Лямблиоз: этиология, пути передачи, клиническая картина, диагностика и лечение

Лямблиоз — инфекционное заболевание, которое является распространенной причиной гастроэнтерита во всем мире, часто связанного с международными поездками, употреблением зараженной воды и трансмиссией в детских коллективах. 

История изучения:

• 1681 г. — Антони ван Левенгук впервые обнаружил лямблии в порции собственного кала во время диареи; 
• 1859 г. — Вилем Душан Ламбл и Альфред Жиард описали лямблии;
• 1915 г. — в честь Жиарда и Ламбла возбудителю присвоили название Giardia lamblia. 

Этиология и пути передачи

Лямблиоз вызывается дипломонадным жгутиковым простейшим Giardia duodenalis (ранее — Giardia lamblia и Giardia intestinalis). Из шести известных видов Giardia только G. duodenalis вызывает заболевание у человека. Этот вид подразделяется на 8 генетических групп (A–H), однако у человека были выделены только группы A и B. 

Заражение человека происходит несколькими путями:

• алиментарным — при проглатывании цист G. lamblia с контаминированной водой (неочищенная пресная вода, недостаточно очищенная водопроводная вода, вода из открытых источников) и, реже, с пищей;
• половым — реализуется через орально-анальные и орально-генитальные контакты;
• фекально-оральным — прямая передача от человека к человеку при непосредственном контакте с фекалиями (недостаточное мытье рук, в том числе после смены детских подгузников). В семьях с детьми инфицируются около 30 % членов семьи;
• зоонозным — домашние питомцы могут быть носителями. Однако считается, что они не являются значимой причиной заболевания у людей. 

Эпидемиология

Распространенность лямблиоза среди бессимптомных детей составляет примерно 1–8 % в странах с высоким уровнем дохода и 4–42 % в странах с низким уровнем дохода.

Факторы риска в странах с высоким уровнем дохода:

• использование пресной воды из неочищенных источников во время отдыха (кемпинг);
• половые контакты между мужчинами;
• уход за детьми в подгузниках;
• пребывание в организованных детских коллективах;
• иммуносупрессия;
• недавняя антибактериальная терапия в анамнезе;
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Лямблии — нечастая причина диареи у тех, кто путешествует в развивающиеся страны. Однако из-за относительно длительного инкубационного периода и длительного сохранения симптомов они чаще являются причиной диареи по возвращении домой.

G. duodenalis — наиболее распространенный кишечный возбудитель в Великобритании; показатели инфицирования достаточно высоки в Восточной Европе. В Новой Зеландии ежегодно регистрируется более 30 случаев лямблиоза на 100 000 населения — один из самых высоких показателей среди промышленно развитых стран. Наиболее высокая распространенность лямблиоза отмечена в Западном Непале (73,4 %). 

Наибольшая распространенность отмечается в младенческом и детском возрасте, особенно в организованных детских коллективах (среди детей младше 3 лет — 20–25 %, среди детей младше 10 лет — 15–20 %), и снижается в подростковом возрасте. 

Жизненный цикл лямблии: цисты и трофозоиты

Лямблии имеют один из самых простых жизненных циклов среди возбудителей, паразитирующих у человека. 

Он состоит из двух стадий: 

• репликативный трофозоит — обитает в кишечнике; 
• инфекционная циста — выделяется в окружающую среду. 

У лямблий нет промежуточного хозяина. 

 Этапы жизненного цикла: 

1. Цисты и трофозоиты могут быть обнаружены в фекалиях. Цисты — инфекционная форма, наиболее часто выявляемая у пациентов без диареи; имеют гладкую стенку и овальную форму. Трофозоит — серповидной, листовидной или каплевидной формы; содержит 4 пары жгутиков, направленных назад (помогают в передвижении), имеет выпуклую дорсальную поверхность и плоскую вентральную поверхность, на которой располагается вентральный (присасывающий, адгезивный) диск — жесткий цитоскелет, который обеспечивает адгезию к ворсинкам кишечника и фиксацию. Два симметричных ядра в окрашенных препаратах создают характерное изображение, напоминающее лицо.
2. Инфицирование происходит при проглатывании цист.
3. По мере созревания цисты происходит деление ядра. В желудке и двенадцатиперстной кишке при pH от 1,3 до 2,7 в течение 5 минут происходит эксцистация: из каждой цисты высвобождаются 2 трофозоита.
4. Трофозоиты размножаются бесполым путем, удваивая количество в течение 9–12 часов. Они остаются в просвете тонкой кишки (проксимальный отдел) или прикрепляются к слизистой.
5. По мере миграции трофозоитов в толстую кишку появляются секреторные везикулы (СВ), специфичные для инцистирования. В течение 24 часов после появления СВ формируется циста. Инцистирование — непрерывный процесс на протяжении всего заболевания.
6. Цисты попадают в окружающую среду, и цикл повторяется. В благоприятных условиях цисты могут сохранять жизнеспособность в окружающей среде на протяжении нескольких недель или месяцев (например, в холодной воде — до 2–3 месяцев).

Патогенез

Патогенез лямблиоза до конца не изучен. Предполагается, что в патофизиологии лямблиоза участвуют следующие механизмы:

• потеря площади щеточной каймы кишечника;
• уплощение ворсинок;
• ингибирование активности дисахаридаз;
• изменение моторики кишечника; 
• гиперсекреция жидкости за счет повышения активности аденилатциклазы.

Giardia может выделять цитопатогенные вещества, включая цистеиновые протеазы (CP14019, CP16160 и CP16779) и поверхностный маннозосвязывающий лектин. Повреждение энтероцитов также опосредуется активированными Т-клетками. Дисфункция эпителиального барьера при хроническом лямблиозе связана с ускоренным апоптозом энтероцитов. 

Клиническая картина лямблиоза у взрослых и детей

Инфекционная доза у человека низкая: 10–25 цист способны вызвать клиническое заболевание у 8 из 25 человек. Инкубационный период обычно составляет 1–2 недели, в среднем 9 дней. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. В эндемичных районах распространено бессимптомное носительство.

Частота симптоматических инфекций — 5–70 %. Характер клинических проявлений зависит от ряда факторов, в том числе от паразитарной нагрузки и вирулентности выделенного штамма лямблий.

Среди пациентов с симптомами наиболее распространены:

• обильная водянистая зловонная диарея (более 90 %), часто со стеатореей, может чередоваться с неоформленным стулом или запором;
• боль в животе (78 %);
• метеоризм (75 %). 

Рвота и повышение температуры тела случаются в 40 и 27 % случаев соответственно. Инвазивная диарея развивается редко (менее 12 %) и является поводом для дифференциальной диагностики этиологического фактора.

Симптомы наиболее ярко выражены в течение 3–4 дней и обычно купируются самостоятельно в течение 1–4 недель. Средняя продолжительность симптомов во всех возрастных группах составляет 3–10 недель.

Приобретенный дефицит лактазы (ухудшение желудочно-кишечных симптомов после употребления молочных продуктов) развивается у 20–40 % пациентов и может сохраняться в течение нескольких недель после этиотропной терапии. 

Внекишечные осложнения (иммуноопосредованные) — реактивный артрит, экзантема (многоформная экссудативная эритема, крапивница).

При отсутствии терапии, особенно у иммунокомпрометированных людей, а также у тех, кто постоянно контактирует с загрязненной водой или находится в плохих санитарных условиях, может развиваться хронический или рецидивирующий лямблиоз (длительностью более 6 недель), сопровождающийся волнообразной диареей. Снижение массы тела до 4,5–7 кг наблюдается примерно у 66 % взрослых. Перенесенный лямблиоз также связывают с развитием синдрома раздраженного кишечника (СРК) — отмечается более высокая годичная частота возникновения, чем у пациентов без лямблиоза. 

Диагностика

Микроскопия кала (определение трофозоитов или цист) — золотой стандарт диагностики лямблиоза с применением методов концентрирования. 

Выделение цист нерегулярно, не связано с клиническими симптомами и может отставать от появления симптомов на неделю или более, поэтому рекомендовано исследование трех порций кала, собранных с интервалом 2 дня (чувствительность однократного исследования — 50–70 %, трех исследований — более 90 %). Трофозоиты присутствуют в свежем водянистом кале, но быстро разрушаются. В несвежем или полуоформленном кале они могут не определяться. Цисты выделяются с оформленным мягким стулом. Клизмы, слабительные, антибиотики, рентгеноконтрастные вещества (например, барий) маскируют лямблии в кале, поэтому микроскопию следует отложить на 5–10 дней после их применения.

Дополнительные методы диагностики: 

• детекция антигенов Giardia в кале — иммунофлуоресцентный или иммуноферментный анализ (скрининг в условиях высокой заболеваемости); не является альтернативой микроскопии;
• методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) — детекция в образцах кала при концентрации паразитов всего 10 паразитов/100 мкл (в течение 1 недели после успешной терапии может сохраняться положительный результат);
• посев кала на лямблии — не проводится; оправдан только для дифференциальной диагностики с другими патогенами как причина инвазивной диареи.

В общем анализе крови, как правило, отсутствуют специфические изменения. Серология (IgG и IgM) не применима. 

Лечение лямблиоза 

Лечение бессимптомных пациентов, как правило, не требуется, но может быть назначено для снижения риска внутрисемейного инфицирования или для уязвимых групп населения (работники здравоохранения или детских учреждений, работники пищевой промышленности, контакты иммунокомпрометированных, бессимптомные иммунокомпрометированные пациенты).

В неэндемичных районах показано лечение всех инфицированных. Рутинное лечение пациентов в высокоэндемичных районах, где источником инфекции является водопроводная вода, не рекомендуется из-за высокого риска реинфицирования.

Лечение симптоматического лямблиоза включает этиотропную (антипаразитарную) и симптоматическую (например, регидратация) терапию.

Первичный режим

Тинидазол:

• взрослые — 2 г внутрь однократно;
• дети (старше 3 лет) — 50 мг/кг внутрь однократно (максимальная доза 2 г).

Альтернативные схемы

Метронидазол (эффективность около 60 %):

• взрослые — по 250 мг внутрь 3 раза в день курсом 5–7 дней. Не обладает тератогенным эффектом, может применяться у беременных с тяжелым лямблиозом, которые не отвечают на терапию паромицином;
• дети — по 15 мг/кг внутрь 3 раза в день в течение 5–7 дней (не более 250 мг на дозу).

Нитазоксанид (сопоставимая эффективность с метронидазолом и тинидазолом):

• взрослые — по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 дней; 
• дети:
  • 1–3 года — по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 дней;
  • 4–11 лет — по 200 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 дней.

Хинакрин:

• взрослые — по 100 мг в день курсом 5 дней;
• дети — по 2 мг/кг внутрь 3 раза в день в течение 5 дней (не более 100 мг на дозу).

Альбендазол — 400 мг 1 раз в день с жирной пищей курсом 5 дней; показатели излечения аналогичны метронидазолу, но частота нежелательных эффектов ниже.

Паромомицин — по 10 мг/кг внутрь 3 раза в день в течение 5–10 дней.

Фуразолидон — 100 мг в день курсом 7 дней.

Ограничительная диета не показана (исключение — пациенты с симптомами непереносимости лактозы).

Рутинное последующее тестирование, как правило, не показано; при сохранении симптомов может быть рекомендован контроль микроскопии кала через 2 недели после завершения терапии. 

Неэффективность терапии

Возвращение симптомов может быть связано с повторным инфицированием (часто в эндемичных районах или при сохраняющемся контакте с паразитом), резистентностью Giardia к нитроимидазолу (до 50 % случаев) или непереносимостью лактозы. Если паразитологически подтвержден рецидив или реинфицирование, следует рассмотреть лечение лекарственными средствами другого класса. 

В подтвержденных случаях резистентности эффективной второй линией является монотерапия хинакрином (по 100 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней) и/или комбинированная терапия с метронидазолом и альбендазолом. Стандартного режима терапии лямблиоза, устойчивого к нитроимидазолам, пока не существует.

Комбинированные схемы:

• альбендазол (400 мг 1 раз в день) + метронидазол (250 мг в день) курсом 5 дней;
• метронидазол внутрь по 750 мг + хинакрин внутрь по 100 мг 3 раза в день в течение 3 недель;
• паромицин по 10 мг/кг внутрь 3 раза в день + метронидазол внутрь по 750 мг 3 раза в день в течение 3 недель;
• нитазоксанид по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 дней в комбинации со вторым лекарственным средством;
• повторное лечение нитроимидазолом.

После повторных неудач терапии следует инициировать обследование на иммунодефицит (гипогаммаглобулинемия, дефицит IgA или ВИЧ). 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика инфицирования лямблиями

Снизить риск заражения помогают следующие правила:

• регулярная и тщательная гигиена рук (в том числе после каждого контакта с фекалиями);
• избегать употребления в пищу сырых продуктов, которые могли быть выращены, вымыты или приготовлены с использованием загрязненной воды;
• применение методов хлорирования (менее эффективно), осаждения и фильтрации (размер пор — менее 1 мкм) или кипячения (в течение минимум 5 минут) воды (параметры не всегда поддаются надлежащему контролю, особенно в бассейнах);
• инфицированным следует воздерживаться от посещения мест отдыха на воде (бассейны, озера, реки) до полного выздоровления.