Надгортанные воздуховодные устройства: классификация, клиническое применение и особенности использования

Надгортанные воздуховодные устройства (SGAs) — это устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей (ДП), располагающиеся над голосовой щелью и обеспечивающие эффективную вентиляцию без интубации трахеи.

SGAs могут использоваться для планового обеспечения проходимости дыхательных путей (как при спонтанной, так и при принудительной вентиляции), в случаях затрудненной вентиляции с помощью лицевой маски, в качестве проводника для эндотрахеальной интубации, а также в ситуациях экстренной помощи, когда вентиляция с помощью маски или интубация затруднены. 

Классификация

Наиболее распространенным типом SGAs является ларингеальная маска (ЛМ), хотя существуют и другие устройства. Они чаще используются в отделениях неотложной помощи или для обеспечения проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе и называются экстраглоточными устройствами. Примером служит ларингеальная трубка, которая заканчивается в верхней части пищевода, позади голосовой щели, и имеет две баллонные манжеты — одну глоточную и одну пищеводную. Между ними расположены вентиляционные отверстия, совпадающие с голосовой щелью.

ЛМ состоит из воздуховода, соединенного с манжетой, напоминающей маску. Манжета располагается в глотке, обращена к голосовой щели, а ее кончик находится у входа в пищевод.

Существует несколько типов многоразовых и одноразовых надгортанных воздуховодов. Современная классификация SGAs основана на конструктивных особенностях и функциональности. Выделяют: 

• надгортанные устройства первого поколения — представляют собой простую воздуховодную трубку с надувной манжетой, напоминающей маску, без дополнительных функций. Надгортанные воздуховоды первого поколения часто используются у пациентов с самостоятельным дыханием, которым проводятся короткие хирургические вмешательства;

• надгортанные устройства второго поколения — могут включать дополнительные функции, например дополнительный канал, позволяющий устанавливать желудочный зонд, блоки для прикуса, манжету с повышенной герметичностью и защитой от аспирации, дополнительный просвет для эндоскопа, встроенный индикатор давления для предотвращения чрезмерного раздувания манжеты. Также существуют видеоларингеальные маски, объединяющие ларингеальную маску второго поколения и видеоэндоскоп.

Общество по проблемам сложных дыхательных путей (DAS) подчеркивает приоритетное использование SGAs второго поколения благодаря лучшей безопасности и эффективности.

Показания к использованию надгортанных устройств

Надгортанные воздуховодные устройства показаны в широком спектре клинических ситуаций, включая:

• рутинное обеспечение проходимости ДП во время общей анестезии, особенно при коротких и малоинвазивных процедурах;
• использование в качестве альтернативы вентиляции с помощью лицевой маски и в случаях, когда интубация трахеи не требуется;
• применение в экстренных и догоспитальных условиях для обеспечения быстрого контроля проходимости дыхательных путей с минимальной технической сложностью;
• использование в качестве альтернативы эндотрахеальной интубации во время сердечно-легочной реанимации;
• применение в качестве устройства спасения в случаях неудачной интубации трахеи для обеспечения оксигенации и вентиляции до тех пор, пока не будет обеспечена окончательная проходимость дыхательных путей.

Преимущества использования перед эндотрахеальной интубацией

Преимущества надгортанных воздуховодов:

• более простая и быстрая установка в сравнении с интубацией трахеи;
• снижение гемодинамической реакции и меньшая частота травм ДП при использовании;
• возможность установки и вентиляции без необходимости проведения нейромышечной блокады;
• возможность проведения как спонтанной, так и контролируемой вентиляции;
• снижение риска повреждения зубов и голосовых связок.

Противопоказания и ограничения к применению

Абсолютные и относительные противопоказания к использованию SGAs:

• наличие рвотного рефлекса (риск рвоты и аспирации);
• полный желудок или кишечная непроходимость с высоким риском срыгивания;
• низкий легочный комплаенс, требующий высокого давления в ДП (ограничение эффективности вентиляции);
• обструкция дыхательных путей инородным телом (риск его транслокации из дыхательных путей в трахею);
• патология ротоглотки или проксимального отдела пищевода (риск перфорации слизистой оболочки или ДП);
• проведение процедур, затрагивающих верхние ДП и ротоглотку;
• неанестезированный пациент (риск рвотного рефлекса).

Использование надгортанных воздуховодных устройств при трудных дыхательных путях

Надгортанные воздуховодные устройства являются неотъемлемой частью современных алгоритмов действий при сложных дыхательных путях, включая алгоритмы Американского общества анестезиологов (ASA) и Общества по проблемам сложных дыхательных путей (DAS).

Эти устройства рекомендуются в качестве подхода второй линии (план B) после неудачных попыток интубации. Их использование позволяет снизить риски аспирации благодаря лучшей герметизации глотки. Кроме того, они могут служить проводниками для фиброоптической трахеальной интубации. Слепая интубация трахеи через надгортанное воздуховодное устройство не рекомендуется согласно последним клиническим рекомендациям DAS.

Вентиляции через надгортанные воздуховодные устройства

SGAs могут использоваться при самостоятельном дыхании пациента или при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением в ДП. Поскольку надгортанные воздуховоды не герметизируют глотку, безопасное давление для ИВЛ ограничено утечкой вокруг устройства (может привести к раздуванию желудка и/или гиповентиляции). Следовательно, при использовании SGAs обычно применяют вентиляцию с ограничением давления (с контролем давления), а не вентиляцию с контролем объема. По данным исследований, при пиковом давлении в дыхательных путях ниже 20 см. вод. ст. утечка и раздувание желудка минимальны.

Особые клинические ситуации

Ожирение

Пациенты с ожирением подвержены более высокому риску затрудненного обеспечения проходимости дыхательных путей, включая трудности с использованием надгортанного воздуховода. Им часто требуется более высокое пиковое инспираторное давление, поэтому они могут подвергаться более высокому риску неадекватной вентиляции при использовании надгортанного воздуховода, утечки воздуха вокруг устройства и раздувания желудка.

Рекомендуется избегать использования ЛМ у пациентов с ИМТ > 35 кг/м², при длительности операции более 90 минут, при положении пациента в литотомической позиции, а также в случаях ограничения доступа к ДП во время процедуры.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Надгортанные воздуховоды не обеспечивают такой же защиты от аспирации желудочного содержимого, как трахеальные трубки с манжетой, поэтому их использование у пациентов с высоким риском аспирации под общей анестезией противопоказано, за исключением ситуаций, когда требуется обеспечить проходимость дыхательных путей. При контролируемой легкой форме ГЭРБ использование надгортанных воздуховодов не противопоказано.

Осложнения, связанные с использованием надгортанных воздуховодов

Использование надгортанных воздуховодных устройств в целом безопасно, однако может сопровождаться осложнениями.

К осложнениям со стороны ДП относятся боль в горле, дисфагия, травма зубов, языка и губ в момент введения, раздражение слизистой оболочки, повреждение голосовых структур (например, надгортанника, черпаловидных хрящей). Чрезмерное давление в манжете может привести к ишемии слизистой оболочки или сдавливанию окружающих структур. Более серьезные осложнения включают аспирацию содержимого желудка, недостаточную вентиляцию и обструкцию ДП.

К редким осложнениям относятся ларингоспазм и бронхоспазм. Ларингоспазм реже встречается при экстубации с использованием надгортанных воздуховодов, чем с использованием эндотрахеальных трубок. Однако в отличие от эндотрахеальных трубок, надгортанные воздуховоды не защищают от интраоперационного ларингоспазма. 

Устройства второго поколения снизили, но не устранили риск аспирации.

С целью минимизации риска аспирации при использовании надгортанных воздуховодов необходимо:

• тщательно оценивать риски со стороны пациента (ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и характер хирургической процедуры (предполагаемую продолжительность операции, локализацию и положение пациента);
• поддерживать достаточную глубину анестезии в момент установки устройства и во время операции;
• минимизировать пиковое давление в ДП во избежание перераздувания и растяжения желудка.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Надгортанные воздуховоды являются незаменимым инструментом в современном управлении ДП. Простота использования, высокая эффективность и расширяющаяся функциональность делают их неотъемлемым элементом плановой и неотложной практики. Устройства второго поколения повысили безопасность в отношении риска аспирации. Тем не менее корректный отбор пациентов и соблюдение установленных алгоритмов обеспечения проходимости ДП остаются важными элементами оптимизации результатов.