Lesões benignas da laringe (nódulos, pólipos e granulomas): etiologia, sintomas, diagnóstico e tratamento

Lesões benignas da laringe: alterações morfológicas reativas localizadas das pregas vocais, incapazes de malignização e metástase. São uma das causas mais frequentes de disfonia em adultos e crianças. São especialmente comuns em indivíduos que utilizam a voz profissionalmente.

Os principais sintomas desta categoria de doenças são tosse, rouquidão ou disfonia, alteração do timbre vocal, desconforto na garganta e, por vezes, dispneia.

Epidemiologia

As lesões benignas da laringe são uma das causas mais comuns de disfonia persistente.

Principais tipos de lesões são:

• Pólipos das pregas vocais (54%);
• Nódulos (11%);
• Granulomas.

Existe uma dependência de gênero: nódulos são diagnosticados com mais frequência em mulheres, enquanto pólipos e granulomas são mais comuns em homens.

Os nódulos das pregas vocais são mais comuns em jovens, os pólipos em pessoas de meia-idade e as granulomas em pacientes mais velhos.

Os nódulos das pregas vocais desenvolvem-se predominantemente em profissionais da voz (cantores, professores, locutores), chamados de nódulos vocais.

Pólipos das pregas vocais

O pólipo da prega vocal é um edema localizado da mucosa da prega vocal, resultante de trauma fônico crônico. Pode regredir com uma carga vocal adequadada, pois trata-se de uma alteração reativa da mucosa.

Etiologia

A causa fundamental do desenvolvimento da patologia é a sobrecarga vocal prolongada ou uso excessivo e agressivo da voz (gritos, fala em tons altos). O tabagismo é uma causa frequente do desenvolvimento da doença. Outros fatores de risco incluem refluxo laringofaríngeo, alergias e infecções crônicas das vias aéreas superiores.

Anatomia dos pólipos das pregas vocais

Os pólipos formam-se no espaço de Reinke, mas, ao contrário dos nódulos, apenas de um lado. Devido ao trauma fônico contínuo, ocorre hemorragia e edema no espaço subepitelial da prega vocal. Os tecidos alterados reorganizam-se formando o pólipo, frequentemente com inclusões vasculares. O pólipo é uma formação arredondada de tecido mole, localizada na borda livre de uma das pregas vocais, projetando-se no lúmen da glote. Surge mais frequentemente na área de maior vibração, nomeadamente no terço anterior das pregas vocais.

Apresentação clínica

O principal sintoma é disfonia (rouquidão). A voz torna-se áspera, rouca, podendo desaparecer ou tornar-se enfraquecida ao final do dia. Relatam-se a sensação de corpo estranho na garganta, irritação e tosse. Os pólipos grandes podem causar sibilos ao respirar ou dispneia.

Diagnóstico dos pólipos das pregas vocais

O diagnóstico começa com a anamnese do paciente: são detalhadas queixas e história da doença. Em seguida, é realizado exame otorrinolaringológico com avaliação da laringe por meio da laringoscopia indireta ou endolarigoscopia. Durante o exame, visualiza-se uma formação arredondada, elástica, de cor branca, amarela ou rosada em uma das pregas vocais, prolapsando para o lúmen da glote. A videostroboscopia revela uma alteração na vibração da prega afetada, as pregas vocais não se fecham completamente.

Tratamento

O tratamento básico consiste em fonoterapia combinada com repouso vocal. Os fonoaudiólogos corrigem a respiração e articulação. Se necessário, trata-se o refluxo laringofaríngeo, alergias e infecções das vias aéreas superiores. No processo de tratamento, é importante eliminar o tabagismo e outros fatores de risco. O tratamento conservador pode ser eficaz para os pólipos pequenos de tecido mole.

Para pólipos fibrosos crônicos ou grandes, é indicada intervenção cirúrgica. Realiza-se ressecção microcirúrgica dos tecidos alterados, preservando a integridade da lâmina das cordas vocais. Os tecidos removidos são enviados para exame histopatológico obrigatório. No período pós-operatório precoce, é necessário repouso vocal seguido de reabilitação vocal.

Nódulos das pregas vocais

Os nódulos são espessamentos simétricos benignos na junção do terço anterior e médio das pregas vocais. Podem desaparecer completamente com repouso vocal, pois são uma reação da mucosa à carga vocal aumentada. Por isso são também classificados como pseudo-tumores.

Etiologia e fatores de risco

A principal causa da sua formações é o fonotrauma. Isso inclui a sobrecarga vocal prolongada das cordas, o uso incorreto da voz, os sussurros ou gritos frequentes e a tosse prolongada. Em crianças, a formação de nódulos é causada por gritos altos e agudos prolongados, guinchos, acessos de histeria e uso frequente de fala sussurrada.

Fatores de risco

Em adultos:

• Fumar;
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Em crianças:

• Fumo passivo;
• Presença de problemas vocais da mãe;
• Gênero masculino;
• Família numerosa.

Anatomia dos nódulos

Os nódulos da laringe são formados no espaço de Reinke entre a mucosa e o próprio ligamento vocal. A patologia é causada por alteração da vibração da mucosa devido à carga excessiva nas cordas vocais. A máxima vibração e fricção das pregas vocais ocorrem na junção do terço anterior e médio, onde são registradas alterações patológicas. No estágio inicial, microtraumas da mucosa levam ao edema, ou seja, acúmulo de exsudato no espaço de Reinke. Os nódulos são simétricos, translúcidos e moles. Posteriormente, o exsudato é substituído por tecido fibroso: os nódulos tornam-se mais densos, esbranquiçados.

Manifestações clínicas

A principal queixa é alteração vocal. Observam-se rouquidão, voz rouca, alterações na extensão e no volume da voz. É também característico fadiga vocal rápida, especialmente após carga prolongada, geralmente ao final do dia. Menos frequentemente, observam-se tosse, sensação de nó ou corpo estranho na garganta. Os nódulos geralmente não causam dor.

Métodos de diagnóstico

Para estabelecer o diagnóstico, é recolhido o historial clínico e são avaliadas as queixas, o estilo de vida, os hábitos vocais e a presença de doenças crônicas. É recomendável realizar uma análise acústica com recurso a questionários (determinação do índice de distúrbios vocais) para acompanhar a evolução da terapia.

Realiza-se exame otorrinolaringológico de rotina com avaliação da laringe (fibrolaringoscopia). Na laringoscopia, detectam-se nódulos simétricos transparentes ou esbranquiçados na junção do terço anterior e médio das pregas vocais.

Se o equipamento necessário estiver disponível, realiza-se videostroboscopia. Durante a estroboscopia, avalia-se a vibração e fechamento das pregas vocais; no caso dos nódulos laríngeos, o fechamento é comprometido no local da sua formação.

Tratamento dos nódulos das pregas vocais

O elemento principal do tratamento é a terapia vocal. O fonoaudiólogo ajuda a corrigir a função do aparelho vocal, usar corretamente a respiração e articulação. No início do tratamento, é obrigatório manter repouso vocal.

Para nódulos fibrosos densos que não respondem à terapia conservadora, está indicada remoção cirúrgica. Com um instrumento microcirúrgico ou laser CO2, os tecidos alterados são removidos sequencialmente. Se houver disposição simétrica dos nódulos e dano intraoperatório na comissura anterior, recomenda-se adiar a ressecção do nódulo do lado oposto. Após a cicatrização do lado contralateral, remove-se o segundo nódulo. Posteriormente, é recomendável a reabilitação vocal.

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Granulomas da laringe

Granulomas da laringe são lesões benignas nos segmentos posteriores da laringe.

Etiologia dos granulomas

A causa mais comum do desenvolvimento de granulomas é o trauma durante a intubação laríngea ou uma intubação endotraqueal prolongada na história clínica. Fatores que contribuem para o desenvolvimento da doença são a carga vocal excessiva (especialmente em homens com a voz forçada) e o refluxo laringofaríngeo agressivo.

Anatomia

Os granulomas surgem na área de um dos processos vocais da cartilagem aritenoide. Na prega vocal oposta, pode haver uma úlcera ou erosão devido ao atrito constante do granuloma nos tecidos saudáveis. No local da intubação, exposição patológica a vapores de ácido clorídrico ou no fechamento intenso e grosseiro dos processos vocais, ocorre traumatização crônica da mucosa. Devido à traumatização e inflamação constantes, ocorre a proliferação do tecido de granulação, que aumenta significativamente de tamanho. Quando grandes, o granuloma prolapsa para dentro da abertura glótica e desce para a região subglótica. O granuloma pós-intubação ocorre de 2 a 6 meses após a intubação.

Quadro clínico

As queixas são variadas. Na maioria dos casos, os pacientes relatam alteração da voz, rouquidão, tosse e sensação de corpo estranho na garganta. Também são características as dores e o desconforto na garganta, que se intensificam ao engolir ou durante a fonação.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado em dados de anamnese, sendo importante esclarecer se o paciente foi submetido a intubação anteriormente e a presença de doenças crônicas, especialmente DRGE. Realiza-se exame otorrinolaringológico, laringoscopia indireta ou endolaringoscopia. São avaliadas as alterações da laringe: visualiza-se uma formação tuberosa branco-rosada ou vermelha, com uma base larga, na região do processo vocal da cartilagem aritenoide. Podem haver ulcerações na superfície do granuloma.

Tratamento de granulomas da laringe

O tratamento começa com terapia conservadora. Aos paciente são prescritos medicamentos antirrefluxo, corticosteroides de aplicação tópica e, em alguns casos, corticosteroides sistémicos. É obrigatório realizar terapia da voz.

Na ausência de efeito do tratamento conservador, realiza-se remoção microcirúrgica do granuloma com exame histológico. Posteriormente, é recomendada reabilitação vocal.