Gravidez normal de um único feto: manejo, exames necessários, fatores de risco

Gravidez normal significa que há um feto sem anormalidades genéticas que foi concebido naturalmente. Geralmente é caracterizada como fisiológica.

Inicialmente, a data provável do parto (DPP) é definida adicionando 280 dias ao primeiro dia do último período menstrual (UPM). No entanto, esse método nem sempre é preciso, pois apenas 50% das pacientes conseguem se lembrar da data exata do UPM, e algumas mulheres apresentam ciclos menstruais irregulares. Exames de Gonadotrofina coriônica humana (hCG) e ultrassom pode ajudar a especificar a idade gestacional.

Modelo 3D de gravidez de feto único:

aparência da mulher grávida (terceiro trimestre)

Localização anatômica dos órgãos viscerais na gravidez a termo

Útero, feto e membranas

Feto, cordão umbilical, placenta em posição longitudinal, apresentação cefálica

Posicionamento fetal longitudinal

Exame na gravidez fisiológica

Durante a consulta inicial, uma paciente com diagnóstico de gravidez deve ser encaminhada para uma série de exames laboratoriais. Pacientes com fatores de risco podem precisar de exames laboratoriais adicionais, se necessário.

Exames clínicos gerais de sangue

• Tipagem sanguínea;
• Triagem de anticorpos para glóbulos vermelhos (RBC);
• Hemograma completo;
• Urinálise, cultura de urina.

Triagem de infecções durante a gravidez

• Gonorreia;
• Clamídia;
• Sífilis;
• Vírus da imunodeficiência humana (VIH);
• Vírus da hepatite B;
• Vírus da hepatite C;
• Rubéola;
• Catapora;
• Vírus do papiloma humano (HPV) se o histórico médico revelar exames de triagem cervical anormais;
• Vírus do herpes simples (HSV);
• Bacteriúria (bactérias na urina) assintomática;
• Tuberculose;
• Estreptococo do grupo B (EGB), uma das principais causas de infecções neonatais graves (por exemplo, sepse, meningite, pneumonia) nos primeiros 7 dias de vida. A triagem pré-natal é geralmente recomendada para todas as mulheres grávidas da semana 36, dia 0/7, até a semana 37, dia 6/7.

Diagnóstico de patologia:

• Cultura cervical para identificação de DNA do HPV — triagem para câncer cervical;
• Estimativa de risco de pré-eclâmpsia — painel metabólico abrangente;
• Estimativa de risco de pré-eclâmpsia — razão proteína-creatinina na urina (UPRC);
• Estimativa de risco de diabetes mellitus gestacional (DMG) — teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 75 g;
• Diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional — hemoglobina glicada А1С;
• Nível do hormônio estimulante da tireoide — identificação de doenças da glândula tireoide;

Primeiro ultrassom

Este é um exame obrigatório, normalmente realizado no primeiro trimestre, para determinar ou confirmar a idade gestacional, DPP e batimentos cardíacos.

O ultrassom também podem ser indicado para:

• Determinar as causas do sangramento vaginal;
• Confirmar gravidez ectópica;
• Identificar uma gravidez múltipla e monitorar seu curso;
• Detectar quaisquer anormalidades do útero ou outras patologias dos órgãos pélvicos.

Pacientes que se queixam de sangramento ou dor devem ser imediatamente encaminhados para um ultrassom ao visitar um centro de saúde.

Triagem genética

Independentemente dos fatores de risco e da idade materna, a triagem para aneuploidia fetal é um exame pré-natal obrigatório. Técnicas modernas baseadas em DNA livre de células visam identificar um nível geral de DNA acelular dos cromossomos 21, 18, 13 e X. Este exame pode ser realizado a partir da 10ª semana de gravidez.

Avalia os seguintes riscos em recém-nascidos:

• Trissomia 21 — um distúrbio genético causado por 3 cópias do cromossomo 21 em todas as células do corpo. Este é o motivo mais comum para Síndrome de Down.
• Trissomia 18 — um distúrbio genético causado por 3 cópias do cromossomo 18 em todas as células do corpo. Esta anomalia é denominada Síndrome de Edwards.
• Trissomia 13 — um distúrbio genético causado por 3 cópias do cromossomo 13 em todas as células do corpo. Esta anomalia é conhecida como Síndrome de Patau.
• Monossomia X — uma doença genética causada pela presença de apenas 1 cópia do cromossomo X. Essa anomalia é chamada Síndrome de Turner.

Observe que este teste indica apenas a probabilidade de aneuploidia. Biópsia de vilosidades coriônicas ou amniocentese são utilizados para um diagnóstico mais preciso.

Os exames de aneuploidia são normalmente complementados por exames de alfa-fetoproteína (AFP) em mulheres grávidas. Realizada entre as semanas 15 e 22 da gravidez, essa análise do soro sanguíneo ajuda a detectar defeitos do tubo neural. É importante ressaltar que isso não faz parte do exame de triagem do primeiro trimestre.

Testes genéticos também podem ser realizados antes da gravidez. Neste caso, não há necessidade de reexame no futuro. Testes genéticos têm como objetivo identificar hemoglobinopatia, transportadores de fibrose cística e de atrofia muscular espinhal.

Pacientes com histórico familiar relevante de anormalidades genéticas devem ser encaminhados para testes genéticos expandidos de portadores.

Avaliação de fatores de risco

No exame inicial para prevenir complicações na gravidez, um profissional de saúde deve avaliar certos fatores de risco (se houver).

1. Pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna. Em pacientes com problemas renais ou hepáticos subjacentes, a avaliação precoce pode incluir um painel metabólico abrangente e uma relação proteína-creatinina na urina (UPRC).

Fatores de alto risco:

• Histórico de pré-eclâmpsia;
• Gravidez múltipla;
• Hipertensão crônica;
• Diabetes mellitus pré-gestacional tipo I ou II;
• Distúrbios renais;
• Doenças autoimunes (por exemplo, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, lúpus eritematoso sistêmico).

Fatores de risco moderados:

• Obesidade (índice de massa corporal > 30);
• Histórico familiar de pré-eclâmpsia;
• População africana (devido a fatores sociais e não biológicos);
• Renda baixa;
• Pacientes com 35 anos de idade ou mais;
• Concepção in vitro;
• Fatores de risco individuais.

Pacientes com um ou mais fatores de alto risco ou dois ou mais fatores de risco moderados devem tomar aspirina em baixa dosagem a partir da semana 12 até a semana 28 da gravidez (duração ideal de até a semana 16).

2. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus gestacional (DMG) pode se desenvolver em 4% de todas as gestações. Fatores de risco:

• Histórico de gravidez complicada por DMG;
• Excesso de peso ou obesidade;
• Histórico familiar de DM;
• Pacientes de certas ascendências (afro-americanos, latino-americanos, indígenas americanos, nativos do Alasca, nativos havaianos ou de outras ilhas do Pacífico);
• Pacientes recebendo terapia antirretroviral.

A triagem precoce de DMG é indicada em casos de múltiplos fatores de risco para DMG. Ao contrário da triagem padrão nas semanas 24 a 28, esses exames geralmente são realizados nas semanas 14 a 20.

3. Nascimento prematuro

O parto prematuro ocorre em 10% dos casos. É a principal causa de morbidade e mortalidade perinatal.

Fatores de risco:

• Histórico de parto prematuro;
• Várias gestações;
• Insuficiência istmocervical (incompetência cervical).

4. Triagem de depressão

As mulheres devem passar por exames de depressão durante a consulta inicial, na 28ª semana de gravidez e no pós-parto. A triagem deve ser realizada usando a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS). O Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9) também pode ser empregado.

5. Abuso de drogas psicoativas

O abuso de álcool, tabaco, cannabis ou drogas teratogênicas é um problema generalizado que pode levar a vários efeitos colaterais.

6. Avaliação do estado imunológico

Todas as mulheres grávidas e lactantes devem ser imunizadas de acordo com o calendário de vacinação em vigor no seu país de residência. A vacinação é um método confiável para reduzir o risco de certas doenças durante a gravidez. Durante cada gravidez, as mulheres devem ser vacinadas contra coqueluche e gripe.

7. Músculos do assoalho pélvico

Nos estágios iniciais da gravidez, deve ser realizada uma breve avaliação dos músculos do assoalho pélvico (por palpação). As pacientes devem então ser instruídas sobre como contrair adequadamente os músculos sem envolver nenhum padrão compensatório (por exemplo, ativando os músculos glúteos ou adutores).

Frequência de consultas durante a gravidez

A frequência das consultas é determinada individualmente. Normalmente, as pacientes com uma primeira gravidez sem complicações devem ser acompanhadas a cada 4 semanas até a 28ª semana de gravidez, a cada 2 semanas nas semanas 28–36, e então toda semana até o parto.

Em cada consulta, um profissional de saúde deve avaliar um conjunto de dados, incluindo hemograma completo e exame de urina, pressão arterial, peso do paciente, altura do fundo uterino para avaliar o crescimento fetal, bem como atividade cardíaca fetal e movimento correspondente à idade gestacional.

Ultrassonografia fetal no 2º e 3º trimestres para avaliar características anatômicas

O método ajuda a avaliar o crescimento e a anatomia fetal e a identificar anormalidades no desenvolvimento (se houver). A ultrassonografia é recomendada para especificar:

• Idade gestacional;
• Número de fetos;
• Viabilidade fetal;
• Anatomia;
• Posição da placenta;
• Volume de líquido amniótico;
• Condição dos órgãos pélvicos.

Momento ideal para ultrassonografia da anatomia fetal:

• Da semana 18 a semana 22 de uma gravidez no segundo trimestre;
• Da semana 32 a semana 35 de uma gravidez no terceiro trimestre.

A triagem de malformações visa reduzir significativamente a mortalidade e morbidade perinatal, bem como a morbidade materna. Os exames pré-natal fornecem dados para interromper terapeuticamente uma gravidez por razões médicas. Nesse caso, a interrupção é realizada nos estágios iniciais da gravidez, o que é menos traumático psicologicamente para as pacientes.

Manejo do parto em gestações de único feto

O início do trabalho de parto após a 24ª semana de gravidez é determinado por contrações uterinas dolorosas regulares que levam à dilatação e apagamento do colo do útero.

O primeiro estágio do trabalho de parto abrange o período desde o início do trabalho de parto até a dilatação cervical completa, até 10 centímetros. Por sua vez, o primeiro estágio do trabalho de parto pode ser subdividido em fases latente e ativa.

• A fase latente do trabalho de parto é caracterizada por dilatação cervical gradual e relativamente lenta. Começa com contrações uterinas regulares e termina com o apagamento cervical completo.
• A fase ativa dura aproximadamente 6 cm até a dilatação cervical completa.

O segundo estágio do trabalho de parto termina com o parto do recém-nascido.

O terceiro estágio do trabalho de parto abrange o período entre o nascimento do recém-nascido e a expulsão da placenta.

Ordem dos movimentos fetais através da pelve na apresentação occipito-anterior

1. Descida e flexão da cabeça: a cabeça entra na pelve em uma posição occipito-transversa, enquanto o queixo fetal é dobrado sobre o peito.
2. Rotação interna em direção à posição occipito-anterior: o movimento ocorre no nível da espinha isquiática quando a sutura interparietal assume uma posição longitudinal, e o ponto de fixação é colocado sob a sínfise púbica.
3. Extensão da cabeça: o movimento ocorre no plano da saída pélvica.
4. Rotação externa: ao atingir os levantadores, os ombros giram até que o diâmetro bisacromial neonatal seja definido em direção anteroposterior.
5. Parto pelo ombro anterior: o processo ocorre quando o corpo fetal se curva posterolateralmente.
6. Parto pelo ombro posterior: o processo ocorre quando o corpo fetal se curva anterolateralmente e, em seguida, o resto do corpo é liberado.

Nos casos de apresentação occipito-posterior, a cabeça fetal deve ser adicionalmente inclinada após sua rotação interna.

Primeiro estágio do trabalho de parto

Monitoramento durante o primeiro estágio do trabalho de parto (partograma)

• Um histórico médico detalhado deve ser coletado e o progresso da gravidez deve ser avaliado.
• A palpação abdominal é realizada para identificar a posição e a apresentação fetal; a frequência e a duração das contrações devem ser registradas a cada 30 minutos.
• O estado fetal deve ser avaliado, incluindo sua frequência cardíaca e a cor/volume do líquido amniótico vazado. As medições devem ser realizadas a cada 30 minutos ou continuamente por meio de CTG.
• O estado da mãe também deve ser avaliado. Sua frequência cardíaca deve ser monitorada a cada hora, enquanto a pressão arterial (PA) e a temperatura corporal devem ser medidas a cada 4 horas. A análise de urina (incluindo corpos cetônicos e proteínas) também é realizada em intervalos de 4 horas. Pode ser administrada analgesia se indicado.
• Avaliação do estado vaginal: a dilatação cervical é monitorada continuamente, e a posição da cabeça do feto deve ser determinada a cada 4 horas ou quando a situação obstétrica mudar.
• Se indicado, pode ser realizada amniotomia (ruptura da bolsa de líquido amniótico); o check-up é repetido 2 horas depois.

Segundo estágio do trabalho de parto

O trabalho de parto deve começar dentro de 1 hora ou 40 minutos da fase de expulsão ativa em mulheres nulíparas e multíparas, respectivamente. O estado fetal é monitorado continuamente com CTG. A condição da paciente também é monitorada de perto neste período:

• Consciência;
• Cor da pele e da mucosa;
• Frequência cardíaca e PA.

As mulheres podem escolher sua posição para o parto:

• Sentada;
• Em parada de mãos e pernas ou verticalmente;
• Na posição supina.

A coroação (parte superior visível da cabeça do feto) tende a esticar o períneo e o ânus. Neste estágio, o obstetra deve evitar a extensão prematura da cabeça do feto e controlar a velocidade do trabalho de parto. Para isso, o obstetra cria um pequeno obstáculo com quatro dedos de uma das mãos aplicados na cabeça do feto. Se houver risco de ruptura perineal, uma episiotomia ou perineotomia (uma incisão cirúrgica do períneo e da parede vaginal posterior) deve ser realizada; no entanto, o procedimento não deve ser feito rotineiramente.

Para reduzir o risco de uma ruptura perineal, a cabeça do feto não deve sair durante uma contração. Se os ombros não saírem naturalmente, o primeiro passo é abaixar cuidadosamente a cabeça. Essa técnica facilita o parto do ombro anterior. Em seguida, a cabeça do feto é levantada anteriormente, e o períneo é deslocado inferiormente a partir do ombro posterior, evitando assim traumas.

Se isso for ineficaz, um profissional de saúde pode optar por procedimentos usados em distocia de ombro. Após o nascimento, o cordão umbilical é clampeado (duas vezes) e cortado. Se o clampeamento for adiado por 2 a 3 minutos, pode levar ao aumento de Hct (hematócrito) em lactentes. A condição do bebê é avaliada de acordo com o Índice de Apgar nos minutos 1, 5 e 10 após o nascimento.

Se o parto não acontecer dentro de 1 hora após o início da fase de expulsão ativa, opções cirúrgicas podem ser consideradas. Elas incluem parto assistido por vácuo ou uma cesárea.

Observe que o parto assistido por vácuo requer:

1. Um feto vivo;
2. Dilatação cervical completa;
3. Ausência de saco amniótico;
4. Alinhamento das dimensões da pélvis da mãe e da cabeça do bebê;
5. Cabeça fetal localizada na parte larga e estreita da cavidade ou na saída pélvica;
6. Apresentação occipital ou occipito-anterior;
7. Participação ativa da parturiente;
8. Consentimento informado da paciente.

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Terceiro estágio do trabalho de parto

O terceiro estágio do trabalho de parto começa no momento em que o feto nasce e dura até a saída da placenta, das membranas e do cordão umbilical. Essas estruturas são separadas por meio de contrações menos intensas e dolorosas. Durante esse processo, o útero diminui significativamente de tamanho e assume uma forma arredondada, com o fundo localizado próximo ao umbigo.

Antes de empurrar, um obstetra devem realizar tração controlada do cordão enquanto segura o fundo do útero com a mão esquerda. O cordão umbilical deve sair e esticar facilmente. Caso a expulsão da placenta seja complicada, técnicas especializadas podem ser aplicadas.

O terceiro estágio do trabalho de parto dura aproximadamente 30 minutos, independentemente da paridade. Se o processo não for concluído naturalmente, a placenta deve ser separada da parede uterina e removida manualmente. Este procedimento é realizado sob anestesia. Um profissional de saúde insere a mão na cavidade uterina para determinar a borda da placenta e separá-la da parede uterina, girando o pulso para frente e para trás. Em seguida, a placenta é removida pelo cordão umbilical por meio de tração controlada do cordão, e a cavidade uterina é verificada novamente.

Em casos de parto fisiológico, a perda de sangue não excede 250 ml ou 0,5% do peso corporal da mulher. Caso contrário, uma maior perda de sangue é considerada patológica e requer uma estratégia de tratamento para interromper o sangramento, investigando a causa.

As causas da hemorragia pós-parto são as seguintes:

• T (tônus): contração uterina inadequada — atonia;
• T (tecido): placenta retida;
• T (trauma): lesões no canal do parto;
• T (trombina): distúrbios da coagulação.

Independentemente do volume de perda de sangue, após a expulsão da placenta, um profissional de saúde deve examinar o canal do parto, a integridade da placenta e das membranas e medir a frequência cardíaca e pressão arterial da mulher. Em caso de sangramento, um exame pélvico e verificação manual da cavidade uterina são realizados. Adicionalmente, é realizada uma ausculta pulmonar.

A hemorragia pós-parto tardia ou secundária (24 horas após o parto) pode ser causada por:

• Partes restantes da placenta;
• Subinvolução do útero;
• Infecção pós-parto;
• Distúrbios hereditários da hemostasia.