Chémodectome (paragangliome) : étiologie, pathogénie, classification, diagnostic, méthodes de traitement

Le paragangliome du mollet carotidien (chémodectome) est une tumeur rare, le plus souvent bénigne, provenant des cellules chimioréceptrices du corps carotidien situé à la bifurcation de l’artère carotide commune.

Épidémiologie

• Environ 1 à 2 cas pour 100 000 habitants.
• Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes.
• L’âge moyen du diagnostic est d’environ 45 ans.
• La prévalence est élevée dans les pays d’Amérique latine, en particulier au Mexique, où les femmes représentent jusqu’à 90 % des cas.
• Les habitants des régions de haute altitude ont un risque accru de développer des chimiodectomes en raison de l’hypoxie chronique.

Étiologie

Mutations génétiques: les mutations des gènes codant pour les sous-unités du complexe succinate déshydrogénase (SDH), qui intervient dans la chaîne respiratoire mitochondriale et le métabolisme cellulaire, jouent un rôle prépondérant. Les principaux gènes sont :

• SDHD – le plus souvent associé à de multiples paragangliomes de la tête et du cou ; transmission paternelle ;
• SDHB – associé à des formes plus agressives et à un risque accru d’évolution maligne ;
• SDHC, SDHA, SDHAF2 sont moins fréquemment impliqués mais peuvent également contribuer au développement des tumeurs.

Syndromes associés aux chimiodectomes :

• Syndrome de von Hippel-Lindau (VHL) ;
• Néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (MEN2) ;
• Neurofibromatose de type 1 (NF1).

L’hypoxie chronique: vivre à > 2000 m au-dessus du niveau de la mer, ainsi que des conditions telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique et la cardiopathie congénitale, peuvent stimuler l’hyperplasie du corps carotidien.

Antécédents familiaux : environ 10 % des cas sont familiaux.

Pathogénie

1. Mutations héréditaires (SDHx)

Mutations de la SDH (enzyme clé du complexe II de la chaîne respiratoire mitochondriale et du cycle de Krebs) → Accumulation de succinate (agit comme « oncométabolite ») → Inactivation des enzymes prolyl hydroxylases (PHDs), contrôle de la dégradation de HIF-1α (facteur inductible à l’hypoxie) → Accumulation de HIF-1α → Pseudohypoxie → Activation de VEGF (angiogenèse)/ GLUT1 (glycolyse)/ PDGF (prolifération cellulaire) → Transformation néoplasique des cellules chimioréceptrices et formation de tumeurs.

2. Hypoxie chronique

Hypoxie (altitude, BPCO) → Diminution de la pO₂ → Activation des récepteurs carotidiens → Hyperplasie cellulaire → Accumulation de HIF-1α → Angiogenèse et néoplasie.

En conséquence, la tumeur augmente progressivement de volume. Au fur et à mesure de sa croissance, elle peut présenter un caractère localement invasif, au point d’encercler ou de comprimer les structures anatomiques voisines telles que les artères carotides interne et externe, les nerfs vague, hyoïde et lingual, ce qui peut entraîner des symptômes neurologiques et vasculaires associés.

Classification des paragangliomes

W.R. Shamblin a proposé de diviser les paragangliomes du mollet carotidien en trois types :

• Type I : tumeurs limitées jusqu’à 3,5 cm, vaguement associées aux parois artérielles ;
• Type II : 3,5-5 cm, recouvrent partiellement les artères carotides, ont une fusion plus dense avec les parois artérielles ;
• Type III : plus de 5 cm, recouvrant les artères carotides et/ou les vaisseaux voisins, les nerfs ont une fusion très dense avec ces structures.

En outre, les chimiodectomes peuvent être classés en fonction de leur étiologie : sporadiques (jusqu’à 85%), familiaux (10-15%) et hyperplasiques (1-5%).

Manifestations cliniques

Il se peut qu’aucun symptôme n’apparaisse pendant une longue période. Au fur et à mesure que la tumeur se développe, des plaintes peuvent apparaître :

• Tumeur palpable: masse à croissance lente, indolore et pulsatile sur la face latérale du cou (dans la région du muscle sternoclaviculaire-papillaire) ;
• Symptômes neurologiques: enrouement de la voix, dysphagie, engourdissement de la langue causé par la compression des nerfs crâniens (IX-XII) ;
• Plaintes liées à la production de catécholamines (palpitations, crises d’hypertension artérielle, transpiration, maux de tête, tremblements) ;
• Rarement : vertiges, syncope en cas de compression du sinus carotidien.

Diagnostic du paragangliome

• Examen physique : tumeur dense et lancinante au niveau du cou, se déplaçant horizontalement mais pas verticalement ;
• Échographie avec Doppler: tumeur hypervasculaire dans la région de la bifurcation carotidienne ;
• IRM avec contraste: aspect caractéristique « poivre et sel » sur les images pondérées en T1 ;
• CT avec contraste: détermination du degré d’invasion vasculaire, évaluation de la classification de Shamblin. Construction d’un modèle 3D pour la planification de la chirurgie ;
• Angiographie: détection du « signe de Lira » – divergence des artères carotides interne et externe. Elle permet d’évaluer la nécessité/possibilité d’une embolisation de cette zone, comme étape préalable à une intervention chirurgicale ;
• PET-CT avec 68Ga-DOTATATE: en cas de suspicion de foyers multiples ou métastatiques ;
• Examens de laboratoire: taux plasmatiques et urinaires de métanéphrines et de normétanéphrines en cas de suspicion de tumeur sécrétée ;
• Tests génétiques pour les mutations des gènes SDH en présence d’antécédents familiaux ou de tumeurs multiples.

Traitement

Le traitement du chémodectome carotidien dépend de la taille de la tumeur, des symptômes cliniques, du risque de complications, de l’activité fonctionnelle, du profil génétique et du grade de Shamblin. Les principales modalités de traitement sont l’excision chirurgicale, l’embolisation préopératoire et, dans certains cas, la radiothérapie ou la chimiothérapie.

1. Embolisation préopératoire

Embolisation préopératoire pour réduire la vascularisation de la tumeur et la perte de sang peropératoire, et pour faciliter l’isolement de la tumeur pendant l’opération.

Indications :

• Tumeurs de grade II-III de Shamblin ;
• Diamètre de la tumeur >3 cm ;
• Présence d’un flux sanguin artériel important (selon la tomodensitométrie/angiographie) ;
• Résection planifiée avec reconstruction vasculaire.

Contre-indications :

• Tumeurs de Shamblin I ;
• Pas de composante artérielle (faible vascularisation) ;
• Anastomoses avec la circulation cérébrale – risque d’embolie cérébrale.

Procédure: Une angiographie sélective de l’artère carotide externe est réalisée. Des agents embolisants sont injectés à travers un microcathéter : particules d’alcool polyvinylique (PVA), microsphères, plus rarement colle ou spirales. L’angiographie de contrôle confirme la réduction du flux sanguin. La chirurgie est pratiquée dans les 24-48 heures suivant l’embolisation tant que l’effet persiste.

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2. Traitement chirurgical

Indications :

• Tumeurs symptomatiques (douleur, dysphagie, troubles de la parole) ;
• Croissance rapide de la tumeur ;
• Tumeurs >2,5-3 cm (même asymptomatiques) ;
• Activité confirmée par TEP ou biochimie ;
• Mutation SDHB confirmée (risque de malignité) ;
• Âge <60 ans.

Types de traitement chirurgical:

• Résection extracapsulaire de la tumeur. Norme pour Shamblin I-II, préservation vasculaire, risque minimal ;
• Résection de l’artère carotide avec reconstruction. Plus souvent avec Shamblin III. Après résection de l’artère carotide, une prothèse (Dacron, PTFE) est réalisée ;
• Neuromonitoring et microchirurgie. Utilisé à proximité des nerfs crâniens (IX-XII).

Complications possibles:

• Saignement (surtout en cas d’embolisation inadéquate) ;
• Atteinte des nerfs crâniens (IX-XII) – jusqu’à 30 % dans les tumeurs de grande taille ;
• Accident vasculaire cérébral (lorsque le flux sanguin collatéral est altéré) ;
• Récidive (rare, en cas de résection incomplète).

3. Chimiothérapie

Il ne s’agit pas d’un traitement standard du chémodectome carotidien, car la plupart des tumeurs ont une croissance lente et sont de nature bénigne. Toutefois, dans les rares cas d’évolution maligne (progression rapide, lésions métastatiques) ou dans les formes métastatiques inopérables, un traitement systémique peut être utilisé.

4. Thérapie par radionucléides ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (PRRT)

Prescrit en présence d’une expression des récepteurs de la somatostatine par TEP avec ⁶⁸⁸Ga-DOTATATE.