Endocardite infecciosa: Etiologia, patogénese, classificação, diagnóstico, métodos de tratamento

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это потенциально жизнеугрожающее заболевание, связанное с воспалением эндокарда, преимущественно клапанного аппарата сердца, вызванное микробной инвазией. Несмотря на развитие антибактериальной терапии и современных методов визуализации, процент смертности от общего числа заболевших остается высоким.

Epidemiologia

Частота инфекционного эндокардита варьирует от 3 до 15 случаев на 100 000 населения в год. Заболеваемость возрастает с возрастом: пик приходится на лиц старше 60 лет, что связано с накоплением факторов риска, таких как клапанные протезы, сердечные импланты, хронические заболевания и частые медицинские вмешательства. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины.

В последние десятилетия произошел сдвиг в эпидемиологическом профиле: вместо пациентов с ревматическими пороками сердца и лиц, употребляющих внутривенные наркотики, теперь преобладают пациенты пожилого возраста, часто с имплантированными клапанами, протезами и кардиостимуляторами.

A etiologia

Причиной развития ИЭ могут быть различные микроорганизмы.

• O Staphylococcus aureus é o líder em termos de frequência, especialmente na EI adquirida em hospitais e em toxicodependentes.
• Streptococcus viridans — классические возбудители при поражении нативных клапанов у пациентов без очевидных факторов риска.
• Enterococcus spp. – significativa em doentes idosos, frequentemente associada a intervenções urogenitais.
• Os estafilococos coagulase-negativos são agentes causais frequentes em infecções de válvulas protésicas.
• HACEK-группа, грибы, грамотрицательные палочки и другие — встречаются реже

Os factores de risco incluem a presença de válvulas artificiais, pacemakers, EI anterior, defeitos cardíacos, uso de drogas intravenosas e hemodiálise crónica.

Patogénese

A patogénese da endocardite infecciosa envolve várias ligações consecutivas:

1. Повреждение эндотелия клапанов (например, при турбулентном кровотоке) → экспонирование внеклеточного матрикса.
2. Адгезия тромбоцитов и фибрина → формирование стерильного тромба (небактериальный тромботический эндокардит).
3. Микробная инвазия — при транзиторной бактериемии микроорганизмы колонизируют тромб.
4. Образование вегетаций — плотные скопления фибрина, клеток воспаления и бактерий, защищенные от иммунного ответа и антибиотиков.
5. Деструкция клапанных структур и возможная эмболизация → системные осложнения, сепсис, острая сердечная недостаточность. 

Иммунные механизмы также вносят вклад в развитие осложнений, таких как васкулиты и гломерулонефриты.

O passo fundamental é a formação de vegetações que promovem a persistência da infeção e o desenvolvimento de complicações embólicas.

Classificação da endocardite infecciosa

Manifestações clínicas

Симптоматика ИЭ вариабельна и может включать как неспецифические симптомы, так и жизнеугрожающие состояния.

• Общие симптомы: лихорадка, потливость, утомляемость, похудание.
• Сердечные признаки: новый или измененный шум, признаки сердечной недостаточности.
• Эмболические осложнения: инсульт, ишемия конечностей, инфаркты внутренних органов.
• Иммунные проявления: пурпура, узелки Ослера, пятна Джейнуэя, гломерулонефрит.
• Поражение проводящей системы: блокады, аритмии.
• При тяжелом течении ИЭ возможно развитие септического шока и полиорганной недостаточности.
• При протезном эндокардите аускультативные шумы могут быть менее выражены, чаще развивается перианнулярная инфекция — абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы.

Diagnóstico de endocardite infecciosa

Métodos laboratoriais:

• Общий анализ крови: анемия нормоцитарная, лейкоцитоз, тромбоцитопения.
• СОЭ, CRP: значительное повышение.
• Прокальцитонин: может быть умеренно повышен.
• Почечные показатели: повышение креатинина (гломерулонефрит, эмболия).
• Гемокультуры: не менее трех проб с интервалом не менее 30 мин до начала антибиотиков (до 95 % чувствительности).
• Серология/ПЦР: при культура-отрицательном ИЭ (Bartonella, Coxiella, Brucella и др.).

Métodos instrumentais:

• ЭхоКГ (чреспищеводная ЭхоКГ предпочтительнее, чем трансторакальная): выявляет вегетации, абсцессы, псевдоаневризмы, перфорации, протезную дисфункцию. Чувствительность чреспищеводной ЭхоКГ составляет более 90 %.
• КТ: позволяет выявить абсцессы, псевдоаневризмы, эмболии и осложнения инфекционного эндокардита.
• ПЭТ-КТ: обнаруживает участки активного воспаления и инфекции; особенно ценен при протезном эндокардите и наличии устройств.
• МРТ головного мозга: часто выявляет множественные эмболы, даже при отсутствии неврологической симптоматики.

Critérios da Duke

Критерии Дьюка — международно признанная схема диагностики инфекционного эндокардита , объединяющая клинические, микробиологические и визуализационные данные.

Вероятность наличия ИЭ

• Достоверно — два основных критерия Дьюка; или один основной и три малых; или пять малых.
• Возможно — один основной и один–два малых; или три малых.
• Исключено — наличие альтернативного диагноза; отсутствие подтверждения при аутопсии; или полное разрешение симптомов без терапии.

Основные критерии (major criteria) 

1. Uma hemocultura positiva (uma das seguintes opções):

• два и более положительных кровяных посева типичных микроорганизмов (например, S. aureus, S. viridans, Enterococcus spp.) из разных проб;
• устойчиво положительная гемокультура: два и более положительных образца с интервалом не менее 12 часов;
• три и более положительных гемокультур из четырех, взятых в течение одного часа.

2. Evidência de uma lesão endocárdica:

• положительные данные ЭхоКГ (чреспищеводной или трансторакальной): вегетация, абсцесс, псевдоаневризма, перфорация;
• новое возникновение клапанной несостоятельности (недостаточности).

3. Альтернативные критерии (ESC 2023):

• позитивный ПЭТ-КТ или SPECT при подозрении на протезный ИЭ;
• позитивная культура из интраоперационного материала клапана.

Малые критерии (minor criteria)

1. Doença cardíaca predisponente ou administração de medicamentos por via intravenosa.
2. Лихорадка 38 °C и выше.
3. Fenómenos vasculares: êmbolos, enfartes, hemorragias, manchas de Janway.
4. Fenómenos imunológicos: nódulos de Osler, manchas de Roth, glomerulonefrite, fator reumatoide.
5. Achados microbiológicos que não cumprem os critérios básicos: uma única hemocultura positiva ou confirmação serológica de infeção típica de EI.

Encontra mais conteúdos cientificamente exactos nas nossas redes sociais

Subscreve e não percas os recursos mais recentes

Tratamento da endocardite infecciosa

Модификация факторов риска

• Remoção/substituição de dispositivos e cateteres infectados.
• Higienização dos focos de infeção (dentes, pele).
• Limita os procedimentos invasivos desnecessários.

Terapia medicamentosa

Принципы:

• высокие дозы бактерицидных антибиотиков;
• длительная терапия (обычно 4–6 недель);
• учет MIC (минимальной ингибирующей концентрации);
• индивидуализированный подход при протезах, абсцессах и резистентных штаммах.

Примеры схем (по ESC 2023):

• Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительный, MSSA): оксациллин / нафциллин + гентамицин (первая неделя); при протезном эндокардите — добавляют рифампицин;
• Staphylococcus aureus (метициллин-резистентный, MRSA): ванкомицин; при протезном эндокардите — добавляют рифампицин;
• Streptococcus spp.: penicilina G ou ceftriaxona ± gentamicina;
• Enterococcus spp.: ампициллин + гентамицин или ампициллин + цефтриаксон (при высоком уровне резистентности к гентамицину).

Tratamento cirúrgico

Показания:

• сердечная недостаточность вследствие клапанной дисфункции (острая тяжелая клапанная регургитация);
• неконтролируемая инфекция (абсцесс, перфорация, псевдоаневризма, продолжающаяся бактериемия более 7 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию);
• повторные эмболии или большие вегетации c эпизодом эмболии (>10 мм), вегетации более 15 мм, особенно при левостороннем ИЭ, даже без эмболий;
• протезный эндокардит;
• грибковый ИЭ, а также ИЭ,  вызванный высокорезистентными микроорганизмами.

Противопоказания:

• декомпенсированное общее состояние, мультиорганная недостаточность;
• недавний обширный инсульт с геморрагическим компонентом.

Виды операций (в подавляющем большинстве случаев операции выполняются в условиях искусственного кровообращения):

• замена (протезирование) пораженного клапана;
• удаление вегетаций, санация абсцессов;
• реконструктивные вмешательства (пластика клапанов, колец клапанов, корня аорты); при вовлечении корня аорты может понадобиться замена кондуитом (искусственный сосудистый протез с искусственным клапаном) или гомографтом (человеческий донорский клапан с участком восходящей аорты);
• удаление инфицированных устройств: при вовлечении электродов или кардиостимулятора показано удаление всей системы; при TAVI-эндокардите операция часто сопряжена с высокой летальностью, но показана при неэффективности терапии.