Рак предстательной железы: эпидемиология, факторы риска, классификация, диагностика и лечение

Рак предстательной железы (рак простаты, РПЖ) — злокачественная опухоль эпителия предстательной железы, чаще всего представленная ацинарной аденокарциномой. Для клинической практики РПЖ важен не только высокой распространенностью, но и зависимостью исходов от качества ранней диагностики: врач должен одновременно снижать смертность и ограничивать гипердиагностику клинически незначимого заболевания.

В 2026 г. маршрутизация пациента строится вокруг оценки индивидуального риска, МРТ до биопсии, ISUP Grade Group, категории локального риска, PSMA-ПЭТ/КТ при стадировании отдельных групп и ранней интенсификации системной терапии при метастатическом заболевании. 

Цель обзора — представить актуальные данные по диагностике, стадированию и лечению РПЖ с указанием ключевых исследований, числовых результатов и уровня рекомендаций.

Эпидемиология и клиническая значимость РПЖ

Глобальные показатели

По GLOBOCAN 2022 v1.1, в мире зарегистрировано 1 467 854 новых случая РПЖ. Стандартизованный по мировому стандарту показатель заболеваемости составил 29,4 случая на 100 000 населения. РПЖ занимал 4-е место среди всех злокачественных новообразований и 2-е место среди опухолей у мужчин после рака легкого. В 2022 г. от РПЖ умерли 397 430 пациентов; стандартизованный показатель смертности составил 7,3 на 100 000, что соответствует 8-му месту среди причин смерти от рака.

Региональные различия

География заболевания отражает различия в возрасте популяции, доступности ПСА-тестирования (простатспецифический антиген), этнической структуре и организации диагностики. В 2022 г. на Европу приходилось 473 011 новых случаев (32,2 %), на Азию — 386 424 (26,3 %), на Северную Америку — 255 782 (17,4 %), на Латинскую Америку и Карибский бассейн — 225 985 (15,4 %). Смертность была менее сконцентрирована в странах с интенсивным скринингом: Азия — 120 485 смертей (30,3 %), Европа — 115 182 (29,0 %), Латинская Америка и Карибский бассейн — 61 056 (15,4 %), Африка — 55 744 (14,0 %). Пятилетняя распространенность составила 5 032 178 случаев, что делает РПЖ одной из ключевых нозологий для длительного наблюдения, коррекции осложнений лечения и реабилитации.

Причины, факторы риска и профилактика рака простаты

Развитие РПЖ определяется взаимодействием возрастных, наследственных, молекулярно-генетических и внешнесредовых факторов. В отличие от многих солидных опухолей, для РПЖ вклад генетической предрасположенности является одним из наиболее значимых среди всех онкологических заболеваний взрослого возраста. Современные представления рассматривают РПЖ как биологически гетерогенную группу заболеваний, различающихся по молекулярному профилю, агрессивности и скорости прогрессирования.

Немодифицируемые факторы нельзя «лечить», но они меняют стратегию раннего выявления и генетического консультирования. 

Возраст

Возраст — наиболее устойчивый фактор риска РПЖ. По данным систематического обзора аутопсийных исследований, латентный РПЖ выявлялся у 5 % мужчин моложе 30 лет и у 59 % мужчин старше 79 лет. Это объясняет главный парадокс нозологии: распространенность микроскопических очагов значительно выше, чем риск клинически значимого заболевания и смерти.

Наследственность и герминальные варианты

Наследственные факторы имеют прямое клиническое значение. Европейская ассоциация урологов (EAU) выделяет три устойчивые группы:

• этническое происхождение и семейный анамнез;
• редкие герминальные мутации;
• распространенные SNP-профили.

Наследственный РПЖ определяется как 3 и более случая в семье, РПЖ в трех последовательных поколениях или 2 и более случая в семье с диагнозом до 55 лет. В шведском популяционном исследовании вероятность любого РПЖ к 65 годам составляла 43,9 % у мужчин, у которых были больны отец и два брата, против 4,8 % в популяции; риск РПЖ высокого риска — 11,4 % против 1,4 %.

Наиболее клинически важные гены:

• BRCA2;
• HOXB13;
• CHEK2;
• BRCA1;
• ATM;
• гены mismatch repair при синдроме Линча.

В мультигенном тестировании мужчин с РПЖ патогенные варианты выявлялись у 15,6 %, а варианты в генах репарации ДНК — у 10,9 %; чаще всего в BRCA2 (4,5 %), CHEK2 (2,2 %), ATM (1,8 %) и BRCA1 (1,1 %). Среди пациентов с метастатическим РПЖ герминальные мутации генов репарации ДНК встречаются примерно у 11,8 %, а при метастатическом кастрационно-резистентном РПЖ — у 16,2 %.

Основные герминальные варианты, ассоциированные с РПЖ

Модифицируемые факторы

Влияние факторов образа жизни остается менее определенным. Современные рекомендации не рассматривают большинство метаболических факторов как доказанную причину возникновения РПЖ, однако ряд состояний ассоциирован с более агрессивным течением заболевания:

• ожирение;
• метаболический синдром;
• гиперинсулинемия;
• хроническое воспаление;
• артериальная гипертензия.

Из модифицируемых факторов наиболее обсуждаются ожирение, метаболический синдром и гипертензия. EAU подчеркивает неоднозначность связи метаболического синдрома с общим риском РПЖ, но указывает на более устойчивую ассоциацию ожирения с агрессивным течением и смертностью. 

Метформин не следует назначать для профилактики РПЖ. Это доказало исследование STAMPEDE: добавление метформина к стандартному лечению у 1874 пациентов с высокорисковым местно-распространенным или метастатическим РПЖ не улучшило выживаемость (HR 0,91; 95 % ДИ 0,80–1,03; p = 0,15).

Основные факторы риска развития РПЖ

Классификация, стадии и группы риска рака простаты

Система TNM: анатомическое стадирование заболевания

Международным стандартом оценки распространенности опухолевого процесса остается классификация TNM согласно AJCC/UICC (8-е издание), адаптированная в современных рекомендациях EAU 2026. Система учитывает локальное распространение опухоли (Т), наличие поражения регионарных лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M).

TNM-классификация рака предстательной железы (AJCC/UICC 8; EAU 2026)

Костные метастазы выявляются приблизительно у 80–90 % пациентов с впервые диагностированным метастатическим РПЖ и преимущественно локализуются в позвоночнике, костях таза, ребрах и проксимальных отделах бедренных костей.

В современных рекомендациях стадирование не ограничивается традиционной системой TNM. В алгоритмы EAU 2026 интегрированы данные мультипараметрической МРТ и PSMA-ПЭТ/КТ, что позволяет уточнять истинную распространенность процесса и повышать точность выявления лимфогенного и отдаленного метастазирования.

Морфология и ISUP Grade Group

Основная морфологическая форма РПЖ — ацинарная аденокарцинома. Патоморфологический отчет должен включать тип опухоли, Gleason pattern, ISUP Grade Group, процент паттерна 4 при Grade Group 2–3, крибриформный и интрадуктальный компонент, периневральную инвазию, экстрапростатическое распространение, инвазию семенных пузырьков, статус краев резекции и pTNM после операции. В клинической практике ISUP Grade Group заменила изолированную интерпретацию суммы Gleason, поскольку лучше разделяет прогноз.

Шкала Gleason и ISUP Grade Group при раке предстательной железы

ISUP Grade Group следует интерпретировать вместе с ПСА, клинической стадией, объемом опухоли, МРТ-картиной и ожидаемой продолжительностью жизни. Одинаковая сумма Gleason без этих параметров не является достаточной основой для выбора тактики.

Группы риска

Стадирование проводится по TNM. Для локализованного и местно-распространенного РПЖ EAU использует группы риска, объединяющие ISUP, ПСА и клиническую T-стадию:

• низкий риск — ISUP 1, ПСА < 10 нг/мл и cT1–2;
• благоприятный промежуточный риск — ISUP 2 и ПСА < 10 нг/мл и cT1–2 либо ISUP 1 при ПСА 10–20 нг/мл;
• неблагоприятный промежуточный риск — ISUP 2 при ПСА 10–20 нг/мл или ISUP 3 при cT1–2;
• высокий риск — ISUP 4–5, или ПСА > 20 нг/мл, или cT3–4;
• cN+ относится к местно-распространенной категории независимо от ISUP и ПСА.

Клинически значимый рак

Клинически значимым РПЖ чаще всего считают ISUP Grade Group 2 и выше, но данные EAU подчеркивают отсутствие абсолютного консенсуса: в исследованиях необходимо прямо указывать используемое определение. Для врача это важно при интерпретации МРТ, биопсии и активного наблюдения.

Клиническая картина и диагностика рака простаты

Симптомы рака простаты и первичная оценка

Локализованный РПЖ чаще протекает бессимптомно. Симптомы нижних мочевых путей не являются специфичным признаком РПЖ и чаще связаны с доброкачественной гиперплазией, но новая обструкция, гематурия, боли в костях, анемия, потеря массы тела или неврологические симптомы требуют исключения местно-распространенного или метастатического процесса. Клинический осмотр включает пальцевое ректальное исследование, оценку симптомов, ожидаемой продолжительности жизни и коморбидности.

Симптомы рака простаты в зависимости от стадии процесса

Костная ткань остается наиболее частой локализацией диссеминации. Согласно результатам исследований CHAARTED и LATITUDE, костные метастазы выявляются у 80–90 % пациентов с впервые диагностированным метастатическим гормоночувствительным РПЖ.

Компрессия спинного мозга развивается приблизительно у 7–12 % пациентов и относится к неотложным онкологическим состояниям.

ПСА и плотность ПСА

ПСА остается основным лабораторным маркером раннего выявления, но не является опухолеспецифичным тестом. Ингибиторы 5α-редуктазы, включая финастерид и дутастерид, снижают уровень ПСА примерно на 50 %; это необходимо учитывать при решении о МРТ и биопсии. Плотность ПСА повышает точность маршрутизации: при PI-RADS 1–2 риск ISUP ≥ 2 составляет около 3 % при PSA density < 0,10 нг/мл/см³ и до 18 % при PSA density > 0,20 нг/мл/см³.

МРТ и биопсия

EAU дает рекомендацию выполнять МРТ перед биопсией у мужчин с подозрением на органоограниченный РПЖ. Если МРТ отрицательная (PI-RADS ≤ 2), клиническое подозрение низкое, PSA density менее 0,20 нг/мл/см³ и нет семейного анамнеза, биопсию можно не выполнять и предложить мониторинг ПСА. При PI-RADS 3 и очень низком клиническом подозрении (PSA density < 0,10 нг/мл/см³ и нет семейного анамнеза) также допустимо наблюдение. В остальных случаях рассматривают таргетную биопсию с перилезионными образцами. При PI-RADS ≥ 4 EAU рекомендует сочетать таргетную биопсию с перилезионным забором.

Трансперинеальный доступ предпочтителен из-за меньшего инфекционного риска и принципов антимикробной рациональности; рекомендация EAU сильная. В TRANSLATE RCT у 1126 мужчин частота выявления клинически значимого РПЖ составила 60 % при трансперинеальной и 54 % при трансректальной МРТ-направленной биопсии; OR 1,32; 95 % ДИ 1,03–1,70; p = 0,031. В метаанализе 165 исследований сепсис после трансперинеальной биопсии составил 0,1 %, после трансректальной — 0,9 %.

Современные подходы к лечению рака предстательной железы

Подходы к лечению РПЖ в 2026 г. основаны на риск-адаптированной модели ведения пациентов и предполагают выбор терапии с учетом клинической стадии, категории риска, ISUP Grade Group, уровня ПСА, ожидаемой продолжительности жизни, молекулярно-генетического профиля, объема опухолевого поражения и результатов современных методов визуализации. Изолированная оценка анатомической стадии утратила самостоятельное значение. Современный алгоритм требует интеграции биологических характеристик опухоли и параметров предшествующего лечения.

Лечение локализованного и местно-распространенного заболевания

Активное наблюдение

Активное наблюдение (Active Surveillance) остается стандартной стратегией у пациентов с низким риском и у части пациентов с благоприятным промежуточным риском. Основная цель данного подхода заключается в снижении риска гиперлечения без ухудшения онкологических результатов.

Согласно рекомендациям EAU 2026, обязательными критериями выбора являются:

• низкая опухолевая нагрузка;
• ISUP Grade Group 1;
• отсутствие неблагоприятных морфологических признаков;
• ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет.

Особое значение имеет морфологическая характеристика опухоли. Наличие крибриформного компонента и внутрипротоковой карциномы (IDC-P) рассматривается как противопоказание к активному наблюдению.

В крупных долгосрочных когортах 10-летняя раково-специфическая выживаемость составляла 98,1–100 %, а общая выживаемость — 81–100 %.

Дополнительно результаты исследования ProtecT с медианой наблюдения 15 лет показали отсутствие статистически значимых различий по опухоль-специфической смертности между группами активного наблюдения, радикальной простатэктомии и лучевой терапии. Вместе с тем у пациентов группы наблюдения чаще регистрировалось развитие метастатического процесса.

Радикальное лечение

Радикальная простатэктомия и лучевая терапия остаются основными вариантами лечения пациентов промежуточного и высокого риска.

В современных специализированных центрах робот-ассистированная простатэктомия стала преобладающей хирургической технологией. По данным многоцентровых исследований, использование роботизированного доступа сопровождается:

• уменьшением интраоперационной кровопотери;
• сокращением длительности госпитализации;
• более быстрым функциональным восстановлением.

При высоком риске заболевание требует мультимодального подхода.

Возможные стратегии включают:

• радикальную простатэктомию с расширенной тазовой лимфодиссекцией;
• наружную лучевую терапию на предстательную железу и лимфатические узлы таза;
• длительную андроген-депривационную терапию (ADT);
• комбинированные схемы лечения.

У пациентов cN1M0 стандартом чаще рассматривается сочетание локального лучевого воздействия и длительной андроген-депривационной терапии.

Исследование HYPO-RT-PC подтвердило отсутствие уступающей эффективности ультрагипофракционированных режимов лучевой терапии по сравнению со стандартными схемами.

Биохимический рецидив после локального лечения

Современные подходы изменили традиционную тактику ведения биохимического рецидива. Изолированное повышение ПСА больше не рассматривается как абсолютное показание к немедленному началу пожизненной андроген-депривации.

В исследовании EMBARK III фазы у пациентов с биохимическим рецидивом высокого риска комбинация энзалутамида и лейпрорелина, а также монотерапия энзалутамидом сопровождались улучшением выживаемости без метастазирования по сравнению со стандартной терапией.

Полученные результаты изменили подход к пациентам с коротким временем удвоения ПСА и высоким риском прогрессирования.

Лечение метастатического гормоночувствительного РПЖ (mHSPC)

У пациентов с впервые диагностированным метастатическим заболеванием монотерапия андроген-депривацией более не считается предпочтительным вариантом лечения. Современная стратегия предполагает раннюю интенсификацию лечения.

Рекомендуемые варианты:

• ADT + абиратерон + преднизолон;
• ADT + энзалутамид;
• ADT + апалутамид;
• ADT + даролутамид;
• ADT + резвилутамид;
• триплетные режимы с включением доцетаксела.

Эволюция лечебных стандартов была определена рядом крупных рандомизированных исследований.

Ключевые исследования, изменившие подходы к лечению mHSPC

В исследовании ARASENS добавление даролутамида к комбинации ADT и доцетаксела снижало риск смерти (HR 0,68; 95 % ДИ 0,57–0,80; p < 0,001).

Результаты ARANOTE дополнительно усилили позиции схем без обязательного использования химиотерапии.

Метастатический кастрационно-резистентный РПЖ: современная последовательность лечения

При метастатическом кастрационно-резистентном процессе выбор лечения определяется:

• объемом заболевания;
• предшествующей терапией;
• наличием висцеральных метастазов;
• PSMA-экспрессией;
• статусом HRR/BRCA;
• клиническими симптомами.

Радиолигандная терапия

Появление PSMA-таргетных препаратов стало одним из наиболее значимых событий последних лет.

В исследовании VISION применение ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (Лютеций-177 випивотид тетраксетан) у пациентов после ARPI и таксанов увеличивало медиану общей выживаемости:

• 15,3 месяца против 11,3 месяца;
• HR 0,62;
• 95 % ДИ 0,52–0,74;
• p < 0,001.

Дополнительное развитие концепции продемонстрировало исследование PSMAfore. Раннее применение ^177Lu-PSMA-617 у пациентов с mCRPC до назначения таксанов сопровождалось улучшением показателей радиологической выживаемости без прогрессирования и подтвердило перспективность смещения радиолигандной терапии на более ранние линии лечения.

PARP-ингибиторы и молекулярно-ориентированная терапия

Молекулярное профилирование стало обязательным компонентом ведения пациентов с распространенным РПЖ. После публикации исследований PROfound, PROpel, MAGNITUDE и TALAPRO-2 ингибиторы PARP интегрированы в современные лечебные алгоритмы.

Ключевые исследования PARP-ингибиторов при РПЖ

Наибольший клинический эффект комбинированные режимы демонстрируют у пациентов с мутациями BRCA1/BRCA2 и другими нарушениями генов репарации ДНК.

Ограничения доказательств и спорные зоны

Раннее выявление и гипердиагностика

ПСА-тестирование снижает риск позднего выявления, но одновременно увеличивает вероятность диагностики клинически незначимого РПЖ. Поэтому раннее выявление должно быть риск-адаптированным: возраст, семейный анамнез, BRCA2 или другие герминальные варианты, пальцевое ректальное исследование, PSA density и МРТ должны использоваться вместе, а не как изолированные триггеры биопсии.

Активное наблюдение

Активное наблюдение безопасно только при корректном отборе и соблюдении протокола. Основные риски связаны с недооценкой Grade Group при первичной биопсии, пропуском крибриформного или интрадуктального компонента и нерегулярным контролем. Для практики это означает, что активное наблюдение не является пассивным отказом от лечения, а требует дисциплинированной программы ПСА, МРТ и повторной морфологической оценки.

Интенсификация системной терапии

Исследования mHSPC и mCRPC быстро меняют стандарты, но не все пациенты соответствуют популяциям регистрационных исследований. Коморбидность, риск падений, сердечно-сосудистые заболевания, доступность PSMA-диагностики, HRR-тестирования и радиолигандной терапии могут менять оптимальную последовательность лечения. Поэтому алгоритм должен учитывать не только линию терапии, но и предшествующие препараты, биомаркеры, симптомы и ожидаемую переносимость.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Клинические выводы

РПЖ в современной практике требует риск-адаптированной, а не универсальной стратегии. На раннем этапе ключевые задачи — не пропустить клинически значимый рак и одновременно снизить гипердиагностику ISUP 1. Поэтому МРТ до биопсии, PSA density, трансперинеальная биопсия и корректная патоморфология имеют такое же значение, как выбор метода лечения. При локализованном РПЖ низкого риска активное наблюдение является стандартом, при неблагоприятном промежуточном и высоком риске требуется радикальное лечение с учетом ожидаемой продолжительности жизни. При метастатическом РПЖ ранняя интенсификация системной терапии улучшает выживаемость, а при mCRPC обязательными становятся PSMA-оценка и молекулярное тестирование HRR/BRCA, поскольку они определяют доступ к радиолигандной терапии и PARP-ингибиторам.