Hyperparathyroïdie : classification, pathogenèse, présentation clinique, diagnostic et traitement

L’hyperparathyroïdie est un trouble endocrinien causé par une production excessive de l’hormone parathyroïdienne, entraînant un désordre du métabolisme phosphocalcique et le développement d’une hypercalcémie, d’une ostéopénie, de dysfonctionnements rénaux et d’atteintes du système cardiovasculaire. Il s’agit de la troisième maladie endocrinienne la plus fréquente (après le diabète sucré et les maladies thyroïdiennes), observée plus fréquemment chez les femmes.

Modèles 3D des variantes de l’hyperparathyroïdie :

Hyperparathyroïdie primaire

Hyperparathyroïdie secondaire

Hyperparathyroïdie tertiaire

Classification de l’hyperparathyroïdie

Selon la cause :

• Primaire ;
• Secondaire ;
• Tertiaire.

Classification par cours clinique :

• Subclinique ou asymptomatique ;
• Manifeste;
• Hyperparathyroïdie aiguë, ou crise hyperparathyroïdienne.

Hyperparathyroïdie primaire : étiologie et pathogenèse

L’hyperparathyroïdie primaire est une affection caractérisée par une production augmentée de l’hormone parathyroïdienne.

Dans la majorité écrasante des cas (80-85 %), elle est causée par un adénome de l’une des glandes parathyroïdes. Plus rarement, on observe une hyperplasie des glandes parathyroïdes et un carcinome des glandes parathyroïdes (moins de 1 %). Elle se développe en raison d’une pathologie, le plus souvent, de l’une des glandes parathyroïdes.

L’adénome des glandes parathyroïdes se caractérise par le développement d’une autonomie fonctionnelle, conduisant à une augmentation de la production de l’hormone parathyroïdienne.

L’adénome des glandes parathyroïdes peut être sporadique ou génétiquement déterminé (jusqu’à 10 % des cas).

L’adénome des glandes parathyroïdes peut survenir dans les syndromes héréditaires suivants :

• Syndromes des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) des types 1, 2a et 4 ;
• Syndrome de la tumeur de la mâchoire-hyperparathyroïdie (HPT-JT) ;
• Hypercalcémie familiale hypocalciurique ;
• Hyperparathyroïdie familiale isolée.

L’hormone parathyroïdienne joue un rôle crucial dans le métabolisme phosphocalcique par les mécanismes suivants :

1. Augmentation de la résorption du tissu osseux, entraînant la libération de calcium et de phosphore dans le sérum sanguin ;
2. Réduction de l’excrétion de calcium dans l’urine grâce à une réabsorption rénale accrue ;
3. Activation de la vitamine D 1-alpha hydroxylase, convertissant la 25-hydroxyvitamine D en forme active (1,25-dihydroxyvitamine D), augmentant l’absorption du calcium et du phosphore dans le tractus gastro-intestinal.

De plus, l’hormone parathyroïdienne inhibe la réabsorption du phosphore par les tubules rénaux, conduisant à une hyperphosphaturie. Ce mécanisme maintient les niveaux de phosphore sérique dans la plage normale ou en dessous.

Chez les patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire, l’effet de l’augmentation de la réabsorption du calcium peut être compensé par une hypercalcémie élevée. Dans ces cas, une hypercalciurie sera détectée.

Ainsi, les patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire se caractérisent par les éléments suivants :

• Des niveaux accrus d’hormone parathyroïdienne ;
• Une hypercalcémie (due à la résorption du tissu osseux et à l’augmentation de l’absorption du calcium et du phosphore dans le tractus gastro-intestinal) ;
• Une normo- ou hypophosphatémie ;
• Une hyperphosphaturie ;
• Une hypercalciurie avec des niveaux élevés de calcium sérique.

Hyperparathyroïdie secondaire : étiologie et pathogenèse

L’hyperparathyroïdie secondaire se développe dans le contexte de la maladie rénale chronique (MRC) en tant que compensation pour l’hypocalcémie prolongée.

Son développement implique les mécanismes suivants :

1. La dysfonction rénale entraîne une diminution des niveaux de la 1,25-dihydroxyvitamine D (activé à partir de la 25-hydroxyvitamine D dans les tubules rénaux proximaux), ce qui entraîne une diminution de l’absorption du calcium et du phosphore dans le tractus gastro-intestinal et le développement de l’hypocalcémie ;
2. L’hypocalcémie stimule les récepteurs sensibles au calcium des glandes parathyroïdes, entraînant une augmentation de la production d’hormone parathyroïdienne ;
3. Le trouble de l’excrétion du phosphore dans la MRC conduit à l’hyperphosphatémie, activant directement les glandes parathyroïdes et entraînant une augmentation de la production d’hormone parathyroïdienne.

Les mécanismes susmentionnés entraînent une stimulation continue de la fonction des glandes parathyroïdes et, par conséquent, le développement de leur hyperplasie.

Ainsi, l’hyperparathyroïdie secondaire est caractérisée par :

• Des niveaux accrus d’hormone parathyroïdienne ;
• Une hyperphosphatémie ;
• Une hypocalcémie, rarement normocalcémie.

Hyperparathyroïdie tertiaire : étiologie et pathogenèse

L’hyperparathyroïdie tertiaire se développe en association avec une hyperparathyroïdie secondaire à long terme, conduisant à une transformation adénomateuse des glandes parathyroïdes avec le développement de leur autonomie fonctionnelle.

L’hyperparathyroïdie tertiaire est caractérisée par :

• Des niveaux significativement augmentés de l’hormone parathyroïdienne ;
• Une hypercalcémie ;
• Une hyperphosphatémie ;
• Une hyperphosphaturie et une hypercalciurie.

Présentation clinique

L’hyperparathyroïdie peut survenir sous trois formes :

• Subclinique ou asymptomatique ;
• Manifeste;
• Aiguë, ou crise hyperparathyroïdienne.

Actuellement, dans la majorité des cas, l’hyperparathyroïdie est détectée sous forme subclinique grâce à des études cliniques et de laboratoire de routine, et les patients ne rapportent aucun symptôme au moment du diagnostic.

Hyperparathyroïdie manifeste

Les premiers symptômes de l’hyperparathyroïdie sont non spécifiques. Ceux-ci incluent :

• Fatigue accrue ;
• Faiblesse musculaire ;
• Ongles cassants, perte de cheveux ;
• Douleurs articulaires et musculaires périodiques, surtout après une activité physique ;
• Labilité émotionnelle, troubles de la mémoire.

L’hyperparathyroïdie prolongée conduit au développement de l’ostéoporose, dont les symptômes sont :

• Douleurs osseuses, articulaires et musculaires, qui s’aggravent avec l’activité physique ;
• Fragilité osseuse, entraînant des fractures même avec une charge quotidienne (fractures dites pathologiques), qui cicatrisent très lentement, souvent avec un développement marqué de callosités osseuses, la déformation de l’os cassé et la formation de fausses articulations ;
• Érosion de l’émail dentaire, relâchement et perte des dents ;
• Tension musculaire et crampes, surtout la nuit ;
• Changements posturaux et réduction de la hauteur en raison d’une cyphose thoracique plus marquée.

En plus des manifestations de l’ostéoporose, l’hyperparathyroïdie est caractérisée par les symptômes suivants causés par l’hypercalcémie prolongée :

1. Du côté des reins et du système urinaire :

• Néphrolithiase ;
• Polyurie ;
• Polydipsie.

2. Dans le système cardiovasculaire :

• Calcification des vaisseaux sanguins et des valves cardiaques ;
• Hypertension ;
• Raccourcissement de l’intervalle QT, troubles de la conduction conduisant à des arythmies potentiellement mortelles.

3. Dans le système gastro-intestinal :

• Perte d’appétit ;
• Nausées et vomissements ;
• Constipation ;
• Douleurs abdominales et flatulences ;
• Développement d’ulcères peptiques de diverses localisations, sujets à des saignements et récidives.

4. Dans le système nerveux :

• Labilité émotionnelle : anxiété, irritabilité, dépression, apathie ;
• Troubles de la mémoire ;
• Troubles du sommeil ;
• Maux de tête.

5. Calcification conjonctivale (syndrome de l’œil rouge) ;

6. Formation d’ossicules dans les tissus mous.

Hyperparathyroïdie aiguë (crise hyperparathyroïdienne)

Une crise hyperparathyroïdienne (ou hypercalcémique) est un état potentiellement mortel qui se développe chez les patients sur fond d’hyperparathyroïdie préexistante. Elle est caractérisée par une augmentation rapide et marquée du taux de calcium sérique au-dessus de 3,5 mmol/L, avec des niveaux d’hormone parathyroïdienne dépassant généralement la norme de plus de 20 fois.

Les facteurs pouvant déclencher le développement d’une crise incluent les maladies infectieuses, la déshydratation et l’immobilisation prolongée. La mortalité varie de 60 à 90 % et nécessite une thérapie immédiate dans des unités de soins intensifs.

Symptômes de la crise hyperparathyroïdienne :

• Vomissements sévères, déshydratation ;
• Douleurs abdominales ;
• Faiblesse musculaire marquée ;
• Léthargie, perte de conscience, jusqu’au développement d’un coma.

Diagnostic

Principales méthodes d’examen :

1. Anamnèse et examen physique;

2. Le diagnostic de laboratoire est la méthode principale d’identification de l’hyperparathyroïdie.

Dans une biochimie sanguine, les niveaux d’hormone parathyroïdienne, de calcium (total et ionisé), de phosphore, de phosphatase alcaline (augmentée en raison de la résorption osseuse) et de vitamine D doivent être déterminés. En outre, les niveaux d’excrétion de calcium et de phosphore urinaire sont évalués (analyse d’urine quotidienne).

Indicateurs de laboratoire dynamiques pour diverses variantes d’hyperparathyroïdie :

Méthodes d’imagerie pour les glandes parathyroïdes :

• Échographie (méthode principale d’imagerie) ;
• Scintigraphie des glandes parathyroïdes avec Tc99m (permettant la visualisation de l’activité fonctionnelle des glandes parathyroïdes) ;
• Les méthodes d’imagerie supplémentaires peuvent inclure la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique du cou et du médiastin.

Méthodes d’examen supplémentaires :

• Densitométrie pour évaluer la densité minérale osseuse ;
• Échographie des reins et des voies urinaires pour identifier la néphrolithiase ;
• Radiographie des os et des articulations.

Signes radiologiques caractéristiques de l’hyperparathyroïdie :

• Résorption osseuse sous-périostée ;
• Résorption sous-chondrale ;
• Résorption sous-enthesiale ;
• Résorption intracorticale ;
• Acro-ostéolyse ;
• Ostéopénie ;
• Chondrocalcinose ;
• Aspect « poivre et sel » sur la radiographie du crâne ;
• Calcification des tissus mous (dans l’hyperparathyroïdie secondaire et tertiaire) ;
• Ostéosclérose.

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Traitement de l’hyperparathyroïdie

Hyperparathyroïdie primaire

La méthode principale de traitement est chirurgicale. Elle permet de normaliser les niveaux de parathormone, de calcium et de phosphore dans le temps le plus court possible, réduisant ainsi le risque de complications.

L’opération implique le retrait de la glande parathyroïde modifiée adénomateuse (parathyroïdectomie), qui est la référence en matière de thérapie de l’hyperparathyroïdie primaire.

Après l’opération, un développement du syndrome des « os affamés » est possible, ce qui se caractérise par une diminution persistante (plus de 4 jours) des niveaux de calcium sérique. Ce syndrome est causé par une chute brutale des niveaux de parathormone après la chirurgie, entraînant une augmentation de l’activité ostéoblastique et la capture du calcium et du phosphore pour la formation du tissu osseux.

Dans un test sanguin biochimique, une hypocalcémie, une hypophosphatémie, une hypomagnésémie et des niveaux élevés de phosphatase alcaline sont détectés. Ce syndrome est plus courant dans les chirurgies pour l’hyperparathyroïdie secondaire.

Les patients ayant des contre-indications au traitement chirurgical peuvent recevoir une thérapie conservatrice en cas d’hypercalcémie légère et d’absence de complications. Les médicaments suivants sont utilisés pour le traitement de l’hyperparathyroïdie :

• Vitamine D. Le dosage est sélectionné individuellement pour atteindre le niveau recommandé de 25-hydroxyvitamine D dans le sérum sanguin (30 ng/ml), ce qui contribue à réduire la résorption du tissu osseux.
• Bisphosphonates (acide clodronique, acide pamidronique, acide ibandronique, acide zolédronique). Inhibe la résorption du tissu osseux.
• Calcimimétiques (cinacalcet, etelcalcitide). Réduit significativement les niveaux de parathormone et de calcium dans le sérum sanguin, mais n’affecte pas la résorption du tissu osseux.
• Denosumab (inhibiteur du RANK Ligand). Inhibe la résorption du tissu osseux. Ces médicaments peuvent être prescrits seuls ou en combinaison pour maintenir un contrôle adéquat des niveaux de parathormone, de calcium et de densité minérale osseuse.
• Prise orale de phosphates. Diminue les niveaux de calcium sérique.

De plus, il est déconseillé aux patients recevant une thérapie conservatrice de restreindre l’apport en calcium alimentaire, car une carence en calcium pourrait stimuler les glandes parathyroïdes et augmenter les niveaux de parathormone.

Hyperparathyroïdie secondaire et tertiaire

La méthode principale de traitement est conservatrice. La thérapie médicamenteuse vise à maintenir et, si possible, à normaliser les niveaux de parathormone, de calcium et de phosphore.

En plus des médicaments utilisés dans l’hyperparathyroïdie primaire, des activateurs de récepteurs de la vitamine D sont également utilisés dans le traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire et tertiaire :

1. Métabolites de la vitamine D (cholécalciférol, ergocalciférol) ;
2. Analogues de la vitamine D (calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol, doxercalciférol).

Si la thérapie médicamenteuse est inefficace, un traitement chirurgical est indiqué. L’étendue de l’intervention chirurgicale est déterminée individuellement, basée sur les niveaux de parathormone, de calcium, de phosphore, l’état somatique général du patient, et la présence de complications de l’hyperparathyroïdie.

Les opérations suivantes peuvent être réalisées :

• Parathyroïdectomie subtotale (laissant une partie du tissu glandulaire parathyroïdien). Risque minimal d’hypocalcémie permanente, risque plus élevé de récidive.
• Parathyroïdectomie totale sans autotransplantation. Risque minimal de récidive ; la méthode a des limitations dues au développement d’une hypocalcémie persistante en période postopératoire, souvent mal contrôlée par les médicaments.
• Parathyroïdectomie totale avec autotransplantation de tissu parathyroïdien dans les muscles de l’avant-bras. Le risque de récidive est moindre qu’avec la parathyroïdectomie subtotale, avec un risque modéré d’hypocalcémie permanente en période postopératoire.

Crise hyperparathyroïdienne

Le traitement est effectué dans une unité de soins intensifs et de réanimation et comprend :

• Thérapie par perfusion avec de grands volumes de solution saline afin de reconstituer le volume sanguin circulant (réhydratation) ;
• Furosémide pour stimuler la diurèse (excrétion du calcium) ;
• Dialyse possible, surtout chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique ;
• Administration de bisphosphonates, calcimimétiques, denosumab, calcitonine.

Après stabilisation de l’état, un traitement chirurgical est indiqué (parathyroïdectomie pour l’hyperparathyroïdie primaire et parathyroïdectomie subtotale ou totale pour l’hyperparathyroïdie secondaire ou tertiaire).