Интраоперационное пробуждение: причины, риски, мониторинг глубины анестезии и профилактика

Случайное пробуждение во время общей анестезии (accidental awareness during general anesthesia, AAGA) — это эпизод состояния сознания во время общей анестезии с последующим явным воспоминанием и четким воспроизведением событий, произошедших во время операции.

Частота возникновения и группы повышенного риска

Частота возникновения варьируется вследствие различий в методологии оценки сознания в послеоперационном периоде и восприятии пациента. AAGA относится к наиболее травматичным осложнениям для пациента и может привести к тревоге и расстройству сна.

Пятый национальный аудиторский проект (NAP5) Королевского колледжа анестезиологов (RCoA) и Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI) сообщил, что вероятность случайного пробуждения во время общей анестезии, о котором пациенты сообщали самостоятельно, составила примерно 1 случай на 19 000 анестезий.

Основные факторы риска интраоперационного пробуждения

К факторам, повышающим риск интраоперационного пробуждения, относятся:

• Использование нервно-мышечных блокаторов — паралич мышц устраняет целенаправленные движения, которые являются одним из ключевых признаков сознания. 
• Тотальная внутривенная анестезия (TIVA) — связана с более высоким риском по сравнению с методами, основанными на использовании летучего ингаляционного анестетика. Повышенный риск при использовании TIVA, вероятно, обусловлен отсутствием мониторов концентрации внутривенных анестетиков в крови, что может приводить к недостаточной дозировке. В отличие от этого, при ингаляционной анестезии непрерывный мониторинг конечной концентрации анестетика в выдыхаемом воздухе (ETAC) позволяет корректировать дозу в режиме реального времени. Использование устройств с целевым контролем инфузии (TCI) потенциально может снизить риск неправильного расчета дозы, который способен привести к неадекватной анестезии, однако на данный момент не существует исследований, подтверждающих снижение риска AAGA при использовании TCI.
• Определенные виды хирургических вмешательств — по данным NAP5, более высокая частота AAGA отмечалась во время акушерских и кардиохирургических вмешательств, а также при экстренных операциях.

Факторы риска, связанные с пациентом

• трудная интубация — недостаточная анестезия во время длительных попыток интубации может привести к AAGA;
• ожирение;
• генетическая резистентность к анестезирующим средствам — генетические вариации могут приводить к резистентности к гипнотическому или амнестическому действию некоторых анестетиков. Тем не менее в существующих исследованиях не выявлено ни одного гена, который был бы тесно связан с интраоперационным осознанием и последующими воспоминаниями;
• приобретенная толерантность к анестезирующим средствам — хроническое употребление этанола, опиоидов, бензодиазепинов и других препаратов, участвующих в метаболизме опиоидов, может увеличить потребность в анестетиках, а в случае с бензодиазепинами — увеличить риск развития анаболического абстинентного синдрома;
• пациенты высокого риска.

Технические проблемы и оборудование 

Чаще всего связаны с человеческим фактором и редко являются основной причиной AAGA. Проблемы с наркозными аппаратами или инфузионными насосами обычно выявляются с помощью соответствующих сигналов тревоги и проверок оборудования.

Профилактика интраоперационного пробуждения

Предоперационная оценка пациента

Предоперационная оценка включает сбор подробного анамнеза (изучение медицинской карты, результатов лабораторных анализов, собеседование с пациентом и его семьей), проведение физического осмотра, выявление пациентов, подверженных риску пробуждения во время операции (с учетом планируемого метода анестезии и типа оперативного вмешательства), а также информирование пациентов.

Предотвращение неправильного использования анестезиологического оборудования

Поскольку интраоперационное пробуждение может быть вызвано неисправностью или неправильным использованием оборудования, необходимо строго соблюдать протоколы проверки систем подачи анестезии (наркозного аппарата, включая испарители и подачу свежего газа, а также инфузионных насосов, внутривенной линии и ее соединений), чтобы гарантировать введение необходимых анестезирующих препаратов в адекватных дозах. 

Мониторинг глубины анестезии

Предотвращение AAGA включает обеспечение непрерывной подачи анестетика в соответствующей концентрации. Различные методы мониторинга помогают поддерживать адекватную глубину анестезии, избегая передозировки анестезирующих средств, которая может иметь опасные для жизни последствия.

Наиболее широко доступные методы мониторинга:

• Концентрация анестетика в выдыхаемом воздухе (ETAC). Непрерывный мониторинг концентрации анестетика в выдыхаемом воздухе при введении ингаляционных анестетиков позволяет оценить, насколько близка концентрация ингаляционного анестетика к желаемому значению минимальной альвеолярной концентрации (МАК) — то есть концентрации анестетика в выдыхаемом воздухе, при которой 50 % пациентов не реагируют движением на болевой стимул. Использование ингаляционных анестетиков с низкой растворимостью в крови (например, севофлуран и десфлуран) позволяет относительно быстро корректировать концентрацию анестетика для достижения желаемой глубины анестезии. МАК варьируется как между отдельными людьми, так и внутри одного человека и зависит от возраста, фармакогенетики, температуры и других факторов.
• Мониторинг нервно-мышечной блокады. Количественная оценка нейромышечной блокады (НМБА), согласно рекомендациям ASA и ESAIC, должна проводиться с помощью стимуляторов периферических нервов, основанных на методе «четырехразрядной стимуляции» — подаче четырех коротких электрических импульсов на периферический нерв с частотой 2 Гц и оценке возникающих мышечных сокращений («подергиваний»). Отношение амплитуды четвертого сокращения к амплитуде первого — это коэффициент TOF (T4/T1), который обычно измеряется в мышце, приводящей большой палец кисти, после стимуляции локтевого нерва. 
• Электроэнцефалографический (ЭЭГ) мониторинг. Обычно представляет собой обработанную ЭЭГ (например, мониторинг биспектрального индекса, BIS). Данный метод особенно важен при использовании тотальной внутривенной анестезии. Значения BIS масштабируются от 0 до 100, при этом определенные диапазоны (например, 40–60) указывают на низкую вероятность сознания во время общей анестезии. Анестезия под контролем ЭЭГ снижает частоту пробуждений во время тотальной внутривенной анестезии.
• Оценка физиологических параметров. Включает контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), мышечного тонуса и целенаправленных движений в ответ на болевой стимул. 

Существуют методы мониторинга, не нашедшие широкого применения: техника изолированного предплечья (одно предплечье изолируется от системного кровообращения с помощью манжетного жгута на плече, надуваемого после индукции анестезии, но до введения каких-либо нервно-мышечных блокаторов; теоретически, бодрствующий пациент может двигать рукой) и ноцицептивные мониторы (измеряют симпатическую активацию в ответ на ноцицепцию для контроля введения анальгетиков, например, опиоидов и седативных средств).

Действия при подозрении на интраоперационное пробуждение

При появлении признаков возможного пробуждения (неожиданный рост ЧСС и АД, появление слез, движения при отсутствии нервно-мышечной блокады, «необъяснимые» реакции пациента при низкой МАК или высоком ЭЭГ-индексе) необходимо минимизировать неблагоприятные последствия:

1. немедленно углубить анестезию;
2. оценить возможную техническую проблему (разъединение дыхательного контура, работу испарителя, корректность венозного доступа);
3. рассмотреть введение вспомогательного седативного или анальгетического средства:
   • бензодиазепины (мидазолам) — могут вызывать амнестический эффект;
   • анальгетики (опиоиды) — могут минимизировать боль в ответ на вредные раздражители во время и сразу после эпизода AAGA.

Послеоперационное ведение при подозрении на AAGA

У пациентов, переживших AAGA, может возникнуть тревожная реакция с развитием различных психологических симптомов, тяжесть которых варьируется. Пациенты могут испытывать симптомы, сходные с проявлениями посттравматического стресса (повторяющиеся сны или кошмары, нарушения сна). Примерно половина пациентов могут не испытывать стресса.

NAP5 разработал три этапа поддержки пациентов при случайном пробуждении:

1. «совещание» — необходимо выслушать пациента и выразить сожаление о случившемся;
2. «анализ» — изучение деталей случая для выявления причины и определения возможности или степени вероятности повторного возникновения AAGA;
3. «поддержка» — раннее выявление клинических проявлений в первые 24 часа (четыре основных признака: флэшбэки, кошмары, новые тревожные состояния и депрессия). Через две недели проводится активное наблюдение, и при сохранении клинических проявлений пациент направляется для оказания психологической или психиатрической помощи.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Профилактика интраоперационного пробуждения — это сочетание правильной доставки анестетика, адекватного мониторинга и готовности быстро распознать и устранить AAGA.