Endocardite infectieuse : étiologie, pathogénie, classification, diagnostic et options de traitement

Q: Quelles sont les bactéries les plus souvent responsables de l'endocardite infectieuse ?

Наиболее частые возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp. . У лиц с протезами или внутрисосудистыми устройствами часто встречается Staphylococcus epidermidis .

Kizyukevich O. Chirurgien cardiovasculaire, MD

15 minutes de lecture · mai 27, 2025

Cet article est uniquement destiné à des fins d'information

Le contenu de ce site web, y compris les textes, les graphiques et autres matériels, est fourni à titre d'information uniquement. Il ne s'agit pas d'un avis ou d'un conseil. En ce qui concerne votre état de santé ou votre traitement spécifique, veuillez consulter votre fournisseur de soins de santé.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это потенциально жизнеугрожающее заболевание, связанное с воспалением эндокарда, преимущественно клапанного аппарата сердца, вызванное микробной инвазией. Несмотря на развитие антибактериальной терапии и современных методов визуализации, процент смертности от общего числа заболевших остается высоким.

3D-анимация – инфекционный эндокардит левых отделов сердца

3D-анимация – инфекционный эндокардит правых отделов сердца

Épidémiologie

Частота инфекционного эндокардита варьирует от 3 до 15 случаев на 100 000 населения в год. Заболеваемость возрастает с возрастом: пик приходится на лиц старше 60 лет, что связано с накоплением факторов риска, таких как клапанные протезы, сердечные импланты, хронические заболевания и частые медицинские вмешательства. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины.

В последние десятилетия произошел сдвиг в эпидемиологическом профиле: вместо пациентов с ревматическими пороками сердца и лиц, употребляющих внутривенные наркотики, теперь преобладают пациенты пожилого возраста, часто с имплантированными клапанами, протезами и кардиостимуляторами.

Étiologie

Причиной развития ИЭ могут быть различные микроорганизмы.

Staphylococcus aureus : agent le plus fréquent, en particulier dans les infections nosocomiales et chez les toxicomanes ;
Streptococcus viridans — классические возбудители при поражении нативных клапанов у пациентов без очевидных факторов риска.
Enterococcus spp. : facteur important chez les patients âgés, souvent associé à des interventions urogénitales ;
Staphylocoques à coagulase négative : agents pathogènes fréquents dans les infections de prothèses valvulaires ;
HACEK-группа, грибы, грамотрицательные палочки и другие — встречаются реже

Les facteurs de risque sont les suivants : présence de valves artificielles et de stimulateurs cardiaques, antécédents d’endocardite infectieuse, cardiopathies, consommation de drogues intraveineuses, hémodialyse chronique.

Pathogénie

La pathogénie de l’endocardite infectieuse comprend plusieurs phases successives :

Повреждение эндотелия клапанов (например, при турбулентном кровотоке) → экспонирование внеклеточного матрикса.
Адгезия тромбоцитов и фибрина → формирование стерильного тромба (небактериальный тромботический эндокардит).
Микробная инвазия — при транзиторной бактериемии микроорганизмы колонизируют тромб.
Образование вегетаций — плотные скопления фибрина, клеток воспаления и бактерий, защищенные от иммунного ответа и антибиотиков.
Деструкция клапанных структур и возможная эмболизация → системные осложнения, сепсис, острая сердечная недостаточность.

Иммунные механизмы также вносят вклад в развитие осложнений, таких как васкулиты и гломерулонефриты.

Une étape clé est la formation de végétations qui favorisent la persistance de l’infection et le développement de complications emboliques.

Perforation du feuillet de la valve tricuspide

Classification de l’endocardite infectieuse

По локализации процесса
Левосторонний эндокардит	Atteinte des valves mitrale et/ou aortique (cas le plus fréquent)
Endocardite droite	Поражение трикуспидального и/или (реже) легочного клапана (чаще у потребителей инъекционных наркотиков, пациентов с центральным венозным катетером)
Комбинированный эндокардит	Atteinte simultanée des cœurs gauche et droit
Endocardite prothétique	Inflammation d’une valve prothétique mécanique ou biologique
Endocardite sur dispositif cardiaque	Инфекция, связанная с электродами кардиостимуляторов, имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и т.д.
По этиологии (возбудителю)
Грамположительные кокки	Staphylococcus aureus, staphylocoques à coagulase négative, Streptococcus viridans, Enterococcus spp.
Bactéries à Gram négatif	Groupe HACEK, autres entérobactéries
Атипичные / облигатно внутриклеточные	Coxiella burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whipplei
Champignons	Candida spp., Aspergillus spp. (rarement, plus souvent chez les patients immunodéprimés)
По клиническому течению
Острый эндокардит	Начало: внезапное Течение: быстрое, агрессивное Патогены (чаще): Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококки Особенности: быстрое разрушение клапанов, сепсис, высокая смертность
Подострый эндокардит	Начало: постепенное (недели) Течение: вялое, с неясной симптоматикой Патогены (чаще): Streptococcus viridans, Enterococcus spp. Особенности: анемия, субфебрилитет, иммунные проявления
Хронический эндокардит	Начало: длительное (месяцы) Течение: скрытое или рецидивирующее Патогены (чаще): низковирулентные бактерии, культура-отрицательные формы Особенности: затяжное воспаление, стойкие изменения клапанов, возможен рецидив после терапии

Endocardite infectieuse du cœur gauche (végétations sur les valves et la jonction mitro-aortique) – Modèle 3D

Endocardite infectieuse du cœur droit (végétations et perforation sur la valve tricuspide) – Modèle 3D

Manifestations cliniques

Симптоматика ИЭ вариабельна и может включать как неспецифические симптомы, так и жизнеугрожающие состояния.

Общие симптомы: лихорадка, потливость, утомляемость, похудание.
Сердечные признаки: новый или измененный шум, признаки сердечной недостаточности.
Эмболические осложнения: инсульт, ишемия конечностей, инфаркты внутренних органов.
Иммунные проявления: пурпура, узелки Ослера, пятна Джейнуэя, гломерулонефрит.
Поражение проводящей системы: блокады, аритмии.
При тяжелом течении ИЭ возможно развитие септического шока и полиорганной недостаточности.
При протезном эндокардите аускультативные шумы могут быть менее выражены, чаще развивается перианнулярная инфекция — абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы.

Diagnostic de l’endocardite infectieuse

Examens de laboratoire

Общий анализ крови: анемия нормоцитарная, лейкоцитоз, тромбоцитопения.
СОЭ, CRP: значительное повышение.
Прокальцитонин: может быть умеренно повышен.
Почечные показатели: повышение креатинина (гломерулонефрит, эмболия).
Гемокультуры: не менее трех проб с интервалом не менее 30 мин до начала антибиотиков (до 95 % чувствительности).
Серология/ПЦР: при культура-отрицательном ИЭ (Bartonella, Coxiella, Brucella и др.).

Examens d’imagerie médicale

ЭхоКГ (чреспищеводная ЭхоКГ предпочтительнее, чем трансторакальная): выявляет вегетации, абсцессы, псевдоаневризмы, перфорации, протезную дисфункцию. Чувствительность чреспищеводной ЭхоКГ составляет более 90 %.
КТ: позволяет выявить абсцессы, псевдоаневризмы, эмболии и осложнения инфекционного эндокардита.
ПЭТ-КТ: обнаруживает участки активного воспаления и инфекции; особенно ценен при протезном эндокардите и наличии устройств.
МРТ головного мозга: часто выявляет множественные эмболы, даже при отсутствии неврологической симптоматики.

Critères de Duke

Критерии Дьюка — международно признанная схема диагностики инфекционного эндокардита , объединяющая клинические, микробиологические и визуализационные данные.

Вероятность наличия ИЭ

Достоверно — два основных критерия Дьюка; или один основной и три малых; или пять малых.
Возможно — один основной и один–два малых; или три малых.
Исключено — наличие альтернативного диагноза; отсутствие подтверждения при аутопсии; или полное разрешение симптомов без терапии.

Основные критерии (major criteria)

Hémoculture positive (un des variants suivants) :

два и более положительных кровяных посева типичных микроорганизмов (например, S. aureus, S. viridans, Enterococcus spp.) из разных проб;
устойчиво положительная гемокультура: два и более положительных образца с интервалом не менее 12 часов;
три и более положительных гемокультур из четырех, взятых в течение одного часа.

Preuves de lésion endocardique :

положительные данные ЭхоКГ (чреспищеводной или трансторакальной): вегетация, абсцесс, псевдоаневризма, перфорация;
новое возникновение клапанной несостоятельности (недостаточности).

Альтернативные критерии (ESC 2023):

позитивный ПЭТ-КТ или SPECT при подозрении на протезный ИЭ;
позитивная культура из интраоперационного материала клапана.

Малые критерии (minor criteria)

Maladie cardiaque prédisposante ou consommation de drogues par voie intraveineuse.
Лихорадка 38 °C и выше.
Phénomènes vasculaires : embolies, infarctus, hémorragies, taches de Janeway.
Phénomènes immunologiques : nodosités d’Osler, taches de Roth, glomérulonéphrite, facteur rhumatoïde.
Résultats microbiologiques ne répondant pas aux critères de base : hémoculture positive unique ou confirmation sérologique d’une infection typique de l’endocardite infectieuse.

Traitement de l’endocardite infectieuse

Модификация факторов риска

Retrait ou remplacement des dispositifs et cathéters infectés.
Assainissement des foyers d’infection (dents, peau).
Limitation des procédures invasives inutiles.

Traitement médicamenteux

Принципы:

высокие дозы бактерицидных антибиотиков;
длительная терапия (обычно 4–6 недель);
учет MIC (минимальной ингибирующей концентрации);
индивидуализированный подход при протезах, абсцессах и резистентных штаммах.

Примеры схем (по ESC 2023):

Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительный, MSSA): оксациллин / нафциллин + гентамицин (первая неделя); при протезном эндокардите — добавляют рифампицин;
Staphylococcus aureus (метициллин-резистентный, MRSA): ванкомицин; при протезном эндокардите — добавляют рифампицин;
Streptococcus spp. : pénicilline G ou ceftriaxone ± gentamicine ;
Enterococcus spp.: ампициллин + гентамицин или ампициллин + цефтриаксон (при высоком уровне резистентности к гентамицину).

Traitement chirurgical

Показания:

сердечная недостаточность вследствие клапанной дисфункции (острая тяжелая клапанная регургитация);
неконтролируемая инфекция (абсцесс, перфорация, псевдоаневризма, продолжающаяся бактериемия более 7 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию);
повторные эмболии или большие вегетации c эпизодом эмболии (>10 мм), вегетации более 15 мм, особенно при левостороннем ИЭ, даже без эмболий;
протезный эндокардит;
грибковый ИЭ, а также ИЭ, вызванный высокорезистентными микроорганизмами.

Противопоказания:

декомпенсированное общее состояние, мультиорганная недостаточность;
недавний обширный инсульт с геморрагическим компонентом.

Виды операций (в подавляющем большинстве случаев операции выполняются в условиях искусственного кровообращения):

замена (протезирование) пораженного клапана;
удаление вегетаций, санация абсцессов;
реконструктивные вмешательства (пластика клапанов, колец клапанов, корня аорты); при вовлечении корня аорты может понадобиться замена кондуитом (искусственный сосудистый протез с искусственным клапаном) или гомографтом (человеческий донорский клапан с участком восходящей аорты);
удаление инфицированных устройств: при вовлечении электродов или кардиостимулятора показано удаление всей системы; при TAVI-эндокардите операция часто сопряжена с высокой летальностью, но показана при неэффективности терапии.

FAQ

1. Qu’est-ce que l’endocardite infectieuse ?

L’endocardite infectieuse est une maladie inflammatoire de la paroi interne du cœur (endocarde), impliquant le plus souvent les valves, causée par une infection bactérienne ou fongique.

2. Quels sont les symptômes de l’endocardite infectieuse ?

Les symptômes les plus courants sont la fièvre, les frissons, la faiblesse, le souffle cardiaque et la perte de poids. Complications possibles : accidents vasculaires cérébraux, embolies, insuffisance cardiaque.

3. Quelles sont les bactéries les plus souvent responsables de l’endocardite infectieuse ?

Наиболее частые возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp.. У лиц с протезами или внутрисосудистыми устройствами часто встречается Staphylococcus epidermidis.

4. Quels sont les dangers de l’endocardite infectieuse ?

ИЭ может привести к разрушению клапанов, сердечной недостаточности, эмболическим осложнениям (инсульты, инфаркты органов), абсцессам и сепсису. Летальность достигает 20–30 %.

5. Est-il possible de guérir l’endocardite infectieuse sans chirurgie ?

Oui, dans certains cas – en particulier avec des valves natives et des micro-organismes sensibles – une guérison complète avec des antibiotiques est possible. Toutefois, en cas de complications, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

6. Quand une intervention chirurgicale est-elle nécessaire pour l’endocardite infectieuse ?

Операция показана при:
• сердечной недостаточности из-за клапанной дисфункции;
• абсцессах, разрывах, перфорациях;
• неэффективной антибиотикотерапии;
• грибковой инфекции;
• рецидивирующих эмболиях.

7. Quelle est la durée de l’antibiothérapie ?

La durée du traitement est généralement de 4 à 6 semaines, en fonction de l’agent pathogène, du type de valve (native ou prothétique) et des complications.

8. Peut-on prévenir l’endocardite infectieuse ?

Да, у пациентов из группы риска (например, с протезами клапанов) рекомендуется антибиотикопрофилактика перед определенными стоматологическими или хирургическими процедурами.

9. Qui présente un risque élevé d’endocardite infectieuse ?

Ce sont les porteurs de prothèses valvulaires ou de stimulateurs cardiaques, les personnes présentant des antécédents d’endocardite infectieuse ou souffrant d’une cardiopathie congénitale, les patients sous hémodialyse et les toxicomanes.

Références

VOKA 3D Anatomy & Pathology – Complete Anatomy and Pathology 3D Atlas [Internet]. VOKA 3D Anatomy & Pathology.

Available from: https://catalog.voka.io/

Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):3948–4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193.

Li M, Kim JB, Sastry BKS, Chen M. Infective endocarditis. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):377–392. doi:10.1016/S0140-6736(24)01098-5.

Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: a contemporary update. Clin Med (Lond). 2020 Jan;20(1):31–35. doi:10.7861/clinmed.cme.20.1.1.

Wang A, Gaca JG, Chu VH. Management considerations in infective endocarditis: a review. JAMA. 2018 Jul 3;320(1):72–83. doi:10.1001/jama.2018.7596.

Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al.; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435–1486. doi:10.1161/CIR.0000000000000296.

Iung B. Infective endocarditis: epidemiology, pathophysiology and histopathology. Presse Med. 2019 May;48(5):513–521. doi:10.1016/j.lpm.2019.04.009.

Chambers HF, Bayer AS. Native-valve infective endocarditis. N Engl J Med. 2020 Aug 6;383(6):567–576. doi:10.1056/NEJMcp2000400.

Jain A, Subramani S, Gebhardt B, Hauser J, Bailey C, Ramakrishna H. Infective endocarditis—update for the perioperative clinician. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Apr;37(4):637–649. doi:10.1053/j.jvca.2022.12.030.