Абразия зубов: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика

Абразия зубов (истирание) — потеря твердых тканей зубов в результате повторяющегося многократного воздействия внешних механических сил (вредные привычки, абразивные субстанции и внешние агенты). 

Этиология и патогенез абразии

Основные этиологические факторы истирания зубов:

• использование чрезмерно абразивной зубной пасты (RDA ≥ 150) или других абразивных субстанций для чистки зубов (сода, уголь, крупнозернистые зубные порошки). Высокоабразивные пасты (RDA 101–150) также могут привести к серьезному истиранию, если они используются постоянно, особенно в сочетании с жесткой щеткой и агрессивной техникой чистки;
• неправильная техника чистки зубов: чистка горизонтальными движениями, агрессивная чистка с чрезмерным усилием (более 3 Ньютон), чистка щеткой с жесткой щетиной, излишне частая чистка зубов;
• неправильное агрессивное использование зубной нити и зубочисток;
• вредные привычки: прикусывание посторонних предметов (ногти, карандаши, ручки), удерживание курительной трубки в зубах, открытие упаковок, очистка семечек и раскалывание орехов зубами, жевание табака или бетеля, пероральный прием психоактивных веществ путем втирания;
• наличие пирсинга губ и языка, контактирующего с зубами. Металлическая штанга при постоянном контакте с зубами вызывает хроническую микротравматизацию, что приводит к образованию трещин эмали, сколам и локализованному истиранию язычной поверхности зубов. Пирсинг также провоцирует рецессию десны в зоне контакта;
• профессиональные факторы: удерживание инструментов зубами во время работы (гвозди, иголки, булавки — у плотников, сапожников и портных; открытие заколок-невидимок зубами — у парикмахеров), длительное вдыхание ртом песка, частиц кварца, кремния;
• стоматологические причины: истирание зубов кламмерами съемных протезов, истирание зубов-антагонистов керамическими реставрациями;
• ритуальное сошлифовывание: практика затачивания зубов ручными инструментами (обычно центральных и боковых резцов), встречающаяся в культуре народов Африки и Индонезии с ритуальной, религиозной или эстетической целью (защита от зла, совершеннолетие, вступление в брак и др.).

Концепция многофакторности (триада патогенеза)

Согласно современным представлениям, изолированная (чистая) абразия зубов встречается крайне редко. В патогенезе некариозных пришеечных поражений практически всегда имеет место синергия трех механизмов: 

• механического трения (непосредственно абразии); 
• окклюзионной перегрузки (абфракции);
• биокоррозии (комплексного патологического процесса химической, биохимической и электрохимической деградации твердых тканей зуба). 

В этой триаде зубная щетка и высокоабразивные пасты часто выступают не как единственная первопричина, а как «исполнитель» разрушения. Сначала окклюзионные перегрузки или химические факторы ослабляют молекулярные связи в твердых тканях, а затем зубная щетка быстро разрушает поврежденный, ослабленный слой.

Когда истирание зубов ускоряется из-за жевания излишне жесткой пищи или абразивных веществ, этот процесс называется демастикацией (жевательное истирание) и проявляет признаки как патологической стираемости (аттриции), так и истирания.

Особую опасность представляет регулярное употребление жевательного табака, бетеля или втирание психоактивных веществ. В литературе отмечается, что эти субстанции (особенно кустарного производства) содержат микрочастицы золы, песка и растительных волокон. При жевании они превращаются в абразивную субстанцию, приводя к стремительной убыли твердых тканей окклюзионных поверхностей зубов.

Химические триггеры и микрошероховатость эмали

Абразия зубов ускоряется при сочетании механического трения и кислотной эрозии: чистка зубов сразу после воздействия пищевых кислот приводит к необратимому и быстрому стиранию размягченной деминерализованной эмали. Согласно современным данным, опасна не столько сама зубная щетка, сколько использование высокоабразивной пасты на фоне кислотной эрозии (например, регулярная чистка абразивными пастами после употребления свежевыжатых соков, кислых газированных напитков или вина).

Помимо прямой убыли твердых тканей, абразия приводит к повышению шероховатости поверхности зуба. Порог шероховатости в 0,2 мкм создает благоприятные условия для микробной колонизации и накопления зубной бляшки, что является главным этиологическим фактором кариозного процесса и воспалительных заболеваний периодонта.

Гистологические аспекты потери твердых тканей

Здоровая эмаль обладает высокой устойчивостью к механическому трению, однако в пришеечной области зубов ее толщина минимальна. При локальной потере эмали обнажается дентин, скорость убыли которого многократно выше из-за его трубчатого строения и меньшей степени минерализации (до 33 % его состава занимает органический коллагеновый матрикс). 

Эта гистологическая особенность делает дентин крайне уязвимым к биокоррозии — процессу, при котором кислоты растворяют неорганические минералы, а протеолитические ферменты (из зубного налета, десневой жидкости или желудочного сока) разрушают обнаженный коллагеновый каркас. Лишенный структурной поддержки, деградированный матрикс дентина становится беззащитным перед механическим воздействием зубной щетки, что приводит к стремительному формированию и углублению V-образных дефектов.

Биомеханика: парадокс подвижности и позиционная проминантность

С точки зрения биомеханики интенсивность пришеечной абразии напрямую зависит от стабильности зуба и его положения в зубном ряду. При жевательных перегрузках (например, при бруксизме) практически неподвижный в костной альвеоле зуб испытывает микроизгиб. Это создает колоссальное напряжение в пришеечной зоне и приводит к микротрещинам (абфракции), которые впоследствии сошлифовываются зубной щеткой. 

Напротив, подвижные зубы (например, при заболеваниях периодонта) при нагрузке наклоняются в лунке, не концентрируя жевательную нагрузку в области шейки зуба. Кроме того, зубы, выступающие из зубного ряда, первыми принимают на себя как максимальное окклюзионное давление, так и наиболее агрессивное механическое воздействие зубной щетки, становясь главными мишенями для абразии.

Защитная функция слюны

Анатомо-физиологические особенности распределения слюны также влияют на локализацию дефектов. На язычных поверхностях зубов выделяется значительно больше слюны с высокой буферной емкостью, чем в преддверии полости рта. Обильное слюноотделение обеспечивает быструю нейтрализацию кислот и реминерализацию тканей, защищая язычные поверхности от биокоррозии. Именно поэтому V-образные дефекты формируются преимущественно на вестибулярных поверхностях, где слюнной клиренс и буферная защита снижены, а механическое воздействие зубной щетки максимально.

Анатомия и виды абразивных дефектов

Истиранию могут подвергаться эмаль, дентин и цемент корня зуба (при его обнажении). Обнажение дентинных канальцев и последующее раздражение отростков одонтобластов стимулирует образование заместительного дентина и уменьшение объема пульпарных камер.

Местоположение и вид дефектов соответствует этиологическому фактору истирания. Выделяют: 

• V-образные горизонтальные дефекты;
• вертикальные выемки в резцовой части;
• ритуальное сошлифовывание зубов.

V-образные дефекты

При истирании, связанном с неправильной чисткой зубов, дефекты располагаются на вестибулярной поверхности зубов параллельно эмалево-цементному соединению. Они имеют вид горизонтальных V-образных или блюдцеобразных выемок с гладким и блестящим дном. Обнаженный дентин желтоватый, плотный, обычно не поражен кариесом. Часто дефекты более выражены на клыках и премолярах на стороне, противоположной рабочей руке (слева у правшей, справа у левшей). 

При неправильном использовании флосса и зубочисток дефекты в виде узких горизонтальных полулунных выемок и бороздок располагаются в пришеечной области боковых поверхностей зубов, сразу над десневым краем. На дистальных поверхностях дефекты обычно глубже, чем на мезиальных.

Часто при неправильной чистке зубов помимо дефектов твердых тканей наблюдается рецессия десны — апикальное смещение десневого края по отношению к эмалево-цементной границе, сопровождающееся обнажением поверхности корня зуба. Оголенные корни зубов сильнее подвержены кариесу цемента и механическому истиранию зубной щеткой.

Выемки в резцовой части

Дефекты, связанные с прикусыванием посторонних предметов, имеют вид вертикальных выемок в области режущего края резцов. Их форма соответствуют предмету, механически воздействующему на зубы.

Ритуальное сошлифовывание зубов

При ритуальном сошлифовывании редуцированы углы коронок, боковые поверхности и режущие края резцов. Зубы становятся треугольными и по форме приближаются к клыкам. 

Клинические проявления

Пациент может предъявлять жалобы на эстетический дефект, повышенную чувствительность зубов к горячему и холодному, а также на боль при чистке зубов. 

Обнажения пульпы при истирании обычно не происходит из-за медленной постепенной убыли ткани и образования заместительного дентина. Размеры дефектов увеличиваются с возрастом, а также с ростом частоты и силы воздействующего внешнего агента. При достижении дефектом значительной глубины возможен перелом коронки зуба. 

При частом, интенсивном и длительном воздействии существует риск обнажения пульпы зуба с последующим ее воспалением и некрозом. При сопутствующей рецессии десны наблюдается нарушение «розовой эстетики» улыбки и появление темных треугольных промежутков между зубами.

Диагностика абразии зубов

1. Анализ жалоб и анамнеза (вредные привычки, профессия, особенности индивидуальной гигиены полости рта).
2. Клиническая диагностика: визуальный осмотр, фотографирование в динамике. Зондирование дефектов может быть болезненным.
3. Индексная оценка потери твердых тканей:
   • BEWE (Basic Erosive Wear Examination, базовая оценка эрозивного износа);
   • TWI (Tooth Wear Index, индекс Смита и Найта);
   • TWES (Tooth Wear Evaluation System, система оценки истирания зубов);
   • O’Sullivan index (индекс О’Салливана).
4. Температурный тест: у зубов с дефектами может наблюдаться более выраженная (по сравнению с нормой) кратковременная болевая реакция на температурный раздражитель (струю воздуха).
5. Рентгенологическая диагностика (внутриротовая контактная рентгенография, радиовизиография, КЛКТ): поражения имеют вид четко очерченных V-образных или полулунных радиопрозрачных участков в пределах эмали и дентина. При анализе рентгенограммы их необходимо дифференцировать с кариозными поражениями V класса по Блэку, кариесом корня и так называемым cervical burnout (артефакт на рентгенограмме, радиопрозрачная область на боковой поверхности корня апикальнее эмалево-цементного соединения, возникающая за счет ослабления рентгеновских лучей цементом). 

Лечение

Консервативные методы

Мотивация к отказу от вредных привычек, профилактика профессиональных вредностей и обучение пациента правильной технике чистки зубов (включая флоссинг) являются первым и обязательным этапом лечения. 

При повышенной чувствительности зубов применяются десенситайзеры и локальная реминерализующая терапия. Учитывая многофакторную природу поражений (триаду «абфракция — абразия — биокоррозия»), консервативный этап часто требует ортопедического вмешательства. К таким методам относятся: 

• избирательное пришлифовывание суперконтактов;
• изготовление разгрузочных окклюзионных капп для компенсации парафункциональных нагрузок (бруксизма);
• применение индивидуальных защитных капп для пациентов, подверженных профессиональным рискам (инструментальная или пылевая абразия).

Реставрация абразивных дефектов

Утраченные твердые ткани восстанавливают методами прямой реставрации или с помощью ортопедических конструкций (накладки, коронки). 

При пломбировании пришеечных дефектов предпочтение отдается материалам с низким модулем упругости (высокой эластичностью), что позволяет эффективно компенсировать окклюзионное напряжение, возникающее при изгибающих нагрузках.

С точки зрения биомеханики и долговечности, оптимальным клиническим протоколом прямой реставрации признано сочетание селективного протравливания эмали, применения универсальных адгезивных систем и нанонаполненных композитов. Композитные материалы обеспечивают превосходный эстетический результат, однако при поддесневом расположении края дефекта могут способствовать незначительному локальному увеличению глубины зубодесневой борозды.

Гибридные стеклоиономерные цементы отличаются высокой биосовместимостью с тканями маргинальной десны и служат материалом выбора в ситуациях, где невозможно обеспечить абсолютную изоляцию рабочего поля от влаги. Тем не менее, с течением времени они подвержены дисколориту и существенно уступают по физико-механическим параметрам композитным реставрациям, выполненным со строгим соблюдением адгезивного протокола.

Хирургические методики и лечение патологии пульпы

В случаях, когда абразия сопровождается выраженной рецессией десны, показано комбинированное лечение с применением методов мукогингивальной хирургии (методика коронально смещенного лоскута в сочетании с соединительнотканным трансплантатом с неба).

При медленном течении абразии пульпа часто защищена образованием заместительного (третичного) дентина. Однако в тяжелых и запущенных клинических случаях возможно ее обнажение. При вовлечении пульпы, в зависимости от прогноза реставрации, по показаниям проводится эндодонтическое лечение либо удаление зуба с последующим протезированием.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика абразии

Для предотвращения развития и прогрессирования абразии зубов пациентам рекомендуется скорректировать рутинные навыки домашней гигиены.

1. Правило «выжидания» после кислотной атаки. Не стоит чистить зубы сразу после употребления кислотосодержащих продуктов и напитков (цитрусовых, соков, вина, кислых газированных напитков). Необходимо выждать 30–60 минут, чтобы буферные системы слюны успели нейтрализовать pH и частично реминерализовать размягченную эмаль перед механическим воздействием зубной щетки.
2. Контроль абразивности зубной пасты. Для ежедневного использования оптимальны зубные пасты с низким или средним индексом RDA (до 70–100). Высокоабразивные пасты (RDA ≥ 100), а также пасты с активированным углем или агрессивными отбеливающими компонентами следует применять с осторожностью или вовсе исключить при наличии признаков абразии.
3. Снижение механического давления. Оптимальная сила нажатия на зубную щетку составляет 2–3 Ньютона. Превышение этого порога не улучшает качество удаления налета, но резко повышает риск потери твердых тканей. Пациентам с выраженным истиранием и оголенным дентином рекомендуется перейти на звуковые электрические щетки. Они снижают потерю дентина за счет того, что пациент интуитивно давит на них слабее, чем на обычную щетку (по результатам in vivo исследований на добровольцах). Пациентам со здоровыми зубами или с поражениями только в пределах эмали смена щетки с мануальной на звуковую не даст преимуществ в плане защиты от износа.
4. Безопасная техника чистки. Необходимо полностью отказаться от агрессивной горизонтальной техники (возвратно-поступательных движений). Предпочтение следует отдавать мягким щеткам и технике вертикальных выметающих движений, направленных от десны.

Выбор активных компонентов средств гигиены

В профилактике сочетанного эрозивно-абразивного износа ключевую роль играет химический состав средств гигиены. Согласно актуальным исследованиям in vitro, продукты на основе гидроксиапатита (как в сочетании с фторидами, так и без) не защищают эмаль от механического истирания. Более того, в ряде случаев они усиливают убыль тканей из-за присутствия пирофосфатов или связывания биодоступного фтора ионами кальция.

Золотым стандартом профилактики абразии признан фторид олова (SnF₂). В отличие от других компонентов средств гигиены, он формирует на поверхности зуба плотный кислотоустойчивый барьер, который надежно защищает ткани как от химической деминерализации, так и от последующего механического истирания зубной щеткой.