Каудальная анестезия: показания, фармакология каудального блока, техника проведения и осложнения

Каудальная эпидуральная анестезия — широко используемая методика периоперационной регионарной анестезии у детей и лечения хронического болевого синдрома у взрослых. Эпидуральный блок выполняется путем введения иглы через крестцовое отверстие для проникновения в крестцовое эпидуральное пространство. У подавляющего большинства младенцев и детей каудальная блокада проводится для обезболивания в качестве дополнения к общей анестезии, при этом каудальная процедура выполняется после индукции анестезии. Выполняемый у детей под седацией, каудальный блок позволяет обеспечить раннюю активизацию, периоперационную гемодинамическую стабильность и спонтанное дыхание у пациентов с максимальным риском трудных дыхательных путей. Эти преимущества особенно важны у недоношенных детей и детей с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. 

Особенности применения в различных возрастных группах

Новорожденные

Новорожденные имеют анатомические особенности, повышающие риски нейроаксиальной анестезии по сравнению со старшими возрастными группами, что может привести к системному введению местного анестетика и вызвать системную токсичность (LAST).

У новорожденных твердая мозговая оболочка (ТМО) и концевая (терминальная) нить заканчиваются относительно каудально, что увеличивает риск непреднамеренного прокола ТМО. Кроме того, у новорожденных крестцовые кости не полностью окостеневшие и очень мягкие, поэтому введение иглы в кость может ощущаться как введение иглы в крестцово-копчиковую связку. 

Маленькие дети имеют повышенный риск развития LAST из-за незрелого метаболизма амидных местных анестетиков (лидокаин, ропивакаин, левобупивакаин) в печени, незрелости системы цитохрома P450 (CYP), а также низкого уровня альфа-1-антиглобулина и альбумина, которые связывают свободные местные анестетики.

Младенцы и дети младшего возраста

В этой возрастной группе каудальная инъекция обеспечивает предсказуемое сегментарное распространение и эффективную анальгезию.

Дети старшего возраста и взрослые

По мере взросления и перехода в старшую возрастную группу анатомия крестца меняется и становится менее подходящей для каудального блока. Эпидуральная жировая ткань становится более фиброзной и локализованной (менее надежное распространение местного анестетика), а каудальное отверстие начинает окостеневать, что затрудняет или делает невозможным введение иглы.

У подростков и взрослых каудальные методики сложнее в выполнении и часто требуют флюороскопического или ультразвукового контроля. 

Показания к каудальной анестезии

Показания к каудальной эпидуральной блокаде в основном аналогичны показаниям к поясничной эпидуральной блокаде. Однако блокада каудального нерва предпочтительнее, когда распространение анестетиков и адъювантов на крестцовый нерв более целесообразно, чем на поясничный.

Каудальная анестезия используется для следующих процедур:

• у детей:
  • операции ниже пупка (грыжесечение, урологические процедуры, лечение кишечной инвагинации и ортопедические операции на тазобедренном суставе и нижних конечностях).
• у взрослых:
  • аноректальная хирургия;
  • лечение хронической боли.

Противопоказания

Абсолютные и относительные противопоказания к каудальной блокаде аналогичны противопоказаниям к другим нейроаксиальным процедурам.

Противопоказания к проведению каудальной анестезии:

• отказ пациента или его законного представителя (опекуна);
• инфекция в поясничной и крестцовой областях (пилонидальная киста);
• повышенное внутричерепное давление;
• применение антикоагулянтов или коагулопатия, повышающая риск эпидуральной гематомы; 
• врожденные пороки развития спинного мозга: открытые дефекты нервной трубки, невосстановленный синдром фиксированного спинного мозга, сложные формы расщепления позвоночника. Перечисленные аномалии искажают анатомические ориентиры и увеличивают риск непреднамеренной пункции ТМО и высокой спинальной анестезии. Спинальная дизрафия может протекать бессимптомно и не быть диагностирована у маленьких детей. Закрытую спинальную дизрафию следует подозревать у детей с кожными проявлениями в крестцово-копчиковой области (например, гипертрихоз, гипо- или гиперпигментация, гемангиома, выделения на поясничном или крестцовом уровнях).

Анатомия крестца и каудального пространства

Глубокое понимание анатомии крестца и анатомических особенностей в зависимости от возраста является обязательным для успешного выполнения каудальной блокады.

Крестец

Крестец представляет собой большую треугольную кость, образованную сращением пяти крестцовых позвонков. Он имеет затупленный каудальный конец, который сочленяется с копчиком, а верхнее широкое основание сочленяется с пятым поясничным позвонком (L5) в пояснично-крестцовом углу.

Дорсальная поверхность крестца выпуклая и имеет приподнятый прерывистый срединный гребень с четырьмя (иногда тремя) остистыми бугорками, представляющими собой сросшиеся крестцовые ости. По бокам от срединного гребня задняя поверхность образована сросшимися пластинками. Латеральнее срединного гребня четыре пары дорсальных отверстий ведут в крестцовый канал через межпозвоночные отверстия, каждое из которых пропускает дорсальную ветвь крестцового спинномозгового нерва. Крестцовые отверстия обеспечивают анатомические каналы, позволяющие распространяться вводимым растворам, таким как местные анестетики и адъюванты. 

Ниже четвертого (или третьего) остистого бугорка в задней стенке крестцового канала обнаруживается дугообразное крестцовое отверстие, обнажающее дорсальную поверхность тела пятого крестцового позвонка. 

Крестцовое отверстие

Крестцовое отверстие — это костный дефект, вызванный несращением пластинок пятого и часто четвертого позвонков во время развития, покрытый плотной эластичной мембраной — крестцово-копчиковой связкой, которая является продолжением желтой связки. 

Крестцовое отверстие ограничено с латеральной стороны костными выступами (крестцовыми рогами), являющимися проекциями нижних суставных отростков S5 (соединены с копчиковыми рогами межроговыми связками). 

Положение крестцового отверстия сильно варьируется, но чаще всего оно находится на уровне S5 (50–90 % случаев), S4 (10–30 % случаев) или отсутствует (4–6 % случаев).

Форма крестцового отверстия часто описывается как перевернутая буква «V» или «U». Крестцовые рога представляют основание и легко пальпируются у новорожденных и детей младшего возраста.

С возрастом связки и рога крестца значительно утолщаются. Края отверстия часто трудно различить даже опытному анестезиологу. В таком случае визуализацию облегчает ультразвуковое исследование. 

Крестцовый канал

Крестцовый канал является продолжением поясничного спинномозгового канала и имеет треугольную форму. Спереди он ограничен телами крестцовых позвонков, сзади латерально — крестцовыми пластинками, а дистально — крестцово-копчиковой связкой. Крестцовый канал содержит конский хвост, концевую (терминальную) нить, спинномозговые оболочки, эпидуральную жировую ткань и крестцовое эпидуральное венозное сплетение. Мягкая мозговая оболочка крестцовых нервов простирается каудально в виде концевой нити (терминальных волокон спинного мозга, не содержащих нервов), окруженной рыхлой эпидуральной жировой тканью.

Каудальное пространство

Каудальное пространство — это часть крестцового канала, расположенная дистальнее места окончания твердой мозговой оболочки. Срединный спинальный уровень окончания ТМО у детей находится в верхней трети S2 (может варьироваться от средней трети L5 до средней трети S3). При рождении он поднимается от верхней части S2, затем к 36 месяцам простирается до уровня межпозвоночного диска S1/S2, с незначительными дальнейшими изменениями у детей старшего возраста.

Фармакология каудального блока

Местные анестетики

Для каудальной блокады обычно используются (лево) бупивакаин 0,125–0,25 % и ропивакаин 0,1–0,375 % в объеме 0,5–1,5 мл/кг в зависимости от желаемого уровня дерматома. Дозы ропивакаина не должны превышать 2 мг/мл, а бупивакаина — 2,5 мг/мл.

Рекомендуемые объемы введения составляют 0,5 мл/кг при блокаде крестцовых дерматомов; 1,0 мл/кг при блокаде поясничных дерматомов и 1,25 мл/кг при блокаде нижних грудных дерматомов. 

Ропивакаин вызывает меньшую послеоперационную моторную блокаду, чем бупивакаин. 

Адъюванты

• Адреналин. Применяется для пролонгирования системного всасывания из каудального эпидурального пространства. Препарат следует разводить в соотношении 1:200 000. 
• α2-агонисты (клонидин, дексмедетомидин). Применение клонидина у недоношенных детей и у детей младше трех месяцев ограничено из-за предполагаемого риска апноэ.

Дексмедетомидин обладает уникальными седативными свойствами, обусловленными гиперполяризацией возбудимых клеток в голубом ядре. Он вызывает особую форму седации, при которой пациенты становятся восприимчивыми, спокойными и послушными при пробуждении, а затем снова засыпают, когда их не стимулируют. Ряд авторов указывают дозу 1–2 мкг/кг как эффективную.

Брадикардия считается одним из основных побочных эффектов агонистов α2-адренорецепторов и вызвана как повышением вагусного тонуса в результате центральной стимуляции парасимпатического оттока, так и снижением симпатической активности. Гемодинамические эффекты, в частности брадикардия, редки при применении дексмедетомидина и в основном связаны с более высокой дозой (2 мкг/кг).

• Морфин без консервантов. Современные рекомендации предлагают 10–30 мкг/кг морфина. Морфин — водорастворимый препарат, поэтому эффективен до 24 часов. Его побочные эффекты: снижение моторики желудочно-кишечного тракта, послеоперационная тошнота/рвота, зуд и наиболее опасный — угнетение дыхания, часто с отсроченным началом.
• Кетамин. В форме без консервантов кетамин может безопасно вводиться в каудальное эпидуральное пространство в дозе 0,5–1 мг/кг. Для минимизации побочных эффектов рекомендуется не превышать дозу 0,5 мг/кг.

Техника выполнения

Положение пациента

Позиционирование одинаково как для каудальных методик с использованием анатомических ориентиров, так и для методик с ультразвуковым контролем.

Младенцы и дети

Положение на боку, при котором бедра и колени согнуты под углом 90 градусов. Это создает натяжение подкожных тканей нижней части спины и обеспечивает оптимальный доступ к крестцу. В качестве альтернативы можно использовать положение лежа на животе, подложив валик под таз и согнув бедра и колени (поза «лягушки»).

Взрослые

Положение на животе с валиком под тазом; пятки разворачивают наружу, чтобы ягодицы отодвинулись от места введения иглы и сгладили ягодичную складку.

Применение ультразвука

Применение ультразвука рекомендуется в следующих ситуациях:

• новорожденные, у которых ориентиры не пальпируются или ненадежны, что повышает риск пункции ТМО и инъекции в кость;
• дети с аномальной анатомией или риском ее развития: например, аномальные анатомические ориентиры, подозрение на спинальную дизрафию или наличие синдромов, связанных с аномалиями крестца (например, аноректальные пороки развития). Перед плановой операцией такой категории детей следует исключить скрытый дизрафизм с помощью дополнительных исследований (УЗИ или МРТ). Если процедура срочная или требуется экстренная помощь, необходимо взвесить индивидуальные риски и преимущества, учитывая опыт врача в интерпретации нейроаксиального ультразвукового исследования;
• для установки каудальных катетеров.

Асептика

Как и при других методах нейроаксиальной анестезии, при каудальной анестезии необходимо строго соблюдать асептическую технику, что особенно важно при установке катетера. Спину пациента следует тщательно обработать спиртовым раствором хлоргексидина, дав раствору достаточно времени для высыхания. Место инъекции следует накрыть стерильной простыней, а ультразвуковой датчик — стерильным чехлом. 

Однократная инъекция

Техника, основанная на использовании ориентиров

1. Пальпация крестцовых рогов с обеих сторон. Они располагаются чуть латеральнее средней линии и чуть выше верхней части (верхнего конца) ягодичной складки. 
2. Далее следует прощупать крестцовое отверстие между крестцовыми рогами и чуть ниже них. У крупных младенцев и детей младшего возраста, если рога крестца трудно прощупать, для визуализации крестцового отверстия лучше использовать ультразвуковое исследование.
3. Игла вводится по средней линии через крестцовое отверстие вверх под углом от 30 до 45 градусов.
4. Игла медленно продвигается до прокола крестцово-копчиковой связки (сопротивление возрастает по мере проникновения иглы в связку и уменьшается при прохождении кончика иглы через нее).
5. При потере сопротивления траектория иглы сглаживается на 15 градусов и далее кончик иглы продвигается на 1–2 мм дальше в крестцовый канал.
6. После отрицательной аспирационной пробы медленно вводится необходимый объем анестезирующего раствора фракционированными дозами.

Использование ультразвуковой навигации

1. Датчик располагается в поперечном положении над крестцовым отверстием, сдвигается в кранио-каудальном направлении, чтобы определить верхушку ТМО, расположение конуса спинного мозга, крестцовых рогов, крестцово-копчиковой связки и крестцового отверстия.
2. При центрировании датчика над крестцовыми рогами можно увидеть «признак лягушачьих глаз». Крестцовые рога представляют собой глаза лягушки, между которыми расположена немного более глубокая гиперэхогенная крестцово-копчиковая связка, а под ней — гипоэхогенное эпидуральное пространство.
3. Датчик разворачивается на 90 градусов в сагиттальном направлении, и изображение центрируется на остистом отростке крестца. Изображение должно быть треугольным (копчик образует вершину треугольника, а окончание ТМО находится у основания).
4. Игла вставляется в плоскость относительно датчика под углом 20 градусов.
5. Кончик иглы проводится через крестцово-копчиковую связку на 1–2 мм в каудальное пространство.
6. После отрицательной аспирационной пробы вводится местный анестетик фракционированными дозами с аспирацией между введениями. При этом визуализируется переднее смещение твердой мозговой оболочки и краниальное распространение местного анестетика.

Непрерывная каудальная блокада с помощью катетера

Установка катетеров каудальным доступом на поясничный или нижний грудной уровень встречается реже, чем однократная инъекция в каудальное пространство.

1. Перед проведением блокады измеряется и определяется расстояние от крестцово-копчиковой связки до желаемого уровня позвоночника с использованием поверхностных ориентиров.
2. Техника установки иглы для непрерывной блокады такая же, как и для однократной инъекционной блокады.
3. После установки иглы в каудальном пространстве катетер вводится через иглу, продвигаясь вперед только при отсутствии сопротивления. 
4. Следует подтвердить местоположение кончика катетера с помощью ультразвука, визуализируя полость местного анестетика и/или расширение эпидурального пространства путем введения небольшого объема местного анестетика.
5. Выполняется фиксация катетера.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Осложнения и нежелательные реакции

Серьезные осложнения каудальной блокады встречаются крайне редко. Они аналогичны тем, которые возникают после поясничной эпидуральной блокады нерва, и могут включать осложнения, связанные с самой методикой, а также осложнения или нежелательные реакции, связанные с вводимым препаратом (местным анестетиком или адъювантом).

Неблагоприятные или чрезмерные физиологические реакции

К их числу относятся: 

• задержка мочеиспускания;
• тотальный спинальный блок — возникает, если доза местного анестетика, предназначенная для эпидурального пространства, непреднамеренно была введена субарахноидально. Чаще встречается у младенцев из-за каудального смещения дурального мешка на уровень S3–S4.

Осложнения, связанные с лекарственной токсичностью

Основные проявления лекарственной токсичности:

• зуд, тошнота, рвота;
• гипотензия;
• системная токсичность местных анестетиков (LAST).  

Осложнения, связанные с размещением иглы или катетера

Основные осложнения, связанные с размещением иглы/катетера: 

• головная боль вследствие пункции твердой мозговой оболочки;
• инфекция (эпидуральный абсцесс, менингит);
• сосудистые повреждения (эпидуральная гематома);
• неврологические нарушения (парестезия, повреждение спинного мозга, синдром конского хвоста);
• неэффективность блокады.