Токсокароз: этиология, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Токсокароз — наиболее частая зоонозная инфекция (передается человеку от животных).

Этиология

Токсокароз у человека вызывается нематодами Toxocara spp. Наиболее распространенный вид — собачий круглый червь T. canis (дикие и домашние псовые, главным образом щенки), а также кошачий — T. cati (дикие и домашние кошачьи, главным образом котята; частота встречаемости неизвестна). Близкородственные виды — T. vitulorum (крупный рогатый скот) и T. malaysiensis (кошки) имеют меньшее зоонозное значение, а их патогенность для человека остается предметом обсуждения. 

Эпидемиология

Виды Toxocara распространены по всему миру. Распространенность значительно различается в развитых и развивающихся странах. Наибольшая концентрация возбудителей сосредоточена в бедных тропических и субтропических регионах с большим количеством собак и бродячих кошек. Серопревалентность среди детей в некоторых районах Нигерии превышает 80‌ %, на Бали — 63,2 %; среди жителей городских районов западных стран — около 2–5 %, в сельской местности — 14,2–37 %; в США — 5–15 % в зависимости от штата, ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев.

Заболевание наиболее часто регистрируется среди детей в возрасте 2–7 лет и взрослых младше 20 лет, распространенность среди мужчин и женщин сопоставима.

Жизненный цикл Toxocara

Инкубационный период точно не определен, в среднем составляет 2–4 недели.

Могут быть два типа жизненного цикла: прямой (с одним хозяином) или непрямой (с несколькими хозяевами). Прямой передачи от человека к человеку нет.

1. Незрелые яйца выделяются с фекалиями окончательного хозяина в окружающую среду.
2. Яйца становятся инфекционными спустя 2–4 недели; они имеют прочный защитный слой, позволяющий им выживать в течение месяцев или даже лет.
3. После попадания в организм окончательного хозяина яйца декапсулируются, и из них высвобождаются личинки.
4. У щенков и котят личинки, преодолев стенку кишечника, мигрируют в легкие, бронхи, а затем в пищевод и ротоглотку, где заглатываются. В тонкой кишке они развиваются во взрослых червей и откладывают яйца.
5. У взрослых собак личинки чаще мигрируют в ткани. Они могут реактивироваться у сук на поздних сроках беременности и инфицировать щенков трансплацентарно (основной путь), а также во время кормления (трансмаммарно).
6. У кошек личинки T. cati могут передаваться котятам трансмаммарно.
7. Жизненный цикл Toxocara завершается, когда окончательные хозяева потребляют личинки из тканей промежуточного хозяина, и личинки развиваются во взрослых червей.
8. Человек — случайный промежуточный хозяин. Инфицирование реализуется при непреднамеренном проглатывании заразных яиц (геофагия, игры с песком или почвой в парках и на детских площадках, часто загрязненных яйцами T. canis из-за выгула бродячих или домашних собак при нарушении правил утилизации фекалий). Контакт с собаками и их свежими фекалиями в контексте инфицирования Toxocara эпидемически безопасен. Инфицирование возможно при употреблении в пищу мяса или субпродуктов (особенно печени) инфицированных промежуточных хозяев (ягненок, утка, корова, курица, кролик, баран), не прошедших достаточную термическую обработку (они могут содержать личинки).
9. После попадания в организм человека личинки вылупляются, проникают через стенку кишечника и гематогенным путем достигают различных тканей и органов (печени, сердца, легких, мышц, иногда — мозга и глаз), где инкапсулируются. Хотя токсокароз у человека абортируется миграционной фазой (личинки не созревают во взрослых особей), может развиться симптомное заболевание с клиникой поражения органов-мишеней. 

Клиническая картина

Токсокароз почти всегда протекает бессимптомно или в легкой форме и разрешается самостоятельно. Тяжесть заболевания зависит от степени инвазии (количества проглоченных заразных яиц) и выраженности иммунного ответа, направленного против антигенов личинок. У пациентов с атопией токсокароз может протекать в более тяжелой форме. Симптомы поражения ЦНС отсутствуют или могут быть неспецифическими и слабо выраженными (головная боль, судороги, спутанность сознания).

Нейротоксокароз может поражать супратенториальные и инфратенториальные структуры головного мозга, а также спинной мозг. Особенности визуализации неспецифичны: могут выявляться множественные точечные, кольцевидные или плотные поражения с окружающим отеком. Личинки также могут проникать в костные структуры, вызывая их разрушение и воспаление внекостных мягких тканей. 

Хотя основные клинические проявления различаются в зависимости от пораженных органов, наиболее распространенным клинически асимптомным лабораторным признаком токсокароза является длительная эозинофилия, нередко гиперэозинофилия (отсутствует у пациентов с глазным токсокарозом). 

Симптомы при висцеральной форме токсокароза

Висцеральный токсокароз (висцеральная мигрирующая личинка, visceral larva migrans, VLM) чаще встречается у детей дошкольного возраста. Характеризуется образованием эозинофильных гранулем в органах и клиническими проявлениями со стороны органов-мишеней:

• печень — гепатомегалия и абдоминальная боль; 
• легкие — одышка, свистящее дыхание, кашель (синдром Леффлера); 
• скелетные мышцы — миалгии; 
• кожа — экзантема (уртикарная, папулезная), обычно при значительной инвазии; 
• сердце — нарушения ритма; 
• головной мозг — судороги. 

Клиническое сходство с симптомами инфекции A. lumbricoides.

Симптомы глазного токсокароза

Глазной токсокароз (глазная мигрирующая личинка, ocular larva migrans, OLM) — редкая инфекция, чаще встречается у детей старшего возраста и молодых взрослых. Характеризуется односторонним поражением (задний увеит, ретинит, эндофтальмит, образование рубцов, редко — отслойка сетчатки). Симптомы включают:

• одностороннее снижение остроты зрения или слепоту; 
• светобоязнь; 
• плавающие «мушки» в глазах (витрит);
• лейкокорию; 
• косоглазие. 

Системные проявления практически отсутствуют.

 Диагностика токсокароза

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови — эозинофилия.
• Гипергаммаглобулинемия — повышение уровня общего IgE в сыворотке крови.
• Серологические методы — иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления специфических IgG к Toxocara в сыворотке или внутриглазной жидкости. Положительные серологические результаты всегда следует интерпретировать с учетом клинической картины пациента, поскольку диагностический титр антител не всегда подтверждает текущую клиническую инфекцию Toxocara (в большинстве популяций у небольшого числа здоровых людей антитела могут сохраняться после перенесенной ранее инфекции, в том числе после успешной терапии).

Эозинофилия и гипергаммаглобулинемия, хотя и указывают на тканевую глистную инвазию, характеризуются низкой чувствительностью и неспецифичностью. При глазном токсокарозе уровень IgE может определяться в пределах нормы, а титр специфических IgG — не достигать диагностических значений по причине исходно низкой инвазии.

Поскольку личинки не развиваются во взрослых особей у человека, исследование кала на яйца Toxocara неприменимо.

Методы визуализации

• Рентгенография — участки пониженной воздушности по типу «матового стекла» в легких. 
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — гипоэхогенные участки в печени.
• Компьютерная томография (КТ) — в печени: гиподенсные очаги; в головном мозге: гиперинтенсивные очаги в коре или в подкорковом отделе. 

При глазном токсокарозе подвижная личинка непосредственно визуализируется под сетчаткой. Особенности визуализации — утолщение увеальной оболочки и склеры, наличие внутриглазных образований, отслойка сетчатки. Воспаление, вызванное личинками, ассоциируется с выраженным контрастным усилением, гипоинтенсивным сигналом на T2-взвешенных изображениях и ограниченной диффузией на МРТ.

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование — выявление инкапсулированных личинок (гранулем) в пораженных органах (легкие, печень, глаз). Положительный результат подтверждает диагноз, однако возможны ложноотрицательные результаты из-за низкой вероятности обнаружения личинки в небольшом объеме биопсийного материала. 

Лечение токсокароза

У бессимптомных пациентов или при легком течении заболевания терапия не показана, за исключением случаев гиперэозинофилии (> 1,5 × 10⁹/л). 

Среднетяжелое или тяжелое течение токсокароза:

• Предпочтительный режим — альбендазол внутрь по 400 мг 2 раза в сутки курсом 5 дней, с преднизолоном или без него. Доза одинакова для взрослых и детей.
• Преднизолон должен предшествовать антигельминтной терапии при:
  • висцеральном токсокарозе с поражением сердечной мышцы и/или при гиперэозинофилии; 
  • глазном токсокарозе;
  • поражении головного мозга (нейротоксокарозе). 

Терапию преднизолоном следует продолжать на протяжении всего курса антигельминтной терапии с последующей отменой.

Глазной токсокароз в первые 4 недели болезни:

• преднизолон 30–60 мг 1 раз в сутки + субтеноновое введение триамцинолона 40 мг/неделю, курс комбинированной схемы — 2 недели; 
• альбендазол также может быть использован (эффективность обсуждается).

Примерно 25 % пациентов с впервые выявленным глазным токсокарозом нуждаются в хирургическом вмешательстве. Попытки хирургического удаления личинок могут оказаться безуспешными. Польза от лечения после 4 недель сомнительна.

Альтернативный режим:

• мебендазол внутрь по 200 мг 2 раза в сутки курсом 21 день (уступает в эффективности альбендазолу). 

Критерии эффективности терапии VLM: 

• регресс клинических симптомов;
• снижение количества эозинофилов (оценка гематологических показателей не ранее, чем через 3–4 недели). 

При выраженной инвазии в течение недели после отмены терапии может наблюдаться быстрое повышение уровня эозинофилов за счет лизиса личинок. После успешного лечения титр антител может снижаться в течение 6 месяцев; контроль нецелесообразен. 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика токсокароза

• Не допускать игры детей в местах, загрязненных фекалиями животных. Песочницы следует накрывать, когда они не используются, чтобы животные не испражнялись в них. Если на участке побывали собаки или кошки, он должен считаться зараженным.
• Соблюдать гигиену рук.
• Объяснить детям, что есть почву небезопасно.
• Своевременно и правильно утилизировать собачьи фекалии (упаковывать в пакеты и выбрасывать в мусорное ведро либо закапывать).
• Периодически проводить профилактическую дегельминтизацию питомцев (о сроках, кратности и выборе лекарственного средства следует проконсультироваться с ветеринаром). Распространенность Toxocara среди домашних животных напрямую влияет на риск инфицирования людей.
• Мясо и субпродукты должны подвергаться тщательной термической обработке.