину Plasmodium

Взрослые:

• атоваквон-прогуанил (250 мг/100 мг) — внутрь 4 таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней (принимать с пищей; повторить дозу, если случится рвота в течение 30 минут) + примахина фосфат* — внутрь 52,6 мг (30 мг основания = 2 таблетки) 1 раз в день курсом 14 дней; 
• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг) — внутрь 4 таблетки разово, затем 4 таблетки через 8 часов, затем 4 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней (принимать с пищей) + примахина фосфат* — внутрь 52,6 мг (30 мг основания = 2 таблетки) 1 раз в день курсом 14 дней;
• хинина сульфат — 650 мг 3 раза в день в течение 3 дней (7 дней при инфицировании в Юго-Восточной Азии) + доксициклин — по 100 мг 2 раза в сутки или тетрациклин — по 250 мг 4 раза в сутки + примахина фосфат* — внутрь 52,6 мг (30 мг основания = 2 таблетки) 1 раз в сутки на протяжении 14 дней.

Дети:

• примахина фосфат — внутрь 0,5 мг основания/кг 1 раз в день курсом 14 дней;
• артеметер-люмефантрин внутрь (20 мг/120 мг):
  • < 5 кг — не рекомендован для младенцев и их кормящих матерей;
  • 5–15 кг — 1 таблетка разово, затем 1 таблетка через 8 часов, затем 1 таблетка каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 15–25 кг — 2 таблетки разово, затем 2 таблетки через 8 часов, затем 2 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 25–35 кг — 3 таблетки разово, затем 3 таблетки через 8 часов, затем 3 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • ≥ 35 кг — доза для взрослых;
• атоваквон-прогуанил (62,5 мг/25 мг):

• < 5 кг — не рекомендован;
• 5–8 кг — 2 таблетки для детей однократно ежедневно курсом 3 дня;
• 9–10 кг — 3 таблетки для детей однократно ежедневно курсом 3 дня;
• 11–20 кг — 1 таблетка для взрослых однократно ежедневно курсом 3 дня;
• 21–30 кг — 2 таблетки для взрослых однократно ежедневно курсом 3 дня;
• 31–40 кг — 3 таблетки для взрослых однократно ежедневно курсом 3 дня;
• > 40 кг — доза для взрослых.

Чувствительный к хлорохину Plasmodium (везде, кроме Папуа-Новой Гвинеи)

Взрослые:

• хлорохина фосфат — внутрь 1 г (600 мг основания), затем 0,5 г через 6, 24 и 48 часов. Общая доза — 2500 мг (5 таблеток по 500 мг) + примахина фосфат* — внутрь 52,6 мг (30 мг основания = 2 таблетки) 1 раз в день курсом 14 дней или тафенохина сукцинат — внутрь 300 мг однократно (если G6PD > 70 % для тафенохина);
• гидроксихлорохин — внутрь 800 мг соли (620 мг основания), затем 400 мг соли (310 мг основания) через 6, 24 и 48 часов. Общая доза — 2000 мг соли (1550 мг основания) + примахина фосфат* — внутрь 52,6 мг (30 мг основания = 2 таблетки) 1 раз в день курсом 14 дней или тафенохина сукцинат — внутрь 300 мг однократно (если G6PD > 70% для тафенохина);
• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг) — 4 таблетки однократно, затем 4 таблетки через 8 часов, затем 4 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней (принимать с пищей) + примахина фосфат* — внутрь 52,6 мг (30 мг основания = 2 таблетки) 1 раз в день курсом 14 дней.

Дети:

• хлорохина фосфат — внутрь 10 мг/кг основания, затем 5 мг основания/кг через 6, 24, 48 часов. Общая доза — 25 мг основания/кг (не превышать дозу для взрослых). Дополнительно примахина фосфат — внутрь 0,5 мг/кг основания 1 раз в сутки курсом 14 дней. ВОЗ одобряет в качестве опции тафенохина сукцинат (суммарно 3,5 мг/кг у детей старше 2 лет). Примахин не одобрен у новорожденных (возраст менее 1 месяца) и у кормящих матерей этих новорожденных;
• гидроксихлорохин внутрь 10 мг основания/кг немедленно, затем 5 мг основания/кг через 6, 24 и 48 часов, всего 25 мг основания/кг + примахина фосфат — внутрь 0,5 мг основания/кг 1 раз в сутки курсом 14 дней. ВОЗ одобряет в качестве опции тафенохина сукцинат (суммарно 3,5 мг/кг у детей старше 2 лет). Примахин не одобрен у новорожденных (возраст менее 1 месяца) и у кормящих матерей этих новорожденных;
• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг):
  • < 5 кг — не рекомендован для младенцев и их кормящих матерей;
  • 5–15 кг — 1 таблетка разово, затем 1 таблетка через 8 часов, затем 1 таблетка каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 15–25 кг — 2 таблетки разово, затем 2 таблетки через 8 часов, затем 2 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 25–35 кг — 3 таблетки разово, затем 3 таблетки через 8 часов, затем 3 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • ≥ 35 кг — доза для взрослых.

Беременные:

• артеметер-люмефантрин;
• хинин/клиндамицин. 

Доксициклин или тетрациклин можно использовать вместо клиндамицина, если польза превышает риски. Следует избегать примахина или тафенохина.

Альтернативные режимы 

Дети 

Хинина сульфат — внутрь 10 мг/кг 3 раза в сутки на протяжении 3 дней (7 дней при инфицировании в Юго-Восточной Азии) + клиндамицин — внутрь 20 мг/кг/сутки (за 3 приема) + примахина фосфат — внутрь 0,5 мг основания/кг 1 раз в день курсом 14 дней.

Пояснение:

*Общая доза примахина у пациентов с весом 70 кг и более должна быть скорректирована до общей дозы 6 мг/кг (CDC) или 7 мг/кг (ВОЗ), затем разделена на суточные дозы по 30 мг в течение количества дней, необходимых для завершения приема общей дозы

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение тяжелой малярии 

Взрослые

Артесунат вводят внутривенно в разовой дозе 2,4 мг/кг через 0, 12 и 24 часа (всего 3 дозы). Через 24 часа оценивают паразитемию по тонкому мазку крови, взятому через 4 часа после последней дозы артесуната. Если паразитемия превышает 1 %, внутривенное введение артесуната продолжают в той же дозе до дня, когда плотность паразитов снизится до ≤ 1 %, после чего переходят на пероральную терапию (не ранее чем через 4 часа после последней в/в дозы). Если паразитемия через 24 часа составляет ≤ 1 %, переход на пероральную терапию осуществляют сразу (также не ранее чем через 4 часа после последней в/в дозы). 

Ежедневный контроль паразитемии проводят не менее чем через 4 часа после введения артесуната. Длительность внутривенной терапии не должна превышать 7 дней. При непереносимости пероральных препаратов можно продолжать в/в введение артесуната в дозе 2,4 мг/кг 1 раз в сутки. Гематокрит контролируют еженедельно в течение 4 недель.

По данным CDC, паразитемия > 4 % (> 2 % у неиммунных путешественников) или гематокрит < 20 % являются показаниями к лечению как тяжелой малярии даже при отсутствии других клинических критериев.

Пероральная терапия (завершить полный курс независимо от длительности в/в терапии артесунатом): 

• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг) — 4 таблетки однократно, затем 4 таблетки через 8 часов, затем 4 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней (принимать с пищей);
• атоваквон-прогуанил (250 мг/100 мг) — внутрь 4 таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней (принимать с пищей; повторить дозу, если случится рвота в течение 30 минут);
• хинина сульфат — по 650 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней + доксициклин — по 100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;
• дигидроартемизинин-пиперахин (40/320 мг) — 1 раз в сутки в течение 3 дней: при массе тела менее 75 кг — 3 таблетки, при массе тела 75 кг и более — 4 таблетки;
• мефлохин — если другие варианты недоступны.

Дети

Артесунат вводят внутривенно в разовой дозе 2,4 мг/кг (вне зависимости от массы тела) через 0, 12 и 24 часа. Подходы к парентеральной терапии с переходом на пероральную терапию такие же, как у взрослых (см. выше).

Пероральная терапия у детей проводится следующими препаратами:

• артеметер-люмефантрин (20 мг/120 мг):
  • < 5 кг — не рекомендован для младенцев и их кормящих матерей;
  • 5–15 кг — 1 таблетка разово, затем 1 таблетка через 8 часов, затем 1 таблетка каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 15–25 кг — 2 таблетки разово, затем 2 таблетки через 8 часов, затем 2 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • 25–35 кг — 3 таблетки разово, затем 3 таблетки через 8 часов, затем 3 таблетки каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • ≥ 35 кг — доза для взрослых;
• атоваквон-прогуанил (62,5 мг/25 мг):
  • < 5 кг — не рекомендован;
  • 5–8 кг — 2 таблетки для детей однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • 9–10 кг — 3 таблетки для детей однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • 11–20 кг — 1 таблетка для взрослых однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • 21–30 кг — 2 таблетки для взрослых однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • 31–40 кг — 3 таблетки для взрослых однократно ежедневно курсом 3 дня;
  • > 40 кг — доза для взрослых.

Беременные:

• артесунат — во всех триместрах;
• хинина сульфат — внутрь по 650 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней + клиндамицин 20 мг/кг/сутки за 3 введения курсом 7 дней. Доксициклин, вероятно, безопасен на 1–15-й неделях беременности (до формирования зубов/костей).