Hiperparatiroidismo: clasificación, patogenia, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento

El hiperparatiroidismo es un trastorno endocrino causado por la producción excesiva de la hormona paratiroidea, lo que provoca un trastorno del metabolismo del calcio-fosfato, así como el desarrollo de hipercalcemia, osteopenia, disfunción renal y alteraciones del sistema cardiovascular. Es la tercera enfermedad endocrina más común (después de la diabetes mellitus y las enfermedades tiroideas) y se presenta con mayor frecuencia en mujeres.

Modelos 3D de variantes de hiperparatiroidismo:

Hiperparatiroidismo primario

Hiperparatiroidismo secundario

Hiperparatiroidismo terciario

Clasificación del hiperparatiroidismo

Dependiendo de la causa:

• Primario
• Secundario
• Terciario

Clasificación según el curso clínico:

• Subclínico o asintomático
• Manifiesta
• Hiperparatiroidismo agudo o crisis hiperparatiroidea

Hiperparatiroidismo primario: etiología y patogenia

El hiperparatiroidismo primario es una afección caracterizada por un aumento de la producción de la hormona paratiroidea.

En la gran mayoría de los casos (80-85 %), la causa es un adenoma de una de las glándulas paratiroides. Con menos frecuencia, aparece hiperplasia de las glándulas paratiroides y carcinoma de las glándulas paratiroides (menos del 1 %). Se desarrolla debido a una patología, más frecuentemente, de una de las glándulas paratiroides.

El adenoma de la glándula paratiroides se caracteriza por el desarrollo de la autonomía funcional, lo que produce un incremento en la producción de hormona paratiroidea.

El adenoma de la glándula paratiroides puede ser un trastorno esporádico o tener una determinación genética (hasta en un 10 % de los casos).

El adenoma de la glándula paratiroides puede presentarse en los siguientes síndromes hereditarios:

• síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (MEN) tipos 1, 2a y 4;
• síndrome de hiperparatiroidismo por tumor mandibular-(HPT-JT);
• hipercalcemia hipocalciúrica familiar;
• hiperparatiroidismo aislado familiar.

La hormona paratiroidea desempeña un papel fundamental en el metabolismo del calcio y del fósforo a través de los siguientes mecanismos:

1. mejora de la resorción del tejido óseo, lo que da lugar a la liberación de calcio y fósforo en el suero sanguíneo;
2. reducción de la excreción de calcio en la orina mediante el aumento de la reabsorción renal;
3. activación de la vitamina D 1-alfa-hidroxilasa, convirtiendo 25-hidroxivitamina D en la forma activa (1,25-dihidroxivitamina D), lo que aumenta la absorción de calcio y fósforo en el tracto gastrointestinal.

Además, la hormona paratiroidea inhibe la reabsorción de fósforo por los túbulos renales, lo que provoca hiperfosfaturia. Este mecanismo mantiene los niveles séricos de fósforo dentro o por debajo del rango normal.

En pacientes con hiperparatiroidismo primario, el efecto del aumento en la reabsorción de calcio puede ser compensado por la hipercalcemia elevada. En tales casos, se detectará hipercalciuria.

Por lo tanto, los pacientes con hiperparatiroidismo primario se caracterizan por lo siguiente:

• niveles elevados de hormona paratiroidea;
• hipercalcemia (debido a la resorción del tejido óseo y al aumento de la absorción de calcio y fósforo en el tracto gastrointestinal);
• normo- o hipofosfatemia;
• hiperfosfaturia;
• hipercalciuria con altos niveles de calcio en el suero.

Hiperparatiroidismo secundario: etiología y patogenia

El hiperparatiroidismo secundario se desarrolla en el contexto de la enfermedad renal crónica (ERC) como una compensación por la hipocalcemia prolongada.

Su desarrollo involucra los siguientes mecanismos:

1. La disfunción renal produce una disminución en los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D (activada a partir de 25-hidroxivitamina D en los túbulos renales proximales), lo que da lugar a una disminución de la absorción de calcio y fósforo en el tracto gastrointestinal y al desarrollo de hipocalcemia.
2. La hipocalcemia estimula los receptores sensibles al calcio de las glándulas paratiroides, lo que provoca un aumento en la producción de la hormona paratiroidea.
3. El trastorno de la excreción de fósforo en la ERC produce hiperfosfatemia, activando directamente las glándulas paratiroides y aumentando la producción de la hormona paratiroidea.

Los mecanismos mencionados dan lugar a una estimulación continua de la función de las glándulas paratiroides y, como consecuencia, al desarrollo de hiperplasia.

Por tanto, el hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por lo siguiente:

• niveles elevados de hormona paratiroidea;
• hiperfosfatemia;
• hipocalcemia, rara vez normocalcemia.

Hiperparatiroidismo terciario: etiología y patogenia

El hiperparatiroidismo terciario se desarrolla en combinación con el hiperparatiroidismo secundario prolongado, lo que causa la transformación adenomatosa de las glándulas paratiroides con el desarrollo de autonomía funcional.

El hiperparatiroidismo terciario se caracteriza por lo siguiente:

• niveles significativamente elevados de la hormona paratiroidea;
• hipercalcemia;
• hiperfosfatemia;
• hiperfosfaturia e hipercalciuria.

Presentación clínica

El hiperparatiroidismo puede presentarse en tres variantes:

• subclínico o asintomático;
• manifiesta;
• agudo o crisis hiperparatiroidea.

En la actualidad, el hiperparatiroidismo se detecta en la mayoría de los casos en su forma subclínica mediante estudios clínicos y de laboratorio de rutina, y los pacientes no refieren síntoma alguno al momento del diagnóstico.

Hiperparatiroidismo manifiesto

Los síntomas tempranos del hiperparatiroidismo son inespecíficos. Entre ellas están:

• fatiga incrementada;
• debilidad muscular;
• uñas frágiles, caída del cabello;
• dolor articular y muscular periódico, especialmente después de actividades físicas;
• labilidad emocional, deterioro de la memoria.

El hiperparatiroidismo prolongado conduce al desarrollo de osteoporosis, cuyos síntomas son los siguientes:

• dolor en huesos, articulaciones y músculos, que empeora con la actividad física;
• fragilidad ósea, lo que provoca fracturas incluso con la carga diaria (denominadas fracturas patológicas), que sanan muy lentamente, a menudo con desarrollo significativo de callo óseo, deformación del hueso roto y formación de articulaciones falsas;
• erosión del esmalte dental, aflojamiento y pérdida de dientes;
• tensión muscular y calambres, especialmente por la noche;
• cambios posturales y reducción de la estatura debido a cifosis torácica más evidente.

Además de las manifestaciones de osteoporosis, el hiperparatiroidismo se caracteriza por los siguientes síntomas causados por hipercalcemia prolongada:

1. Sistema renal y urinario:

• nefrolitiasis;
• poliuria;
• polidipsia.

2. Sistema cardiovascular:

• calcificación de los vasos sanguíneos y válvulas cardíacas;
• hipertensión;
• acortamiento del intervalo QT, trastornos de la conducción que provocan arritmias potencialmente mortales.

3. Sistema gastrointestinal:

• pérdida de apetito;
• náuseas y vómitos;
• estreñimiento;
• dolor abdominal y flatulencias;
• desarrollo de úlceras pépticas en diversas ubicaciones, propensas al sangrado y recidivas.

4. Sistema nervioso:

• labilidad emocional: ansiedad, irritabilidad, depresión, apatía;
• deterioro de la memoria;
• trastornos del sueño;
• dolores de cabeza.

5. calcificación conjuntival (síndrome del ojo rojo);

6. formación de osículos en tejidos blandos.

Hiperparatiroidismo agudo (crisis hiperparatiroidea)

Una crisis hiperparatiroidea (o hipercalcémica) es una afección potencialmente mortal que se desarrolla en pacientes con hiperparatiroidismo preexistente. Se caracteriza por un aumento rápido y marcado de los niveles de calcio sérico por encima de
3,5 mmol/l, con niveles de hormona paratiroidea que generalmente superan el valor normal más de 20 veces.

Los factores desencadenantes de una crisis pueden incluir enfermedades infecciosas, deshidratación e inmovilización prolongada. La mortalidad varía del 60 al 90 % y requiere terapia inmediata en unidades de cuidados intensivos.

Síntomas de la crisis hiperparatiroidea:

• vómitos severos, deshidratación;
• dolor abdominal;
• debilidad muscular marcada;
• letargo, pérdida del conocimiento e, incluso, evolución a coma.

Diagnóstico

Métodos principales de examen:

1. Historial y examen físico;

2. El diagnóstico de laboratorio es el método principal para identificar el hiperparatiroidismo.

En un análisis bioquímico de sangre, se deben determinar los niveles de hormona paratiroidea, calcio (total e ionizado), fósforo, fosfatasa alcalina (aumentada debido a la resorción ósea) y vitamina D. Además, se evalúan los niveles de excreción urinaria de calcio y fósforo (prueba de orina diaria).

Indicadores de laboratorio dinámicos para diversas variantes de hiperparatiroidismo:

Métodos de imagen para el estudio de las glándulas paratiroideas:

• Ecografía (método principal de imagen).
• Gammagrafía de las glándulas paratiroideas con Tc99m (permite visualizar la actividad funcional de las glándulas paratiroideas).
• Entre los métodos de imagen adicionales, se pueden incluir la tomografía computarizada y la resonancia magnética de cuello y mediastino.

Métodos de examen adicionales:

• densitometría para evaluar la densidad mineral ósea;
• ecografía de los riñones y tracto urinario para identificar nefrolitiasis;
• radiografía de huesos y articulaciones.

Signos radiológicos característicos del hiperparatiroidismo:

• resorción ósea subperióstica;
• resorción subcondral;
• resorción subentesial;
• resorción intracortical;
• acroosteólisis;
• osteopenia;
• condrocalcinosis;
• signo de sal y pimienta en la radiografía del cráneo;
• calcificación de tejidos blandos (en hiperparatiroidismo secundario y terciario);
• osteosclerosis.

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Tratamiento del hiperparatiroidismo

Hiperparatiroidismo primario

El método principal de tratamiento es quirúrgico. Permite la normalización de los niveles de hormona paratiroidea, calcio y fósforo en el menor tiempo posible, reduciendo así el riesgo de complicaciones.

La cirugía implica la extirpación de la glándula paratiroidea con alteración adenomatosa (parotidectomía), que es el tratamiento de referencia para la terapia del hiperparatiroidismo primario.

Después de la cirugía, es posible el desarrollo del síndrome de “huesos hambrientos”, que es una disminución persistente (más de 4 días) en los niveles de calcio sérico. Este síndrome se debe a una disminución brusca en los niveles de hormona paratiroidea después de la cirugía, lo que provoca una mayor actividad osteoblástica y la captura de calcio y fósforo para la formación de tejido óseo.

En un análisis bioquímico de sangre, se detectan hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia y niveles elevados de fosfatasa alcalina. Este síndrome es más común en cirugías por hiperparatiroidismo secundario.

A los pacientes que tienen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico se les puede asignar terapia conservadora en casos de hipercalcemia leve y ausencia de complicaciones. Para el tratamiento del hiperparatiroidismo se utilizan los siguientes medicamentos:

• Vitamina D. La dosificación es individualizada para lograr niveles adecuados de 25-hidroxivitamina D en suero (30 ng/ml), lo que contribuye a la reducción de la resorción ósea.
• Bisfosfonatos (ácido clodrónico, ácido pamidrónico, ácido ibandrónico, ácido zoledrónico). Inhibe la resorción del tejido óseo.
• Calcimiméticos (cinacalcet, etelcalcetida). Reduce significativamente los niveles de hormona paratiroidea y calcio en el suero sanguíneo, pero no afecta la resorción del tejido óseo.
• Denosumab (inhibidor del ligando RANK). Inhibe la resorción del tejido óseo. Estos medicamentos pueden recetarse tanto individualmente como combinados para un control adecuado de los niveles de hormona paratiroidea, calcio y densidad mineral ósea.
• Ingesta oral de fosfato. Reduce los niveles de calcio en suero sanguíneo.

Además, a los pacientes que reciben terapia conservadora no se les aconseja restringir la ingesta dietética de calcio, ya que una deficiencia en la ingesta de calcio puede causar la estimulación de las glándulas paratiroides y un aumento en los niveles de hormona paratiroidea.

Hiperparatiroidismo secundario y terciario

El método principal de tratamiento es conservador. La terapia farmacológica tiene como objetivo mantener y, si es posible, normalizar los niveles de hormona paratiroidea, calcio y fósforo.

Además de los medicamentos utilizados en el hiperparatiroidismo primario, también se utilizan activadores de los receptores de vitamina D en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario y terciario:

1. Metabolitos de la vitamina D (colecalciferol, ergocalciferol);
2. Análogos de la vitamina D (calcitriol, paricalcitol, alfadiol, doxercalciferol).

Si la terapia médica es ineficaz, se indica tratamiento quirúrgico. La extensión de la intervención quirúrgica se determina de forma individualizada, con base en los niveles de hormona paratiroidea, calcio y fósforo, el estado somático general del paciente y la presencia de complicaciones del hiperparatiroidismo.

Se pueden realizar las siguientes operaciones:

• Paratiroidectomía subtotal (dejar parte del tejido de la glándula paratiroidea). Riesgo mínimo de hipocalcemia permanente, mayor riesgo de recidiva.
• Paratiroidectomía total sin autotrasplante. Riesgo mínimo de recidiva; el método tiene limitaciones debido al desarrollo de hipocalcemia persistente en el período postoperatorio que, a menudo, no se controla bien con medicamentos.
• Paratiroidectomía total con autotrasplante de tejido de la glándula paratiroidea en los músculos del antebrazo. El riesgo de recidiva es menor que con la paratiroidectomía subtotal, con un riesgo moderado de hipocalcemia persistente en el período postoperatorio.

Crisis hiperparatiroidea

El tratamiento se lleva a cabo en una unidad de cuidados intensivos y reanimación e incluye lo siguiente:

• Terapia de infusión con grandes volúmenes de solución salina para reponer el volumen de sangre circulante (rehidratación).
• Furosemida para forzar la diuresis (excreción de calcio).
• La diálisis es posible, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica.
• Administración de bisfosfonatos, calcimiméticos, denosumab, calcitonina.

Después de la estabilización de la afección, se indica tratamiento quirúrgico (paratiroidectomía para hiperparatiroidismo primario y paratiroidectomía subtotal o total para hiperparatiroidismo secundario o terciario).