Hiperparatireoidismo: classificação, patogênese, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento

O hiperparatireoidismo é um distúrbio endócrino causado pela produção excessiva de hormônio da paratireoide (também chamado de paratormônio), levando a um distúrbio no metabolismo do cálcio e fósforo e ao desenvolvimento de hipercalcemia, osteopenia, disfunção renal e comprometimento do sistema cardiovascular. É a terceira doença endócrina mais comum (depois de diabetes mellitus e de doenças da tireoide), observada com mais frequência em mulheres.

Modelos 3D de variantes de hiperparatireoidismo:

Hiperparatireoidismo primário

Hiperparatireoidismo secundário

Hiperparatireoidismo terciário

Classificação do hiperparatireoidismo

Dependendo da causa:

• Primário;
• Secundário;
• Terciário.

Classificação pelo curso clínico:

• Subclínico ou assintomático;
• Manifesto;
• Hiperparatireoidismo agudo, ou crise de hiperparatireoide.

Hiperparatireoidismo primário: etiologia e patogênese

O hiperparatireoidismo primário é uma condição caracterizada pelo aumento da produção de hormônio da paratireoide.

Na maioria esmagadora dos casos (80 a 85%), ele é causado por um adenoma de uma das glândulas paratireoides. Menos frequentemente, ocorre hiperplasia das glândulas paratireoides e carcinoma das glândulas paratireoides (menos de 1%). Desenvolve-se, na maioria das vezes, devido à patologia de uma das glândulas paratireoides.

O adenoma da glândula paratireoide é caracterizado pelo desenvolvimento de autonomia funcional, levando ao aumento da produção de hormônio da paratireoide.

O adenoma da glândula paratireoide pode ser esporádico ou geneticamente determinado (até 10% dos casos).

O adenoma da glândula paratireoide pode ocorrer nas seguintes síndromes hereditárias:

• Síndromes de Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) tipos 1, 2a e 4;
• Síndrome de hiperparatireoidismo associado a tumor de mandíbula ou maxila (HPT-JT);
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar;
• Hiperparatireoidismo isolado familiar.

O hormônio paratireoide desempenha um papel crucial no metabolismo do cálcio-fósforo através dos seguintes mecanismos:

1. Aumento da reabsorção do tecido ósseo, resultando na liberação de cálcio e fósforo para o soro sanguíneo;
2. Redução da excreção de cálcio na urina por meio do aumento da reabsorção renal;
3. Ativação da vitamina D 1-alfa-hidroxilase, convertendo 25-hidroxivitamina D na forma ativa (1,25-dihidroxivitamina D), o que aumenta a absorção de cálcio e fósforo no trato gastrointestinal.

Além disso, o hormônio da paratireoide inibe a reabsorção de fósforo pelos túbulos renais, levando à hiperfosfatúria. Este mecanismo mantém os níveis de fósforo no soro dentro ou abaixo da faixa normal.

Em pacientes com hiperparatireoidismo primário, o efeito do aumento da reabsorção de cálcio pode ser compensado por hipercalcemia elevada. Em tais casos, será detectada hipercalciúria.

Assim, os pacientes com hiperparatireoidismo primário são caracterizados por:

• Níveis aumentados do hormônio da paratireoide;
• Hipercalcemia (devido à reabsorção do tecido ósseo e aumento da absorção de cálcio e fósforo no trato gastrointestinal);
• Normo- ou hipofosfatemia;
• Hiperfosfatúria;
• Hipercalciúria com altos níveis de cálcio no soro.

Hiperparatireoidismo secundário: etiologia e patogênese

O hiperparatireoidismo secundário desenvolve-se no contexto da doença renal crônica (DRC) como uma compensação pela hipocalcemia prolongada.

Seu desenvolvimento envolve os seguintes mecanismos:

1. A disfunção renal leva a uma diminuição nos níveis de 1,25-dihidroxivitamina D (ativado a partir de 25-hidroxivitamina D nos túbulos renais proximais), resultando em menor absorção de cálcio e fósforo no trato gastrointestinal e no desenvolvimento de hipocalcemia;
2. A hipocalcemia estimula receptores sensíveis ao cálcio das glândulas paratireoides, levando ao aumento da produção do hormônio da paratireoide;
3. O distúrbio de excreção de fósforo em doenças renais crônicas leva à hiperfosfatemia, ativando diretamente as glândulas paratireoides e aumentando a produção do hormônio da paratireoide.

Os mecanismos mencionados resultam na estimulação contínua da função das glândulas paratireoides e, como consequência, no desenvolvimento de hiperplasia.

Assim, o hiperparatireoidismo secundário é caracterizado por:

• Níveis aumentados do hormônio da paratireoide;
• Hiperfosfatemia;
• Hipocalcemia, raramente normocalcemia.

Hiperparatireoidismo terciário: etiologia e patogênese

O hiperparatireoidismo terciário desenvolve-se em associação com hiperparatireoidismo secundário de longa duração, levando à transformação adenomatonosa das glândulas paratireoides com o desenvolvimento de autonomia funcional.

O hiperparatireoidismo terciário é caracterizado por:

• Níveis significativamente aumentados do hormônio da paratireoide;
• Hipercalcemia;
• Hiperfosfatemia;
• Hiperfosfaturia e hipercalciúria.

Apresentação clínica

O hiperparatireoidismo pode ocorrer em três variantes:

• Subclínico ou assintomático;
• Manifesto;
• Agudo, ou crise hipercalcemica.

Atualmente, na maioria dos casos, o hiperparatireoidismo é detectado na forma subclínica por meio de estudos clínicos e laboratoriais de rotina, e os pacientes não relatam quaisquer queixas no momento do diagnóstico.

Hiperparatireoidismo manifesto

Os sintomas precoces do hiperparatireoidismo são inespecíficos. Entre elas estão:

• Fadiga aumentada;
• Fraqueza muscular;
• Unhas quebradiças, queda de cabelo;
• Dor nas articulações e músculos, especialmente após atividades físicas;
• Labilidade emocional, prejuízo de memória.

O hiperparatireoidismo de longa data leva ao desenvolvimento de osteoporose, cujos sintomas são:

• Dor nos ossos, articulações e músculos, que piora com o esforço físico;
• Fragilidade óssea, levando a fraturas mesmo com carga diária (também conhecidas como fraturas patológicas), que cicatrizam muito lentamente, frequentemente com formação proeminente de calo ósseo, deformidade do osso fraturado e formação de articulações falsas;
• Erosão do esmalte dentário, afrouxamento e perda de dentes;
• Tensão muscular e cãibras, especialmente à noite;
• Alterações posturais e redução da altura devido a uma cifose torácica mais evidente.

Além das manifestações de osteoporose, o hiperparatireoidismo é caracterizado pelos seguintes sintomas causados por hipercalcemia prolongada:

1. Dos rins e sistema urinário:

• Nefrolitíase;
• Poliúria;
• Polidipsia.

2. Sistema cardiovascular:

• Calcificação dos vasos sanguíneos e válvulas cardíacas;
• Hipertensão;
• Encurtamento do intervalo QT, distúrbios de condução levando a arritmias potencialmente fatais.

3. Sistema gastrointestinal:

• Perda de apetite;
• Náusea e vômitos;
• Obstipação;
• Dor abdominal e flatulência;
• Desenvolvimento de úlceras pépticas de várias localizações, propensas a sangramentos e recorrências.

4. Sistema nervoso:

• Labilidade emocional: ansiedade, irritabilidade, depressão, apatia;
• Prejuízo de memória;
• Distúrbios do sono;
• Dores de cabeça.

5. Calcificação da conjuntiva (síndrome do olho vermelho);

6. Formação de ossículos em tecidos moles.

Hiperparatireoidismo agudo (crise hipercalcêmica)

Uma crise hipercalcêmica (ou crise hiperparatireoide) é uma condição que causa risco de vida e se desenvolve em pacientes com hiperparatireoidismo pré-existente. Caracterizada por um rápido aumento acentuado nos níveis de cálcio sérico acima de 3,5 mmol/L, com os níveis de hormônio da paratireoide geralmente excedendo a norma em mais de 20 vezes.

Os fatores que podem provocar o desenvolvimento de crises incluem doenças infecciosas, desidratação e imobilização prolongada. A mortalidade varia de 60 a 90% e requer terapia imediata em unidades de terapia intensiva.

Sintomas de crise hipercalcêmica:

• Vômito severo, desidratação;
• Dor abdominal;
• Fraqueza muscular acentuada;
• Letargia, perda de consciência, até o desenvolvimento de coma.

Diagnóstico

Métodos principais de exame:

1. Histórico e exame físico;

2. Os diagnósticos laboratoriais são o método principal para identificar o hiperparatireoidismo.

Em uma bioquímica sanguínea, devem-se determinar os níveis de hormônio da paratireoide, cálcio (total e ionizado), fósforo, fosfatase alcalina (aumentada devido à reabsorção óssea) e vitamina D. Além disso, os níveis de excreção de cálcio e fósforo na urina são avaliados (teste de urina de 24 horas).

Indicadores laboratoriais dinâmicos para várias variantes de hiperparatireoidismo:

Métodos de imagem das paratireoides:

• Ultrassom (método de imagem principal);
• Cintilografia das paratireoides com Tc99m [tecnécio-99m] (permite visualização da atividade funcional das paratireoides);
• Métodos de imagem adicionais podem incluir tomografia computadorizada e ressonância magnética do pescoço e mediastino.

Métodos de exame adicionais:

• Densitometria para avaliar a densidade mineral óssea;
• Ultrassom dos rins e trato urinário para identificar nefrolitíase;
• Radiografia de ossos e articulações.

Sinais radiológicos característicos do hiperparatireoidismo:

• Reabsorção óssea subperiostal;
• Reabsorção subcondral;
• Reabsorção subenteseal;
• Reabsorção intracortical;
• Acroosteólise;
• Osteopenia;
• Condrocalcinose;
• Sinal do sal e pimenta na radiografia do crânio;
• Calcificação de tecido mole (no hiperparatireoidismo secundário e terciário);
• Osteosclerose.

Encontra mais conteúdos cientificamente exactos nas nossas redes sociais

Subscreve e não percas os recursos mais recentes

Tratamento do hiperparatireoidismo

Hiperparatireoidismo primário

O principal método de tratamento é cirúrgico. Isso permite a normalização dos níveis de paratormônio, cálcio e fósforo no menor tempo possível, reduzindo assim o risco de complicações.

A operação envolve a remoção da glândula paratireoide adenomatosa (parotidectomia). Este é o padrão ouro para a terapia do hiperparatireoidismo primário.

Após a operação, é possível o desenvolvimento da síndrome da “fome óssea”, que é uma diminuição persistente (mais de 4 dias) dos níveis de cálcio no soro sanguíneo. Esta síndrome é causada por uma diminuição acentuada dos níveis de paratormônio após a cirurgia, levando ao aumento da atividade osteoblástica e captura de cálcio e fósforo para a formação do tecido ósseo.

Em um exame de bioquímica do sangue, são detectados hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e níveis elevados de fosfatase alcalina. Esta síndrome é mais comum em cirurgias para hiperparatireoidismo secundário.

Pacientes com contraindicações ao tratamento cirúrgico podem receber terapia conservadora em casos de hipercalcemia leve e ausência de complicações. Os seguintes medicamentos são usados para o tratamento do hiperparatireoidismo:

• Vitamina D. A dosagem é selecionada individualmente para atingir o nível recomendado de 25-hidroxivitamina D no soro do sangue (30 ng/ml), contribuindo para a redução da reabsorção do tecido ósseo.
• Bifosfonatos (ácido clodrônico, ácido pamidrônico, ácido ibandrônico, ácido zoledrônico). Inibe a reabsorção do tecido ósseo.
• Calcimiméticos (cinacalcete, etelcalcitide). Reduz significativamente os níveis de paratormônio e cálcio no soro sanguíneo, mas não afeta a reabsorção do tecido ósseo.
• Denosumabe (inibidor do ligante do RANK). Inibe a reabsorção do tecido ósseo. Estes medicamentos podem ser prescritos tanto isoladamente quanto em combinação para controle adequado dos níveis de paratormônio, cálcio e densidade mineral óssea.
• Ingestão oral de fosfato. Diminui os níveis de cálcio no soro do sangue.

Além disso, os pacientes que recebem terapia conservadora não são aconselhados a restringir a ingestão dietética de cálcio, pois a deficiência de cálcio pode levar à estimulação das glândulas paratiroides e um aumento nos níveis de paratormônio.

Hiperparatireoidismo secundário e terciário

O principal método de tratamento é conservador. A terapia medicamentosa visa manter e, se possível, normalizar os níveis de paratormônio, cálcio e fósforo.

Além dos medicamentos usados no hiperparatireoidismo primário, também são usados ativadores de receptores de vitamina D no tratamento do hiperparatireoidismo secundário e terciário:

1. Metabólitos da vitamina D (colecalciferol, ergocalciferol);
2. Análogos da vitamina D (calcitriol, paricalcitol, alfecalcidol, doxercalciferol).

Se a terapia médica for ineficaz, o tratamento cirúrgico é indicado. A extensão da intervenção cirúrgica é determinada individualmente, com base nos níveis de paratormônio, cálcio, fósforo, no estado somático geral do paciente e na presença de complicações do hiperparatireoidismo.

As seguintes operações podem ser realizadas:

• Paratiroidectomia subtotal (deixando uma parte do tecido da glândula paratiroide). Risco mínimo de hipocalcemia permanente, maior risco de recorrência.
• Paratireoidectomia total sem autotransplante. Risco mínimo de recorrência; o método tem limitações devido ao desenvolvimento de hipocalcemia persistente no período pós-operatório, que muitas vezes é mal controlada com medicamentos.
• Paratireoidectomia total com autotransplante de tecido da glândula paratiroide nos músculos do antebraço. O risco de recorrência é menor do que com paratireoidectomia subtotal, com um risco moderado de hipocalcemia persistente no período pós-operatório.

Crise de hiperparatireoidismo

O tratamento é realizado em uma unidade de terapia intensiva e ressuscitação e inclui o seguinte:

• Terapia de infusão com grandes volumes de solução salina para reabastecer o volume sanguíneo circulante (reidratação);
• Furosemida para forçar a diurese (excreção de cálcio);
• A diálise é possível, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica;
• Administração de bifosfonatos, calcimiméticos, denosumabe, calcitonina.

Após a estabilização da condição, o tratamento cirúrgico é indicado (paratireoidectomia para hiperparatireoidismo primário e paratireoidectomia subtotal ou total para hiperparatireoidismo secundário ou terciário).