Пневмококковые инфекции: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и вакцинопрофилактика

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — один из бактериальных патогенов человека, вызывающий широкий спектр заболеваний — от легких инфекций верхних дыхательных путей до тяжелых инвазивных форм с высокой летальностью. Пневмококковые инфекции остаются глобальной проблемой здравоохранения, что обусловлено их повсеместной распространенностью, разнообразием клинических проявлений и сложностью своевременной диагностики.

Этиология

S. pneumoniae — грамположительный, каталазоотрицательный, инкапсулированный факультативный анаэроб. Он чувствителен к оптохину (что отличает его от других альфа-гемолитических стрептококков) и растворим в солях желчных кислот. В мазках, окрашенных по Граму, колонии пневмококков имеют вид ланцетовидных диплококков (располагаются парами), растущих короткими цепочками. На кровяном и шоколадном агаре колонии окружены зеленой зоной за счет альфа-гемолиза, обусловленного расщеплением гемоглобина пневмолизином.

S. pneumoniae является компонентом комменсальной флоры верхних дыхательных путей, но также выступает как оппортунист, вызывая внебольничную бактериальную пневмонию у детей и пожилых людей чаще, чем другие патогены. В эпоху до появления антибиотиков S. pneumoniae, по оценкам, был причиной 95 % всех случаев пневмонии. В настоящее время на его долю приходится до 15 % случаев пневмонии в США и порядка 27 % случаев в мире. Кроме того, S. pneumoniae вызывает заболевания, которые могут развиться в результате прямого распространения инфекции из носоглотки (конъюнктивит, средний отит, синусит), а также инвазивные инфекции — менингит, бактериемию, перитонит, инфекции суставов и костей, мягких тканей и сердца.

Основные исторические вехи изучения пневмококка:

• 1881 г. — S. pneumoniae впервые был выделен Луи Пастером из слюны пациента, больного бешенством;
• 1883 г. — Фридлендер и Таламон впервые сообщили о возбудителе;
• конец 1880-х гг. — термин «пневмококк» получил широкое распространение, когда микроорганизм признали наиболее частой причиной бактериальной долевой пневмонии. 

Особенности строения S. pneumoniae и их роль в патогенезе заболеваний

S. pneumoniae обладает множеством факторов вирулентности, которые обеспечивают прикрепление к клеткам человека, способствуют ускользанию от иммунного ответа и облегчают инвазию эпителиальных клеток. Значительная часть клинической тяжести пневмококковой инфекции обусловлена активацией комплементарных путей и высвобождением цитокинов, которые вызывают сильную воспалительную реакцию.

Компоненты клеточной стенки S. pneumoniae, наряду с пневмококковой капсулой, активируют альтернативный комплементарный путь; антитела к полисахаридам клеточной стенки активируют классический комплементарный путь. Белки клеточной стенки, аутолизин и ДНК, высвобождающиеся при разрушении бактерий, способствуют выработке цитокинов, вызывая дальнейшее воспаление.

Капсула 

Капсула состоит из полисахаридов, покрывающих клеточную стенку, образованную пептидогликаном и тейхоевой кислотой, что характерно для классической структуры грамположительных бактерий. Она позволяет пневмококкам проникать через назальную слизь и способствует прикреплению и колонизации носоглотки. Также капсула действует как основной антифагоцитарный элемент, ингибируя связывание комплемента C3b с поверхностью клетки и распознавание иммуноглобулинами, тем самым блокируя доступ лейкоцитов к нижележащим элементам клеточной стенки.

Капсульные полисахариды используются для серотипирования и идентификации пневмококков. Именно они являются основой классификации возбудителя. В настоящее время описано более 100 серотипов S. pneumoniae. Серотипирование отражает эпидемиологию пневмококков (серотипы различаются в зависимости от географического региона), особенно в условиях широкого применения вакцинации, но редко обеспечивает своевременную практическую пользу. Различия в серотипах существуют не только на генетическом и структурном уровне, но и в отношении клинических проявлений пневмококковой инфекции. Серотипы 1, 2, 4, 5, 7F, 8, 9V, 12F, 14, 16, 18C и 19A исторически чаще ассоциировались с инвазивными заболеваниями. На культуральных средах вирулентность этих штаммов можно определить по их внешнему виду — непрозрачные и прозрачные типы. Прозрачный тип обычно колонизирует носоглотку, тогда как непрозрачный тип обнаруживается в легких, головном мозге и кровотоке.

Другие факторы вирулентности

• Протеаза IgA1 разрушает IgA, обуславливает защиту микроорганизма на слизистых оболочках.
• Нейраминидаза разрушает слизь, способствуя росту и выживанию S. pneumoniae, а также адгезии к эпителиальным клеткам.
• Бактериоцин подавляет рост конкурирующих бактериальных клеток.
• Аутолизин (литическая амидаза) — внутриклеточный фермент, вырабатываемый грамположительными бактериями. Он обеспечивает лизис клеток, расщепление пептидогликана, подвергает клетки человека воздействию пневмолизина и тейхоевой кислоты, способствуя колонизации.
• Пили обеспечивают адгезию к поверхности клеток, колонизацию носоглотки, препятствуют фагоцитозу иммунными клетками человека и играют роль в развитии воспаления.
• Биопленка, образуемая S. pneumoniae, снижает распознавание бактерии компонентами врожденного иммунитета и эффективность антибактериальных лекарственных средств. 

Механизмы инвазии 

Инвазия стимулируется фосфохолинами. Они взаимодействуют с рецептором для активации тромбоцитов на активированных эпителиальных клетках, после чего патоген внедряется в клетку посредством эндоцитоза, вызывая транслокацию через эндотелий. Поверхностный слой бактерий изменяется посредством экспрессии генов, чтобы избежать защитных механизмов хозяина и завершить транслокацию.

Инвазия также опосредуется адгезинами (неклассическими поверхностными белками) и пневмолизином:

• пневмококковый поверхностный белок C (PspC), также известный как холинсвязывающий белок А (CbpA), во время колонизации и инвазии в носоглотке связывается с человеческим иммуноглобулином А (IgA) на эпителиальных клетках и защищает S. pneumoniae от системы комплемента; 
• пневмококковый поверхностный адгезин A (PsaA) связывается с E-кадгерином на эпителиальных клетках, транспортирует магний и цинк в цитоплазму бактерий, способствует инвазии эпителиальных клеток при колонизации носоглотки;
• пневмококковый фактор адгезии и вирулентности A (PavA) связывается с фибронектином; энолаза (Eno) связывается с плазминогеном; 
• пневмолизин — цитоплазматический токсин, который индуцирует апоптоз эпителиальных клеток путем образования мембранных пор, что приводит к доступу в субэндотелий. К другим функциям пневмолизина относятся внутриальвеолярная репликация пневмококков, проникновение в интерстиций и распространение в кровоток.

Другие холинсвязывающие белки (LytB, LytC, CbpC, CbpG) способствуют колонизации носоглотки, модифицируют белки на поверхности клеток и обеспечивают их связывание с рецепторами этих клеток. 

Эпидемиология

Инфекции, вызываемые S. pneumoniae, распространены по всему миру за счет способности бактерии колонизировать носоглотку человека, который является резервуаром патогена. Заболеваемость имеет выраженную сезонность, повышаясь в период с поздней осени до ранней весны. Отмечается небольшая предрасположенность к заболеванию среди мужского пола, однако причины этого феномена неясны.

Мировая статистика заболеваемости

Несмотря на глобальную значимость заболеваний, вызываемых S. pneumoniae, информация об их масштабах в развивающихся странах ограничена.

Наибольшее бремя приходится на детей младше 2 лет. При этом существуют региональные различия: в развитых странах пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 1 года, тогда как в развивающихся — на детей младше 6 месяцев. 

Вторая по распространенности возрастная группа — взрослые в возрасте 55–65 лет. Данных о распространенности пневмококковой инфекции среди взрослых, особенно в развивающихся странах, недостаточно.

S. pneumoniae является наиболее распространенной причиной внебольничной пневмонии в Европе (примерно 100 случаев на 100 000 населения ежегодно). Частота бактериемии и менингита составляет 15–19 и 1–2 случая на 100 000 населения соответственно, при этом риск заболеваний повышается в пожилом возрасте. 

Иммунокомпрометированные любого возраста подвержены более высокому риску инфицирования.

Точные показатели летальности от заболеваний, вызванных S. pneumoniae, определить затруднительно. Показатели смертности, связанные с инвазивными заболеваниями, сильно различаются. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2005 г. во всем мире пневмококковые инфекции привели к 1,6 млн смертей, из которых от 700 000 до 1 млн пришлись на детей младше 5 лет. Даже в развитых странах инвазивная пневмококковая инфекция (ИПИ) характеризуется высоким уровнем смертности, достигающим 10–20 % среди взрослых и более 50 % у пациентов с менингитом. У людей с сопутствующими факторами риска эти показатели значительно выше.

Колонизация

В общей популяции носителями S. pneumoniae являются почти 40–50 % здоровых детей и 20–30 % здоровых взрослых. Благодаря вакцинации детей против S. pneumoniae частота колонизации снижается во всех возрастных группах из-за феномена коллективного иммунитета.

У большинства колонизированных лиц в любой момент времени присутствует только один серотип. Продолжительность колонизации варьирует и зависит от конкретного серотипа, а также от возраста, недавнего анамнеза антибактериальной терапии (АБТ), посещения организованных детских коллективов (чаще групп в детском саду), состава семьи, иммунного статуса, коморбидности. У большинства здоровых людей колонизация не сопровождается симптомами или развитием заболевания, но обеспечивает присутствие S. pneumoniae в популяции и ее длительную циркуляцию в малых количествах между контактами. Период инфекционности неизвестен. 

Неинвазивные инфекции

Колонизация позволяет S. pneumoniae распространяться на конъюнктиву, в околоносовые пазухи, среднее ухо и трахеобронхиальное дерево, включая нижние дыхательные пути, что приводит к развитию специфических заболеваний (конъюнктивит, синусит, средний отит, пневмония). По оценкам, в США ежегодно регистрируются более 6–7 млн случаев среднего отита, вызванного пневмококком. S. pneumoniae также является важной причиной коинфекции у пациентов с гриппом.

Инвазивные инфекции

Дети младше 5 лет и взрослые старше 65 лет — возрастные группы с наиболее высокой заболеваемостью и летальностью. Более половины летальных случаев от ИПИ отмечается среди взрослых с определенными факторами риска (возраст, иммунокомпрометированное состояние).

Клиническая картина заболеваний, вызываемых S. pneumoniae 

Заболевания, вызванные прямым распространением патогена 

Конъюнктивит

Чаще двусторонний, гнойный. S. pneumoniae выделяется примерно у 1/3 пациентов с бактериальным конъюнктивитом. 

Острый средний отит (ОСО)

S. pneumoniae — наиболее частая причина острого среднего отита у детей и взрослых. Заболевание обычно сопровождается повышением температуры тела до фебрильных цифр и болью в ухе на стороне поражения. Наиболее частое осложнение — мастоидит, но в настоящее время он встречается редко, как правило, при отсутствии АБТ или на фоне неадекватного лечения. 

Синусит

S. pneumoniae — наиболее распространенный патоген у пациентов с острым синуситом. Симптомы варьируют в зависимости от возраста пациента и стадии развития отдельных пазух. У детей младше 5 лет инфекция обычно ограничивается решетчатыми и верхнечелюстными пазухами. Острому бактериальному синуситу, как правило, предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей, приводящая к отеку слизистой оболочки и назальной обструкции. Вслед за этим появляются гнойные выделения из носовых ходов, неприятный запах изо рта и кашель, усиливающийся в горизонтальном положении (обычно ночью) из-за постназального затекания слизи. 

Обострения хронического бронхита (ОХБ)

К симптомам относятся одышка, повышенная продукция вязкой мокроты, гнойная мокрота и кашель. 

Пневмония

Классическая пневмококковая пневмония часто развивается у детей старшего возраста и взрослых. Иногда ей предшествует респираторное вирусное заболевание. Она характеризуется острым началом с повышением температуры тела до фебрильных цифр, ознобом, продуктивным кашлем, болью в груди, одышкой. Аускультативно могут определяться хрипы. Примерно у половины пациентов наблюдается притупление перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов локально.

У детей, особенно школьного и младшего возраста, симптомы пневмонии разнообразны и часто неспецифичны. Они могут включать легкие респираторные проявления, кашель (может отсутствовать), одышку, ограничение экскурсии легкого, абдоминальную боль или боль в груди. У пожилых пациентов основными симптомами могут быть тахипноэ и/или нарушение психического статуса. Температура тела может повышаться до субфебрильных цифр или оставаться в пределах нормы.

Наиболее распространенным осложнением пневмонии является плевральный выпот (до 40 % пациентов), однако только у 10 % из них объем жидкости достаточен для аспирации, и лишь 2 % случаев соответствуют диагностическим критериям эмпиемы. 

Инвазивные заболевания

Инвазивные формы обычно связаны с недавним инфицированием новым серотипом и обусловлены транслокацией S. pneumoniae из комменсальной ниши в стерильные локусы — кровь и спинномозговую жидкость. 

Менингит

S. pneumoniae способен преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Трансцитоз через эндотелиальные клетки сосудов мозговых оболочек, которые являются ключевыми компонентами ГЭБ, опосредуется адгезией пневмококков к рецепторам фактора активации тромбоцитов.

В странах, где реализована политика плановой вакцинации, S. pneumoniae является наиболее распространенной причиной спорадического бактериального менингита у детей и взрослых. Кроме того, пневмококк служит основной причиной рецидивирующего бактериального менингита после травм головы с переломом основания черепа или другой травмы с повреждением твердой мозговой оболочки.

У большинства пациентов наблюдаются повышение температуры тела до фебрильных цифр, раздражительность, рвота, вялость, выраженная головная боль, неврологические симптомы (изменение психического статуса, ригидность затылочных мышц с положительными симптомами Брудзинского и Кернига). У младенцев может наблюдаться выбухание родничка и отсутствие аппетита. У 20–25 % пациентов любого возраста развивается пневмококковый менингоэнцефалит с возникновением судорог.

Наиболее частые осложнения — снижение слуха (одностороннее и двустороннее) вплоть до полной потери и нарушения ментального статуса. Значимыми факторами риска потери слуха являются пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний и более тяжелое течение менингита. Риск летального исхода и значительного неврологического дефицита выше, чем при менингите, вызванном другими бактериями (например, Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis). 

Бактериемия

Бактериемия — наиболее распространенная форма ИПИ. У детей младше 2 лет в большинстве случаев развивается первичная бактериемия, тогда как у взрослых пациентов она гораздо чаще связана с наличием очага инфекции (пневмония или менингит).

Симптомы обычно неспецифичны. У большинства пациентов повышение температуры тела развивается в течение 24 часов после получения положительных результатов посева крови.

Осложнения (примерно у 10 % пациентов) включают менингит, остеомиелит, пневмонию, инфекции мягких тканей и суставов, сепсис. Дети младше 20 месяцев подвержены более высокому риску персистирующей бактериемии или развития осложнений. 

Инфекции суставов и костей

S. pneumoniae является причиной остеомиелита и септического артрита у детей приблизительно в 4 и 20 % случаев соответственно.

Септический артрит часто сопровождается болью в суставе, отеком и гиперемией кожи. Обычно поражаются голеностопные и коленные суставы, при этом может быть затронут как один сустав, так и несколько. До половины пациентов имеют сопутствующий остеомиелит. Пациенты с протезами суставов или острой ревматической лихорадкой подвержены повышенному риску.

При остеомиелите у детей чаще поражаются бедренная и плечевая кости, у взрослых — позвонки. До 20 % пациентов имеют долгосрочные последствия. 

Инфекции мягких тканей

В редких случаях S. pneumoniae может вызвать инфекции мягких тканей — от легкой до тяжелой степени, включая целлюлит, миозит, периорбитальный целлюлит и абсцесс, особенно у иммунокомпрометированных пациентов. Симптомы зависят от локализации инфекции и обычно включают гиперемию, болезненность, локальное повышение температуры в области поражения, а также ограничение активных и пассивных движений из-за боли и/или отека. 

Перитонит

Первичный перитонит, вызванный гематогенной диссеминацией в брюшную полость, встречается редко, составляя менее 20 % всех случаев перитонита. У детей первичный перитонит обычно связан с сопутствующими заболеваниями (нефротический синдром и другие иммунокомпрометированные состояния), у взрослых — с воспалительными заболеваниями кишечника, циррозом печени или злокачественными новообразованиями.

К основным симптомам перитонита относятся абдоминальная боль и повышение температуры тела. 

Поражение сердца

При эндокардите чаще поражаются аортальный и митральный клапаны; осложнения включают деструкцию клапанов, сердечную недостаточность и эмболию. Симптомы — новые или изменяющиеся шумы в сердце, боли в мышцах и/или суставах, потливость, экзантема. У пациентов с алкоголизмом может наблюдаться триада: эндокардит, пневмония и менингит.

Перикардит в детском возрасте встречается достаточно редко. Симптомы включают повышение температуры тела, ортопноэ, шум трения перикарда, приглушение сердечных тонов, боль в груди с иррадиацией в шею, живот, плечо или спину, непродуктивный кашель. 

Факторы повышенного риска инфицирования S. pneumoniae

Условия и образ жизни:

• вдыхание сигаретного дыма / табакокурение;
• алкоголизм;
• употребление опиоидов;
• терапия глюкокортикостероидами;
• искусственное вскармливание;
• перенесенные ранее респираторные инфекции (включая грипп);
• пребывание в организованных коллективах с высокой скученностью людей (группы в детском саду, приюты для бездомных, общежития и казармы, тюрьмы);
• белково-энергетическая недостаточность;
• недавняя госпитализация в анамнезе.

Состояния:

• анатомическая или функциональная аспления;
• нейтропения.

Коморбидность:

• хроническая обструктивная болезнь легких;
• бронхиальная астма;
• цилиарная дискинезия;
• системная красная волчанка;
• апластическая анемия;
• ВИЧ-инфекция;
• цирроз печени;
• сахарный диабет;
• почечная недостаточность.

Нарушение синтеза антител:

• врожденная агаммаглобулинемия;
• общая вариабельная гипогаммаглобулинемия;
• селективный дефицит иммуноглобулина G;
• лимфомы;
• хронический лимфоцитарный лейкоз;
• множественная миелома.

Дефекты системы комплемента:

• отсутствие или снижение количества C1, C2, C3 или C4.

Возраст:

• дети до 2 лет;
• пожилые люди. 

Диагностика инфекций, вызванных S. pneumoniae 

Лабораторная диагностика

К основным методам лабораторной диагностики пневмококковой инфекции относятся:

• микроскопия с окрашиванием по Граму и посев биоматериала (кровь, ликвор, мокрота, плевральная и суставная жидкость, кость, образцы абсцессов или тканей);
• тест на пневмококковый С-полисахаридный антиген в моче — быстрый и простой в использовании метод с высокой (97 %) специфичностью у взрослых (польза у детей сомнительна, так как многие дети являются носителями S. pneumoniae). Тест позволяет установить диагноз пневмококковой пневмонии после начала АБТ. Антигенурия может отсутствовать на ранних стадиях инфекции или у пациентов без бактериемии (чувствительность — 80 %). Метод обычно дополняет, но не заменяет традиционные способы культивирования. 

Диагностика неинвазивных инфекций

Конъюнктивит, средний отит, синусит

Микробиологическая диагностика обычно не проводится у пациентов с конъюнктивитом, ОСО или синуситом.

Диагностика ОСО у детей основывается на визуализации выбухания и гиперемии барабанной перепонки или оторее, а также на наличии боли в пораженном ухе.

Неподвижная барабанная перепонка подтверждает наличие выпота, но не позволяет дифференцировать гнойный процесс от экссудативного.

Пневмония

Посев мокроты обладает низкой чувствительностью и специфичностью, поэтому показан только иммунокомпрометированным пациентам с тяжелой пневмонией или при неэффективности терапии. У взрослых тест на антиген в моче рутинно не рекомендуется, за исключением случаев тяжелого течения. Комбинация окрашивания мокроты по Граму, посева и определения пневмококкового антигена повышает вероятность верификации диагноза. 

Диагностика инвазивных инфекций

Менингит

Для диагностики используют микроскопию с окрашиванием по Граму и/или посев спинномозговой жидкости. Экспресс-тесты на антигены (например, латексная агглютинация или иммуноферментный анализ) редко бывают более информативными, если пациент не получал АБТ до выполнения люмбальной пункции. Также применяют ПЦР ликвора (включая случаи с отрицательной культурой). Положительные результаты посева крови наблюдаются примерно у 90 % пациентов с менингитом.

Бактериемия

Посев крови имеет низкую чувствительность для выявления инфекций, вызванных S. pneumoniae. Бактериемия определяется примерно в 20 % случаев внебольничной пневмонии. Чувствительность ПЦР составляет около 57 %.

Другие инвазивные инфекции

У пациентов с поражениями мягких тканей, сердца, костей и суставов, а также с другими инвазивными инфекциями, образцы из соответствующих локусов и крови дают положительные результаты при окрашивании по Граму и/или посеве. У женщин с перитонитом, помимо стандартных образцов (кровь и перитонеальная жидкость), следует проводить забор отделяемого из влагалища для посева. 

Визуализационные методы

К основным визуализационным методам диагностики относятся:

• обзорная рентгенография органов грудной клетки (показана большинству пациентов с пневмонией и с симптомами ИПИ);
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография.

Лечение и профилактика инфекций, вызванных S. pneumoniae

С 2007 г. в мире растет число резистентных штаммов S. pneumoniae. В США в 2017 г. 4,1 % изолятов показали промежуточную чувствительность или резистентность к пенициллину и 2,1 % — к цефотаксиму; все изоляты были чувствительны к ванкомицину. 

Распространенность резистентности варьирует между странами. В отдельных регионах она может достигать 30–40 %. Показатели резистентности, как правило, выше в большинстве европейских стран, а также в Гонконге и Таиланде. В последние несколько лет пенициллин-резистентные штаммы S. pneumoniae стали встречаться заметно чаще.

Механизм резистентности пневмококка к антибиотикам

Механизм резистентности пневмококков к пенициллину и цефалоспоринам обусловлен изменением молекулярных мишеней клеточной стенки — пенициллин–связывающих белков (ПСБ). Мутации, приводящие к изменению структуры ПСБ, снижают их сродство к антибиотикам (АБ), что уменьшает эффективность последних. Этот тип резистентности можно преодолеть, если концентрация антибиотика в локусе превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) микроорганизма в течение 40–50 % интервала дозирования.

Пенициллин-резистентные пневмококки часто обладают устойчивостью к нескольким классам АБ, включая:

• другие производные пенициллина;
• цефалоспорины;
• триметоприм-сульфаметоксазол (TMP–SMX, за счет изменений аминокислотной последовательности);
• макролиды (за счет метилирования или с помощью эффлюксного насоса);
• хинолоны (за счет снижения проницаемости, эффлюксных насосов и изменения ферментов);
• хлорамфеникол (за счет инактивации ферментов).

В США уровень резистентности пневмококковых изолятов к TMP–SMX, тетрациклину и макролидам относительно высок. Некоторые изоляты (< 10 %), резистентные к макролидам, также резистентны к клиндамицину. Не сообщалось о случаях выявления резистентных к ванкомицину штаммов. Большинство изолятов пневмококков остаются чувствительными к фторхинолонам. 

Лечение пневмококковых инфекций

Конъюнктивит

Первичный режим:

• ципрофлоксацин 0,3 % офтальмологический раствор — по 1–2 капли каждые 2 часа в период бодрствования в течение 2 дней, затем каждые 4–8 часов до 7 дней.

Альтернативная схема:

• азитромицин 1 % офтальмологический раствор — по 1 капле 2 раза в день в течение 2 дней; затем по 1 капле ежедневно в течение 5 дней.

Другие АБ ЛС (гентамицин, тобрамицин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин) в форме офтальмологических растворов или мазей также эффективны. 

Острый средний отит (ОСО)

Амоксициллин остается терапией первой линии с низкими показателями неудач и рецидивов, несмотря на увеличение частоты Moraxella и нетипируемых H. influenzae в качестве этиологических факторов ОСО в эпоху новых пневмококковых конъюгированных вакцин. 

Показания для назначения терапии:

• тяжелый ОСО (умеренная или выраженная оталгия более 48 часов или повышение температуры тела более 39 °C) в любом возрасте;
• легкий и умеренный ОСО у детей младше 24 месяцев;
• легкий и умеренный ОСО у детей старше 24 месяцев — разумно либо наблюдать в течение 48 часов, либо начинать терапию;
• рецидивирующий ОСО (3 и более эпизода за 6 месяцев или 4 и более эпизода за 1 год). Эффективность тимпаностомических трубок в сравнении с эпизодической антибактериальной терапией (АБТ) противоречива. 

Первичные схемы лечения

Дети (В анамнезе в течение предыдущего месяца нет антибактериальной терапии, конъюнктивита и рецидивирующего ОСО):

• амоксициллин — внутрь 80–90 мг/кг/сутки в 2–3 введения (каждые 12 или 8 часов);
• амоксициллин-клавуланат — внутрь 90/6,4 мг/кг/сутки (по амоксициллину) в 2 введения (каждые 12 часов).

Дети (Антибактериальная терапия проводилась в течение предыдущего месяца, или есть конъюнктивит, или рецидивирующий ОСО в анамнезе):

• амоксициллин-клавуланат — внутрь 90/6,4 мг/кг/сутки (по амоксициллину) в 2 введения (каждые 12 часов);
• цефтриаксон — 50 мг/кг/сутки внутривенно или внутримышечно однократно курсом 3 дня.

Дети (Рефрактерный или рецидивирующий ОСО у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, если другая терапия неэффективна):

• левофлоксацин — 20 мг/кг/сутки в 2 введения (каждые 12 часов).

Длительность терапии:

• возраст младше 2 лет — 10 дней;
• возраст 2 года и старше — 5–7 дней (7 дней — при тяжелой инфекции);

Взрослые (Антибактериальная терапия не проводилась в предыдущие 30 дней):

• амоксициллин — внутрь по 1000 мг 3 раза в сутки;
• амоксициллин-клавуланат — внутрь по 875/125 мг 2 раза в сутки.

Взрослые (Антибактериальная терапия проводилась в предыдущие 30 дней):

• амоксициллин-клавуланат — внутрь по 875/125 мг 2 раза в сутки курсом 10 дней;
• левофлоксацин — внутрь 750 мг/сутки однократно курсом 5 дней;
• моксифлоксацин — внутрь 400 мг/сутки однократно курсом 5 дней.

Острая оторея с тимпаностомическими трубками (взрослые и дети в возрасте 6 месяцев и старше):

• ципрофлоксацин 0,3 % + флуоцинолонацетонид 0,025 % — капли в ухо в однодозовых флаконах по 0,25 мл, по 1 флакону 2 раза в день в течение 7 дней;
• ципродекс (ципрофлоксацин 0,3 % / дексаметазон 0,1 %) — по 4 капли 2 раза в день в течение 7 дней;
• флоксацин 0,3 % — по 5 капель 2 раза в день в течение 10 дней. 

Альтернативные схемы лечения:

Все перечисленные ниже АБ имеют более низкие концентрации в среднем ухе по сравнению с АБ первой линии.

Дети:

• цефдинир — внутрь 14 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов) или 1 раз в сутки;
• цефподоксим — внутрь 10 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов) или 1 раз в сутки;
• цефпрозил — внутрь по 15 мг/кг каждые 12 часов;
• цефуроксим — внутрь 30 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов);
• клиндамицин — внутрь 30 мг/кг/сутки в 3 приема (каждые 8 часов).

Взрослые:

• цефдинир — внутрь по 300 мг каждые 12 часов;
• цефподоксим — внутрь по 200 мг каждые 12 часов;
• цефпрозил — внутрь по 500 мг/сутки;
• цефуроксим — внутрь по 500 мг каждые 12 часов.

Цефдинир:

• дети — внутрь 14 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов) или 1 раз в сутки;
• взрослые — внутрь по 300 мг каждые 12 часов.

Цефподоксим:

• дети — внутрь 10 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов) или 1 раз в сутки;
• взрослые — внутрь по 200 мг каждые 12 часов.

Цефпрозил:

• дети — внутрь по 15 мг/кг каждые 12 часов;
• взрослые — внутрь по 500 мг/сутки.

Цефуроксим:

• дети — внутрь 30 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов);
• взрослые — внутрь по 500 мг каждые 12 часов.

Клиндамицин:

• дети — внутрь 30 мг/кг/сутки в 3 приема (каждые 8 часов).

Лечение неудачи после 3 дней предшествующей эмпирической терапии

Факторы риска пенициллин-резистентного S. pneumoniae: возраст младше 2 лет, антибактериальная терапия в анамнезе в течение предшествующих 3 месяцев, посещение детского сада.

Дети:

• амоксициллин-клавуланат — 90 мг/кг/сутки по амоксициллину курсом 10 дней;
• цефдинир — по 7 мг/кг внутрь каждые 12 часов или 14 мг/кг внутрь каждые 24 часа курсом 10 дней;
• цефподоксим — 10 мг/кг/сутки однократно внутрь курсом 10 дней;
• цефпрозил — по 15 мг/кг внутрь каждые 12 часов курсом 10 дней;
• цефуроксим — 30 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема (каждые 12 часов) курсом 10 дней;
• цефтриаксон — 50 мг/кг внутримышечно в течение 3 дней. Если пациент получал АБТ в предыдущем месяце в дополнение к последним 3 дням, а цефтриаксон противопоказан или выделен резистентный штамм, назначают левофлоксацин: детям младше 5 лет — по 10 мг/кг каждые 12 часов курсом 10 дней; детям старше 5 лет — по 10 мг/кг один раз в сутки в течение 10 дней (максимальная суточная доза 750 мг);
• тимпаноцентез.

Взрослые:

• цефдинир — 600 мг/сутки внутрь курсом 10 дней;
• цефподоксим — по 200 мг внутрь 2 раза в сутки курсом 10 дней;
• цефпрозил — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки курсом 10 дней;
• цефуроксим — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки курсом 10 дней;
• цефтриаксон — 1–2 г внутривенно/внутримышечно в течение 3 дней;
• левофлоксацин — 750 мг/сутки однократно курсом 10 дней. 

Синусит

Показания для антибактериальной терапии (достаточно одной из трех жалоб):

• повышение температуры тела до 39 °C или выше у детей;
• выраженная лицевая боль;
• гнойные выделения из носовых ходов.

Первичные схемы 

Дети:

• амоксициллин — внутрь 90 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов) в течение 5–7 дней. Максимальная разовая доза — 2 г;
• амоксициллин-клавуланат — внутрь 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину) в 2 приема (каждые 12 часов) в течение 5–7 дней. Максимальная разовая доза — 2 г.

Взрослые:

• амоксициллин-клавуланат — внутрь по 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней.

Амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки или по 875 мг 2 раза в сутки также активен в отношении большинства штаммов S. pneumoniae. 

Альтернативные схемы при аллергии на пенициллин

Дети:

• возраст старше 6 месяцев и масса тела менее 50 кг — левофлоксацин внутрь 16 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов), максимум 250 мг/сутки;
• масса тела более 50 кг — левофлоксацин внутрь 500 мг/сутки;
• цефуроксим — внутрь 30 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов);
• цефдинир — внутрь 14 мг/кг/сутки однократно или в 2 приема (каждые 12 часов), максимум 600 мг/сутки;
• цефподоксим — внутрь 10 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов).

Аллергия 1-го типа (IgE-опосредованная анафилаксия, крапивница) — клиндамицин 30–40 мг/кг/сутки в 3–4 введения в течение 10–14 дней. Если использование клиндамицина невозможно или нежелательно (например, при аллергии не 1-го типа с кожной сыпью), назначают цефалоспорин II или III поколения в течение 10–14 дней.

Взрослые:

Аллергия 1-го типа (например, анафилаксия):

• левофлоксацин — внутрь 750 мг/сутки однократно в течение 5–7 дней;
• моксифлоксацин — внутрь 400 мг/сутки однократно в течение 5–7 дней;
• доксициклин — внутрь по 100 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней.

Аллергия 2-го типа (например, кожная сыпь):

• цефдинир — 600 мг/сутки внутрь однократно или в 2 приема (каждые 12 часов) в течение 5–7 дней;
• цефподоксим — внутрь 200 мг в 2 приема (каждые 12 часов) в течение 5–7 дней;
• цефуроксим — внутрь 500 мг в 2 приема (каждые 12 часов) в течение 5–7 дней.

Из-за растущей резистентности следует избегать использования TMP–SMX, макролидов и монотерапии цефалоспоринами II или III поколения. 

Лечение неудачи после 3 дней предшествующей эмпирической терапии

Сохраняющиеся жалобы — постоянная боль в околоносовых пазухах, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носовых ходов и, возможно, повышение температуры тела.

Дети:

• предшествующая терапия амоксициллином — амоксициллин-клавуланат внутрь 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину) в 2 приема (каждые 12 часов) в течение 10–14 дней;
• предшествующая терапия амоксициллином-клавуланатом — клиндамицин 30–40 мг/кг/сутки в 3 введения + цефуроксим 30 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов), цефдинир 14 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов) или однократно или цефподоксим 10 мг/кг/сутки в 2 приема (каждые 12 часов).

Взрослые

Легкое течение (амбулаторный пациент):

• амоксициллин-клавуланат (таблетки 1000 мг/62,5 мг) — внутрь по 2 таблетки 2 раза в сутки;
• левофлоксацин — 750 мг/сутки однократно.

Тяжелое течение (стационарный пациент):

• цефтриаксон — 1–2 г/сутки внутривенно однократно;
• ампициллин-сульбактам — по 3 г внутривенно каждые 6 часов;
• левофлоксацин — 750 мг/сутки внутривенно однократно.

При отсутствии ответа в течение 24 часов рекомендована компьютерная томография околоносовых пазух и консультация врача-хирурга. 

Внебольничная пневмония

Лечение внебольничной пневмонии варьирует в зависимости от географического региона и тяжести заболевания. 

Первичные режимы

Пенициллин-чувствительный S. pneumoniae (MIC ≤ 2 мкг/мл)

Внутривенная терапия:

• пенициллин G — по 2 млн ЕД каждые 24 часа;
• цефтриаксон — по 2 г каждые 24 часа;
• цефотаксим — по 2 г каждые 8 часов.

Пероральная терапия:

• амоксициллин — по 1 г каждые 8 часов;
• при аллергии на пенициллин — доксициклин по 100 мг каждые 12 часов.

Пенициллин-резистентный S. pneumoniae или с промежуточной чувствительностью к пенициллину (MIC > 2 мкг/мл):

• цефтриаксон — по 2 г внутривенно каждые 24 часа;
• цефотаксим — по 2 г внутривенно каждые 8 часов;
• цефтаролин — по 600 мг внутривенно каждые 12 часов;
• ванкомицин — по 15–20 мг/кг каждые 8–12 часов (может быть предпочтительным, если MIC пенициллина > 4 мкг/мл). 

Альтернативные режимы

Пенициллин-чувствительный, пенициллин-резистентный или с промежуточной чувствительностью S. pneumoniae:

• левофлоксацин — 750 мг внутрь/внутривенно каждые 24 часа;
• моксифлоксацин — 400 мг внутрь/внутривенно каждые 24 часа;
• линезолид — по 600 мг внутривенно каждые 12 часов;
• клиндамицин — по 600 мг внутривенно каждые 8 часов.

В одном исследовании сообщается, что у пациентов с пневмококковой пневмонией и бактериемией добавление азитромицина к бета-лактаму в течение 2 дней снизило вероятность летального исхода на 45 %.

Дети:

• амоксициллин — внутрь 90 мг/кг/сутки в 2 введения (каждые 12 часов);
• амоксициллин-клавуланат — внутрь 90/6,4 мг/кг/сутки (по амоксициллину) в 2 введения (каждые 12 часов). 

Менингит

Если MIC пенициллина или цефалоспорина III поколения составляет 1 мкг/мл и более, показан контроль спинномозговой жидкости через 24–48 часов.

Все схемы включают дексаметазон по 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 часов в течение 4 дней. Первая доза вводится за 15–20 минут до первой дозы антибиотика.

Длительность терапии составляет 10–14 дней. Рекомендации по лечению взрослых аналогичны рекомендациям для детей. 

Первичные режимы

Эмпирическая терапия (до получения результатов определения чувствительности к антибиотикам):

• ванкомицин — по 15–20 мг/кг внутривенно каждые 8–12 часов для достижения подходящей целевой концентрации (AUC24 400–600 мкг/мл × час) + цефтриаксон по 2 г внутривенно каждые 12 часов или цефотаксим по 2 г внутривенно каждые 4–6 часов.

Пенициллин-чувствительный S. pneumoniae 

MIC пенициллина < 0,1 мкг/мл:

• пенициллин — по 4 млн ЕД внутривенно каждые 4 часа;
• ампициллин — по 2 г внутривенно каждые 4 часа.

MIC пенициллина > 0,1 мкг/мл и MIC цефтриаксона < 0,5 мкг/мл:

• цефтриаксон — по 2 г внутривенно каждые 12 часов;
• цефотаксим — по 2 г внутривенно каждые 4–6 часов.

MIC пенициллина ≥ 0,1 мкг/мл и MIC цефтриаксона > 0,5 мкг/мл:

• ванкомицин — по 15–20 мг/кг внутривенно каждые 8–12 часов для достижения подходящей целевой концентрации (AUC24 400–600 мкг/мл × час) + цефтриаксон по 2 г внутривенно каждые 12 часов или цефотаксим по 2 г внутривенно каждые 4–6 часов;
• если MIC цефтриаксона > 2 мкг/мл, дополнительно добавляют рифампин по 600 мг внутрь или внутривенно. 

Альтернативные схемы

Эмпирическая терапия (до получения результатов определения чувствительности к антибиотикам у пациентов с аллергией на бета-лактамные антибиотики):

• ванкомицин — по 15–20 мг/кг внутривенно каждые 8–12 часов для достижения подходящей целевой концентрации (AUC24 400–600 мкг/мл × час) + моксифлоксацин 400 мг/сутки внутривенно.

Пенициллин-чувствительный S. pneumoniae

MIC пенициллина < 0,1 мкг/мл:

• цефтриаксон — по 2 г внутривенно каждые 12 часов;

MIC пенициллина > 0,1 мкг/мл и MIC цефтриаксона < 0,5 мкг/мл:

• цефепим — по 2 г внутривенно каждые 8 часов;
• меропенем — по 2 г внутривенно каждые 8 часов.

MIC пенициллина ≥ 0,1 мкг/мл и MIC цефтриаксона > 0,5 мкг/мл:

• ванкомицин — по 15–20 мг/кг внутривенно каждые 8–12 часов для достижения подходящей целевой концентрации (AUC24 400–600 мкг/мл × час) + моксифлоксацин 400 мг/сутки внутривенно;
• линезолид — по 600 мг внутривенно каждые 12 часов. 

Другие инвазивные инфекции

Пенициллин-чувствительный S. pneumoniae (MIC < 2 мкг/мл):

• пенициллин G —2 млн ЕД внутривенно каждые 24 часа;
• цефтриаксон — 1–2 г внутривенно каждые 24 часа;
• клиндамицин — по 600 мг внутривенно каждые 8 часов;
• моксифлоксацин — 400 мг внутривенно каждые 24 часа;
• левофлоксацин — 750 мг внутривенно каждые 24 часа.

Штаммы S. pneumoniae с промежуточной чувствительностью к пенициллину (MIC = 4 мкг/мл)

Данные ограничены. Пенициллин, ампициллин или амоксициллин могут быть эффективными, но для тяжелых инфекций предпочтение отдается ЛС, перечисленным ниже для пенициллин-резистентных штаммов.

Резистентность к пенициллину (MIC > 4,0 мкг/мл):

• менингеальные изоляты: менее 0,1 — чувствительный; 0,1–1,0 — промежуточный; 2,0 и более — резистентный;
• неменингеальные изоляты: менее 2,0 — чувствительный; 4,0 — промежуточный; 8,0 и более — резистентный.

Резистентность к цефтриаксону:

• менингеальные изоляты: менее 0,5 — чувствительный; более 0,5 и менее 1,0 — промежуточный; более 1,0 — резистентный;
• неменингеальные изоляты: менее 1,0 — чувствительный; более 1 и менее 2,0 — промежуточный; более 2,0 — резистентный.

Пенициллин-резистентный S. pneumoniae (MIC ≥ 8,0 мкг/мл):

• цефтриаксон — 2 г внутривенно каждые 24 часа;
• моксифлоксацин — 400 мг внутривенно каждые 24 часа;
• левофлоксацин — 750 мг внутривенно каждые 24 часа;
• ванкомицин — 15–20 мг/кг внутривенно каждые 8–12 часов до достижения концентрации 15–20 мкг/мл;
• линезолид — 600 мг внутривенно каждые 12 часов;
• цефтаролин — 600 мг внутривенно каждые 12 часов. 

Профилактика инфицирования S. pneumoniae

Модификация поведения и контроль факторов риска играют важную роль в предотвращении заболеваний. 

Курение сигарет и пассивное воздействие табачного дыма повышают риск инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ) у здоровых взрослых. Посещение детских дошкольных коллективов связано с риском инфицирования и носительства, причем этот риск пропорционален количеству детей в группе. 

Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции

Хотя попытки вакцинации предпринимались еще в 1911 г., первая вакцина против S. pneumoniae была произведена в США только в 1977 г., а первая пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV) — в 2000 г.

До февраля 2010 г. для профилактики пневмококковой инфекции были доступны две вакцины: 23-валентная капсульная полисахаридная вакцина (PPSV23) и PCV7. В феврале 2010 г. была одобрена вакцина PCV13 для детей в возрасте от 2 до 71 месяца, которая заменила PCV7. 

В 2021 г. были одобрены PCV15 и PCV20. В 2023 г. PCV20 получила одобрение для использования у детей старше 6 недель. В июне 2024 г. была одобрена 21-валентная PCV, включающая 8 уникальных серотипов (15A, 15C, 16F, 23A, 23B, 24F, 31, 35B), отсутствующих в PCV15 и PCV20.

В октябре 2024 г. Консультативный совет по иммунизации (ACIP) при Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) расширил рекомендации по вакцинации препаратами PCV15, PCV20 и PCV21 с возрастной группы старше 65 лет на лиц в возрасте 50 лет и старше.

Полисахаридные вакцины не показаны для детей младше 2 лет, так как они характеризуются короткой длительностью циркуляции типоспецифических антител и не влияют на носительство пневмококка. PCV связывают капсульные полисахариды с конъюгированным (дифтероидным) белком-носителем. Ответ на эти антигены формируются с помощью Т-клеточно-зависимых механизмов. Такие антитела индуцируют иммунологическую память, снижают частоту носительства серотипов S. pneumoniae, входящих в состав вакцины, и обеспечивают косвенную защиту неиммунизированных лиц посредством коллективного иммунитета. 

13-валентная вакцина (PCV13)

Включает серотипы 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F и 23F. PCV13 рекомендована:

• детям в возрасте от 2 до 59 месяцев;
• взрослым в возрасте 65 лет и старше;
• детям, подросткам и взрослым в возрасте от 6 до 64 лет с заболеваниями, повышающими риск ИПИ.

ACIP больше не рекомендует PCV13 для детей и взрослых, однако, если это единственная доступная вакцина, ее можно вводить в соответствии с предыдущими рекомендациями при условии, что в противном случае человек останется невакцинированным. 

15-валентная вакцина (PCV15)

Показана для профилактики ИПИ с возраста 6 недель. Рекомендуется для плановой вакцинации:

• взрослых в возрасте 65 лет и старше, ранее невакцинированных PCV или с неизвестным вакцинальным статусом;
• взрослых 19–64 лет с определенными сопутствующими заболеваниями или факторами риска, ранее не вакцинированных или с неизвестным статусом. 

Содержит все серотипы PCV13, а также 22F и 33F. 

20-валентная вакцина (PCV20)

Показана:

• детям от 6 недель до 5 лет для профилактики ИПИ и ОСО, вызванного серотипами 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F;
• взрослым 19–64 лет с факторами риска, ранее не вакцинированным или с неизвестным статусом; 
• взрослым 65 лет и старше, ранее не вакцинированным или с неизвестным статусом, для профилактики ИПИ и пневмонии.

Содержит все серотипы PCV13, а также 7 дополнительных: 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F и 33F. 

Поливалентная вакцина (PPSV23)

Содержит 23 серотипа: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F и 33F. Показана для плановой вакцинации взрослых 65 лет и старше, а также взрослых и детей старше 2 лет из групп высокого риска.

PPSV23 рекомендована только детям 2–18 лет с определенными сопутствующими заболеваниями, которые не вакцинированы или не имеют возможности вакцинироваться PCV20 и подвержены высокому риску ИПИ, но не ранее чем через 8 недель после PCV13 или PCV15.

У пожилых коморбидных пациентов вакцинация PPSV23 с вакцинацией против гриппа снижает число госпитализаций, осложнений, связанных с респираторными, сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, а также смертность. 

21-валентная вакцина (PCV21) 

Показана для активной иммунизации взрослых.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Плановая вакцинация против S. pneumoniae 

В настоящее время с учетом рекомендаций ACIP всем детям с 6 недель жизни независимо от степени риска рекомендована плановая вакцинация PCV15 или PCV20 в соответствии с возрастом, а также в возрасте 6–18 лет при наличии определенных заболеваний или других факторов риска.

Базовые схемы: дети и взрослые

Дети (6 недель – 5 лет)

• Вакцина: PCV13, PCV15 или PCV20.
• Доза: 0,5 мл внутримышечно.
• Схема: 4 дозы в возрасте 2, 4, 6 и 12–15 месяцев (графики и количество доз могут отличаться в разных странах).
• Здоровым детям с нарушением графика — дополнительные дозы до 59 месяцев. 
• Детям с сопутствующими заболеваниями — дополнительные дозы до 71 месяца. 
• Дети 2–6 лет из группы риска — ACIP рекомендует завершить курс PCV13 или PCV15 до введения PPSV23.

Взрослые (65 лет и старше)

• Доза: 0,5 мл внутримышечно.
• Ранее не вакцинированным PCV или с неизвестным статусом — PCV20 или PCV15.
• Если используется PCV15 — дополнительно PPSV23 через 1 год (или через 8 недель у иммунокомпрометированных).
• Вакцинированным PPSV23 до 65 лет — еще 1 доза в 65 лет или позже, если с момента предыдущей прошло не менее 5 лет.

Подробная информация о вакцинации взрослых, включая группы высокого риска, описана в статье «Вакцинация взрослых: обзор современных рекомендаций». Вакцинация подростков описана в статье «Вакцинация подростков (10–18 лет): обзор современных рекомендаций».

Из-за ограниченного числа серогрупп, которые перекрываются PCV7, CDC рекомендует игнорировать дозы PCV7 у подростков или взрослых с повышенным риском ИПИ: пациент, получивший полную серию вакцинации против PCV7 в раннем детстве, должен следовать рекомендациям, как если бы он не был вакцинирован PCV.

На данный момент не доказано, что курящие младше 19 лет имеют повышенный риск инфицирования S. pneumoniae.

Детям в возрасте от 2 до 18 лет с любым из перечисленных ниже заболеваний может потребоваться дополнительная вакцинация в зависимости от возраста и предыдущей вакцинации.

Состояния, повышающие риск ИПИ (показания к дополнительным дозам)

Рекомендации по вакцинации детей с учетом факторов риска

Дети в возрасте от 2 до 5 лет

Невакцинированные или получившие менее 3 доз до 2 лет:

• ввести 2 дозы PCV15 или PCV20 (вторая доза — не ранее чем через 8 недель после первой);
• если ребенок получил PCV20 — курс вакцинации завершен;
• если PCV20 не вводилась — см. пункт «Курс вакцинации, не включающий PCV20».

Введены 3 дозы до 12 месяцев, но нет бустерной дозы в 12 месяцев или позже:

• ввести 1 дозу PCV15 или PCV20;
• если ребенок получил PCV20 — курс вакцинации завершен;
• если PCV20 не вводилась — см. пункт «Курс вакцинации, не включающий PCV20».

Проведен полный курс, включающий PCV20:

• курс вакцинации завершен.

Проведен полный курс, не включающий PCV20:

• рекомендации зависят от наличия состояний, повышающих риск развития ИПИ.

При наличии факторов риска:

• если ранее введена PPSV23, в настоящее время вакцинация не рекомендуется. Через 5 лет после первой дозы PPSV23 вводят 1 дозу PCV20 или PPSV23 — после этого курс считается завершенным;
• если PPSV23 не вводилась, вводят 1 дозу PCV20 или PPSV23 не ранее чем через 8 недель после последней PCV. При использовании PCV20 курс завершен. Если использован PPSV23, через 5 лет вводят еще 1 дозу PCV20 или PPSV23.

При отсутствии факторов риска:

• если ранее введена PPSV23, курс вакцинации завершен;
• если PPSV23 не вводилась, вводят 1 дозу PCV20 или PPSV23 не ранее чем через 8 недель после последней PCV. Курс вакцинации считается завершенным независимо от выбранной вакцины.

Дети в возрасте от 6 до 18 лет

Следующие рекомендации применимы к детям этой возрастной группы с состояниями, повышающими риск развития ИПИ.

Не вакцинированные против S. pneumoniae:

• ввести 2 дозы PCV15 или PCV20 (вторая доза — не ранее чем через 8 недель после первой);
• если ребенок вакцинирован PCV15 — дополнительно ввести PPSV23;
• если ребенок вакцинирован PCV20 — PPSV23 не показана, курс вакцинации завершен.

Вакцинированные PCV13 или PCV15 до 6 лет, PCV20 не вводилась

Вакцинирован PPSV23:

• в настоящее время вакцинация не рекомендуется;
• минимум через 5 лет с момента введения первой дозы PPSV23 ввести 1 дозу PCV20 или PPSV23. Независимо от того, какая вакцина использовалась (PCV20 или PPSV23), вакцинация будет завершена.

Не вакцинирован PPSV23:

• ввести 1 дозу PCV20 или PPSV23 не ранее чем через 8 недель после последней PCV;
• при использовании PCV20 вакцинация считается завершенной.
• при использовании PPSV23 ввести 1 дозу PCV20 илиPPSV23 не ранее чем через 5 лет. Независимо от того, какая вакцина использовалась (PCV20 или PPSV23), вакцинация считается завершенной.

Вакцинирован PCV13 или PCV15 до 6 лет, PCV20 не вводилась, но без факторов риска:

• вакцинирован PPSV23— курс вакцинации завершен;
• не вакцинирован PPSV23— ввести 1 дозу PCV20 илиPPSV23 минимум через 8 недель после последней дозы. Независимо от того, какая вакцина использовалась (PCV20 или PPSV23), вакцинация считается завершенной.