Infektiöse Endokarditis: Ätiologie, Pathogenese, Klassifikation, Diagnostik, Behandlungsmethoden

Q: Welche Bakterien sind die häufigsten Erreger von IE?

Наиболее частые возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp. . У лиц с протезами или внутрисосудистыми устройствами часто встречается Staphylococcus epidermidis .

Kizyukevich O. Kardiovaskulärer Chirurg, MD

15 min lesen · Mai 27, 2025

Dieser Artikel dient nur zu Informationszwecken

Der Inhalt dieser Website, einschließlich Texten, Grafiken und anderen Materialien, dient ausschließlich Informationszwecken. Sie sind nicht als Rat oder Anleitung gedacht. Bitte konsultieren Sie Ihren medizinischen Betreuer, wenn es um Ihren speziellen Gesundheitszustand oder Ihre Behandlung geht.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это потенциально жизнеугрожающее заболевание, связанное с воспалением эндокарда, преимущественно клапанного аппарата сердца, вызванное микробной инвазией. Несмотря на развитие антибактериальной терапии и современных методов визуализации, процент смертности от общего числа заболевших остается высоким.

3D-анимация – инфекционный эндокардит левых отделов сердца

3D-анимация – инфекционный эндокардит правых отделов сердца

Epidemiologie

Частота инфекционного эндокардита варьирует от 3 до 15 случаев на 100 000 населения в год. Заболеваемость возрастает с возрастом: пик приходится на лиц старше 60 лет, что связано с накоплением факторов риска, таких как клапанные протезы, сердечные импланты, хронические заболевания и частые медицинские вмешательства. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины.

В последние десятилетия произошел сдвиг в эпидемиологическом профиле: вместо пациентов с ревматическими пороками сердца и лиц, употребляющих внутривенные наркотики, теперь преобладают пациенты пожилого возраста, часто с имплантированными клапанами, протезами и кардиостимуляторами.

Ätiologie

Причиной развития ИЭ могут быть различные микроорганизмы.

Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger, vor allem bei im Krankenhaus erworbenen Infektionen und bei Drogenabhängigen.
Streptococcus viridans — классические возбудители при поражении нативных клапанов у пациентов без очевидных факторов риска.
Enterococcus spp. sind bei älteren Patienten signifikant, oft in Verbindung mit urogenitalen Eingriffen.
Koagulase-negative Staphylokokken (KNS) sind häufige Erreger bei Infektionen von Klappenprothesen.
HACEK-группа, грибы, грамотрицательные палочки и другие — встречаются реже

Zu den Risikofaktoren gehören künstliche Herzklappen, Herzschrittmacher, frühere Herzinfarkte, Herzfehler, intravenöser Drogenkonsum und chronische Hämodialyse.

Pathogenese

Die Pathogenese der infektiösen Endokarditis umfasst mehrere aufeinanderfolgende Glieder:

Повреждение эндотелия клапанов (например, при турбулентном кровотоке) → экспонирование внеклеточного матрикса.
Адгезия тромбоцитов и фибрина → формирование стерильного тромба (небактериальный тромботический эндокардит).
Микробная инвазия — при транзиторной бактериемии микроорганизмы колонизируют тромб.
Образование вегетаций — плотные скопления фибрина, клеток воспаления и бактерий, защищенные от иммунного ответа и антибиотиков.
Деструкция клапанных структур и возможная эмболизация → системные осложнения, сепсис, острая сердечная недостаточность.

Иммунные механизмы также вносят вклад в развитие осложнений, таких как васкулиты и гломерулонефриты.

Entscheidend ist die Bildung von Vegetationen, die die Aufrechterhaltung der Infektion und embolische Komplikationen begünstigen.

Perforation des Trikuspidalklappensegels

Klassifikation der infektiösen Endokarditis

По локализации процесса
Левосторонний эндокардит	Läsion der Mitral- und/oder Aortenklappe (die häufigste Variante)
Rechtsseitige Endokarditis	Поражение трикуспидального и/или (реже) легочного клапана (чаще у потребителей инъекционных наркотиков, пациентов с центральным венозным катетером)
Комбинированный эндокардит	Gleichzeitige Läsion links und rechts
Prothesenendokarditis (Prosthetic Valve Endocarditis, kurz PVE)	Entzündung an der künstlichen (mechanischen oder biologischen) Herzklappe
Device-assoziierte Endokarditis	Инфекция, связанная с электродами кардиостимуляторов, имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и т.д.
По этиологии (возбудителю)
Грамположительные кокки	Staphylococcus aureus, koagulase-negative Staphylokokken, Streptococcus viridans, Enterococcus spp.
Gramnegative Bakterien	HACEK-Gruppe, andere Enterobakterien
Атипичные / облигатно внутриклеточные	Coxiella burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whipplei
Pilze	Candida spp., Aspergillus spp. (selten, eher bei immunkompromittierten Patienten)
По клиническому течению
Острый эндокардит	Начало: внезапное Течение: быстрое, агрессивное Патогены (чаще): Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококки Особенности: быстрое разрушение клапанов, сепсис, высокая смертность
Подострый эндокардит	Начало: постепенное (недели) Течение: вялое, с неясной симптоматикой Патогены (чаще): Streptococcus viridans, Enterococcus spp. Особенности: анемия, субфебрилитет, иммунные проявления
Хронический эндокардит	Начало: длительное (месяцы) Течение: скрытое или рецидивирующее Патогены (чаще): низковирулентные бактерии, культура-отрицательные формы Особенности: затяжное воспаление, стойкие изменения клапанов, возможен рецидив после терапии

Linksseitige infektiöse Endokarditis (Vegetationen an den Klappen und dem Mitra-Aorta-Übergang): 3D-Modell

Rechtsseitige infektiöse Endokarditis (Vegetation und Perforation an der Trikuspidalklappe): 3D-Modell

Symptome

Симптоматика ИЭ вариабельна и может включать как неспецифические симптомы, так и жизнеугрожающие состояния.

Общие симптомы: лихорадка, потливость, утомляемость, похудание.
Сердечные признаки: новый или измененный шум, признаки сердечной недостаточности.
Эмболические осложнения: инсульт, ишемия конечностей, инфаркты внутренних органов.
Иммунные проявления: пурпура, узелки Ослера, пятна Джейнуэя, гломерулонефрит.
Поражение проводящей системы: блокады, аритмии.
При тяжелом течении ИЭ возможно развитие септического шока и полиорганной недостаточности.
При протезном эндокардите аускультативные шумы могут быть менее выражены, чаще развивается перианнулярная инфекция — абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы.

Diagnostik der infektiösen Endokarditis

Labordiagnostik

Общий анализ крови: анемия нормоцитарная, лейкоцитоз, тромбоцитопения.
СОЭ, CRP: значительное повышение.
Прокальцитонин: может быть умеренно повышен.
Почечные показатели: повышение креатинина (гломерулонефрит, эмболия).
Гемокультуры: не менее трех проб с интервалом не менее 30 мин до начала антибиотиков (до 95 % чувствительности).
Серология/ПЦР: при культура-отрицательном ИЭ (Bartonella, Coxiella, Brucella и др.).

Instrumentelle Untersuchungsmethoden

ЭхоКГ (чреспищеводная ЭхоКГ предпочтительнее, чем трансторакальная): выявляет вегетации, абсцессы, псевдоаневризмы, перфорации, протезную дисфункцию. Чувствительность чреспищеводной ЭхоКГ составляет более 90 %.
КТ: позволяет выявить абсцессы, псевдоаневризмы, эмболии и осложнения инфекционного эндокардита.
ПЭТ-КТ: обнаруживает участки активного воспаления и инфекции; особенно ценен при протезном эндокардите и наличии устройств.
МРТ головного мозга: часто выявляет множественные эмболы, даже при отсутствии неврологической симптоматики.

Duke-Kriterien

Критерии Дьюка — международно признанная схема диагностики инфекционного эндокардита , объединяющая клинические, микробиологические и визуализационные данные.

Вероятность наличия ИЭ

Достоверно — два основных критерия Дьюка; или один основной и три малых; или пять малых.
Возможно — один основной и один–два малых; или три малых.
Исключено — наличие альтернативного диагноза; отсутствие подтверждения при аутопсии; или полное разрешение симптомов без терапии.

Основные критерии (major criteria)

Positiver Blutkultur-Nachweis (eine der folgenden Varianten):

два и более положительных кровяных посева типичных микроорганизмов (например, S. aureus, S. viridans, Enterococcus spp.) из разных проб;
устойчиво положительная гемокультура: два и более положительных образца с интервалом не менее 12 часов;
три и более положительных гемокультур из четырех, взятых в течение одного часа.

Nachweis einer endokardialen Beteiligung:

положительные данные ЭхоКГ (чреспищеводной или трансторакальной): вегетация, абсцесс, псевдоаневризма, перфорация;
новое возникновение клапанной несостоятельности (недостаточности).

Альтернативные критерии (ESC 2023):

позитивный ПЭТ-КТ или SPECT при подозрении на протезный ИЭ;
позитивная культура из интраоперационного материала клапана.

Малые критерии (minor criteria)

prädisponierende Herzerkrankung oder intravenöser Drogenabusus
Лихорадка 38 °C и выше.
Gefäßbefunde: Embolien, Infarkte, Hämorrhagien, Janeway-Läsionen
Immunologische Phänomene: Osler-Knötchen, Roth-Flecken, Glomerulonephritis, Rheumafaktor
Mikrobiologische Befunde, die die Hauptkriterien nicht erfüllen: eine einmalige positive Blutkultur oder ein serologischer Nachweis einer für IE typischen Infektion

Therapie der infektiösen Endokarditis

Модификация факторов риска

Entfernung/Ersatz infizierter Geräte und Katheter
Behandlung von Infektionsherden (Zähne, Haut)
Vermeidung unnötiger invasiver Eingriffe

Medikamentöse Therapie

Принципы:

высокие дозы бактерицидных антибиотиков;
длительная терапия (обычно 4–6 недель);
учет MIC (минимальной ингибирующей концентрации);
индивидуализированный подход при протезах, абсцессах и резистентных штаммах.

Примеры схем (по ESC 2023):

Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительный, MSSA): оксациллин / нафциллин + гентамицин (первая неделя); при протезном эндокардите — добавляют рифампицин;
Staphylococcus aureus (метициллин-резистентный, MRSA): ванкомицин; при протезном эндокардите — добавляют рифампицин;
Streptococcus spp.: Penicillin G oder Ceftriaxon ± Gentamicin
Enterococcus spp.: ампициллин + гентамицин или ампициллин + цефтриаксон (при высоком уровне резистентности к гентамицину).

Chirurgische Behandlung

Показания:

сердечная недостаточность вследствие клапанной дисфункции (острая тяжелая клапанная регургитация);
неконтролируемая инфекция (абсцесс, перфорация, псевдоаневризма, продолжающаяся бактериемия более 7 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию);
повторные эмболии или большие вегетации c эпизодом эмболии (>10 мм), вегетации более 15 мм, особенно при левостороннем ИЭ, даже без эмболий;
протезный эндокардит;
грибковый ИЭ, а также ИЭ, вызванный высокорезистентными микроорганизмами.

Противопоказания:

декомпенсированное общее состояние, мультиорганная недостаточность;
недавний обширный инсульт с геморрагическим компонентом.

Виды операций (в подавляющем большинстве случаев операции выполняются в условиях искусственного кровообращения):

замена (протезирование) пораженного клапана;
удаление вегетаций, санация абсцессов;
реконструктивные вмешательства (пластика клапанов, колец клапанов, корня аорты); при вовлечении корня аорты может понадобиться замена кондуитом (искусственный сосудистый протез с искусственным клапаном) или гомографтом (человеческий донорский клапан с участком восходящей аорты);
удаление инфицированных устройств: при вовлечении электродов или кардиостимулятора показано удаление всей системы; при TAVI-эндокардите операция часто сопряжена с высокой летальностью, но показана при неэффективности терапии.

FAQ

1. Was ist eine infektiöse Endokarditis?

Die infektiöse Endokarditis ist eine entzündliche Erkrankung der Herzinnenhaut (Endokard), die meist die Herzklappen miteinbezieht und durch eine bakterielle oder mykotische Infektion verursacht wird.

2. Was sind die typischen Symptome einer IE?

Die häufigsten Symptome sind Fieber, Schüttelfrost, Schwäche, Herzgeräusche und Gewichtsverlust. Mögliche Komplikationen: Schlaganfall, Embolien, Herzversagen.

3. Welche Bakterien sind die häufigsten Erreger von IE?

Наиболее частые возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp.. У лиц с протезами или внутрисосудистыми устройствами часто встречается Staphylococcus epidermidis.

4. Was sind die Gefahren einer infektiösen Endokarditis?

ИЭ может привести к разрушению клапанов, сердечной недостаточности, эмболическим осложнениям (инсульты, инфаркты органов), абсцессам и сепсису. Летальность достигает 20–30 %.

5. Kann IE ohne Operation geheilt werden?

Ja, in einigen Fällen – insbesondere bei nativen Klappen und empfindlichen Mikroorganismen – ist eine vollständige Heilung mit Antibiotika möglich. Treten jedoch Komplikationen auf, kann eine Operation erforderlich sein.

6. Wann ist ein chirurgischer Eingriff bei IE notwendig?

Операция показана при:
• сердечной недостаточности из-за клапанной дисфункции;
• абсцессах, разрывах, перфорациях;
• неэффективной антибиотикотерапии;
• грибковой инфекции;
• рецидивирующих эмболиях.

7. Wie lange dauert die antibiotische Therapie?

Die Dauer der Therapie beträgt in der Regel 4 bis 6 Wochen, je nach Erreger, Art der Klappe (nativ oder prothetisch) und Komplikationen.

8. Kann eine infektiöse Endokarditis verhindert werden?

Да, у пациентов из группы риска (например, с протезами клапанов) рекомендуется антибиотикопрофилактика перед определенными стоматологическими или хирургическими процедурами.

9. Wer hat ein erhöhtes Risiko für IE?

Patienten mit Herzklappenprothesen, Herzschrittmachern, früheren IE, angeborenen Herzerkrankungen, Hämodialysepatienten und Drogenkonsumenten.

Quellenverzeichnis

VOKA 3D Anatomy & Pathology – Complete Anatomy and Pathology 3D Atlas [Internet]. VOKA 3D Anatomy & Pathology.

Available from: https://catalog.voka.io/

Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):3948–4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193.

Li M, Kim JB, Sastry BKS, Chen M. Infective endocarditis. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):377–392. doi:10.1016/S0140-6736(24)01098-5.

Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: a contemporary update. Clin Med (Lond). 2020 Jan;20(1):31–35. doi:10.7861/clinmed.cme.20.1.1.

Wang A, Gaca JG, Chu VH. Management considerations in infective endocarditis: a review. JAMA. 2018 Jul 3;320(1):72–83. doi:10.1001/jama.2018.7596.

Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al.; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435–1486. doi:10.1161/CIR.0000000000000296.

Iung B. Infective endocarditis: epidemiology, pathophysiology and histopathology. Presse Med. 2019 May;48(5):513–521. doi:10.1016/j.lpm.2019.04.009.

Chambers HF, Bayer AS. Native-valve infective endocarditis. N Engl J Med. 2020 Aug 6;383(6):567–576. doi:10.1056/NEJMcp2000400.

Jain A, Subramani S, Gebhardt B, Hauser J, Bailey C, Ramakrishna H. Infective endocarditis—update for the perioperative clinician. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Apr;37(4):637–649. doi:10.1053/j.jvca.2022.12.030.