Vulvitis: factores predisponentes, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento

La vulvitis es una inflamación de los tejidos vulvares que generalmente ocurre de forma secundaria a diversas afecciones de la vulva. Esta enfermedad tiende a afectar los labios mayores y menores, el clítoris, el monte de Venus y el vestíbulo vaginal.

La vulvitis es común entre niñas premenárquicas y mujeres posmenopáusicas. Ambos grupos tienen niveles bajos de estrógeno que pueden causar que los tejidos vulvares se vuelvan delgados y secos. Los tejidos vulvares delgados, a su vez, son más propensos a presentar lesiones e infecciones.

Cabe señalar que, generalmente, la inflamación no se limita a la vulva, sino que se extiende más hacia la vagina; tales casos se describen como vulvovaginitis.

Además de la naturaleza infecciosa, la vulvitis puede desarrollarse como una enfermedad idiopática. Por ejemplo, una de las formas es la vulvitis granulomatosa, que se manifiesta como edema crónico, indoloro de los genitales y presenta signos histológicos de inflamación granulomatosa.

Una categoría distinta entre las afecciones vulvares son las dermatosis vulvares:

• Liquen escleroso vulvar
• Liquen plano vulvar
• Liquen simple crónico
• Eccema vulvar
• Psoriasis vulvar
• Neoplasia intraepitelial vulvar
• Úlcera genital de la vulva
• Úlcera de Lipschütz de la vulva

En la vulvitis, los agentes infecciosos típicamente pertenecen a la microflora patógena oportunista. En aproximadamente el 90 % de los casos, la vulvitis está asociada con Candida albicans. Los informes restantes indican la participación de E. coli, Staphylococcus epidermidis, estreptococo del grupo B, Enterobacterales, etc. La lista de patógenos bacterianos no se limita a las especies mencionadas anteriormente y también puede incluir Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis.

El agente viral más común es el virus del herpes simple.

Ocasionalmente, la vulvitis puede desarrollarse debido a bacterias que causan tuberculosis y difteria. Sin embargo, tales casos son raros.

Tenga en cuenta que las infecciones solo se desarrollan cuando los tejidos vulvares se lesionan por un factor específico.

Factores predisponentes de la vulvitis

La vulvitis puede desarrollarse debido a ciertas afecciones, cuando la integridad de la piel y la mucosa de los genitales externos se ve perjudicada. Estos incluyen los siguientes:

• Atrofia vulvovaginal;
• Incontinencia urinaria, ya sea como un factor autónomo o en combinación con el uso prolongado de pañales para incontinencia;
• Trastornos endocrinos y metabólicos (por ejemplo, diabetes mellitus, obesidad);
• Ropa interior sintética o ajustada que causa microlesiones de la mucosa;
• Alergias a papel higiénico teñido o perfumado, toallas sanitarias o tampones perfumados; jabón, aerosoles vaginales y productos de ducha que contienen ingredientes agresivos; detergentes de lavandería y suavizantes;
• Un traje de baño mojado o ropa interior si se usan durante un período prolongado, lo que lleva a maceraciones de la piel;
• Trauma causado por actividades físicas como el ciclismo o la equitación;
• Espermicidas que causan reacciones alérgicas;
• Rasguños vulvares debido a la sarna o infestación de piojos púbicos;
• Radioterapia.

Manifestaciones clínicas de la vulvitis

Es posible que los pacientes no presenten molestias específicas, pero que experimenten los siguientes síntomas:

• prurito;
• sensaciones de ardor;
• hiperemia y edema;
• fisuras y marcas de rasguño (excoriaciones);
• sarpullidos en forma de máculas, manchas, pápulas, placas, nódulos, vesículas, ampollas o pústulas.

Estas lesiones pueden ser del color normal de la piel o desarrollar tonos rojizos, blanquecinos, marrones o negros.

En casos de vulvovaginitis, los pacientes también pueden observar un flujo anormal con mal olor.

La inflamación crónica en la región vulvar puede inducir lo siguiente:

• Hinchazón, endurecimiento y deformación de los genitales externos;
• Las mujeres jóvenes pueden desarrollar sinequias.

En tales casos, las pacientes notifican dispareunia persistente (dolor durante las relaciones sexuales) y disuria (dolor o molestia al orinar).

Diagnóstico diferencial

Liquen escleroso vulvar

El liquen escleroso vulvar afecta principalmente los labios menores y mayores, el prepucio del clítoris (capuchón del clítoris) y la región perianal. Por lo general, la vagina permanece intacta. Alrededor del 10 % de los pacientes experimentan lesiones extragenitales.

Al examinar, los tejidos tienen un aspecto pálido y a menudo atrófico. Las variaciones atípicas pueden presentar hiperqueratosis.

Como síntoma patognomónico, también se observa púrpura (o hematomas, equimosis). La morfología deteriorada de los genitales externos conduce a la resorción de los labios menores o la fusión de la línea media. Además, el prepucio clitoridiano (capuchón del clítoris) puede quedar fusionado con el clítoris, el cual, de otro modo, no se vería afectado. Las erosiones son comunes; la liquenificación y la hiperqueratosis pueden observarse ocasionalmente. Tenga en cuenta que estos signos no son típicos de la vulvitis y pueden ser indicativos de neoplasia intraepitelial vulvar.

Los cambios pueden estar localizados (generalmente en el capuchón del clítoris) o incluir la región perianal y asemejarse a un ocho.

Liquen plano vulvar

Dependiendo de las manifestaciones clínicas, el liquen plano vulvar puede clasificarse de la siguiente manera:

• Clásico: la piel anogenital queratinizada presenta pápulas típicas, con o sin estrías en la superficie interna de la vulva. Tras la curación, las pápulas dejan manchas de hiperpigmentación, especialmente en mujeres con un tipo de piel más oscuro. Una de las características de esta afección es que puede ser completamente asintomática.
• Hipertrófico: este tipo de enfermedad es relativamente poco frecuente y es difícil de diagnosticar. En general, se ven afectados el perineo y la región perianal. La piel está cubierta con erupciones verrugosas engrosadas o placas que pueden ulcerarse, infectarse y ser dolorosas, pero no se propagan a la vagina. Tales lesiones pueden confundirse con signos de neoplasias malignas.
• Erosivo: esta es la forma más común de liquen plano vulvar. Se detectan erosiones en la mucosa. Las erosiones están delineadas por una red lila pálida, similar a un encaje (estrías de Wickham). Si no se tratan, las erosiones pueden sanar por sí solas, lo que da lugar a cicatrices, sinequias y estenosis vaginal completa. Las lesiones pueden parecer telangiectasias sueltas con eritema focal, responsables de síntomas generales como sangrado poscoital, dispareunia y secreción serohemorrágica variable.

Liquen simple crónico vulvar

El liquen simple crónico vulvar se asocia con frecuencia al eccema atópico o a la psoriasis. El rascado continuo provoca la liquenificación, es decir, una piel engrosada y ligeramente escamosa que tiene un tinte pálido o terroso. Clínicamente, se presenta como una inflamación eritematosa de bordes mal definidos; puede presentar fisuras. La piel se observa muy seca (xerosis), ligeramente escamosa, y se vuelve gruesa y liquenificada debido al rascado crónico.

Dermatitis de contacto irritativa

La dermatitis de contacto irritativa típicamente aparece como lesiones coalescentes y se limita al área que ha estado en contacto directo con el irritante.

Dermatitis de contacto alérgica

A diferencia de la forma irritativa, la piel afectada por dermatitis de contacto alérgica puede presentar lesiones maculares; los bordes de la lesión son menos definidos y cubren una superficie más amplia que el área de contacto con el alérgeno sospechoso. Los signos y síntomas de la dermatitis alérgica de contacto suelen manifestarse entre 48 y 72 horas después de que el alérgeno entra en contacto con la piel previamente sensibilizada. En casos severos, la piel de los genitales se vuelve extremadamente inflamada y edematosa; a veces pueden desarrollarse exudación, ampollas y erosiones.

Dermatitis seborreica

La dermatitis seborreica suele manifestarse como parches ligeramente rosados, brillantes y mal delimitados, con una fina escama blanquecina. Las alteraciones cutáneas pueden afectar a la región púbica, los surcos inguinales, la región anal y la vulva. La liquenificación también es típica de esta afección. Las áreas afectadas a menudo presentan excoriaciones, y puede observarse pérdida del vello púbico.

Psoriasis vulvar

La psoriasis vulvar genera placas eritematosas claramente definidas y de colores brillantes que aparecen simétricas y se encuentran en los labios mayores. Las lesiones pueden extenderse a los surcos inguinales y la piel perianal. Se pueden observar fisuras, mientras que la descamación es poco frecuente. Otras regiones del cuerpo, como el cuero cabelludo, el ombligo o las uñas, también tienden a verse afectadas.

Lesión intraepitelial escamosa

Las manifestaciones clínicas de una lesión intraepitelial escamosa (anteriormente denominada neoplasia intraepitelial vulvar) pueden variar. La afección puede generar placas eritematosas o pigmentadas, blancas, a menudo verrugosas. Las lesiones multifocales a menudo no responden al tratamiento. Las lesiones pueden ser hiperqueratósicas, erosivas o ulceradas. Se encuentran comúnmente alrededor del clítoris, los labios menores y el introito vaginal, así como la superficie interna de los labios mayores. El área perianal y el perineo rara vez se ven afectados.

Diagnóstico de vulvitis

1. Historial médico detallado y examen ginecológico.
2. Técnicas altamente sensibles: prueba de ADN de un frotis del sitio afectado. Mediante este método, es posible determinar los siguientes patógenos:
   • Candida;
   • Trichomonas vaginalis;
   • Chlamydia;
   • Neisseria gonorrhoeae;
   • Así como E. coli, Streptococcus spp.;
   • Staphylococcus spp. y otros.
3. Vulvoscopia;
4. Biopsia según sea necesario cuando:
   • el diagnóstico es complicado.
   • el curso de las enfermedades es atípico.
   • se sospecha de una lesión o neoplasia maligna intraepitelial.
   • no se ha logrado respuesta al tratamiento de primera línea.
   • se observan parches pigmentados atípicos.
5. Prueba de parche (realizada cuando se sospecha de alergias secundarias o dermatitis de contacto).

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Tratamiento de la vulvitis

1. Terapia con antibióticos. La vulvitis complicada por una infección bacteriana requiere antibióticos locales de amplio espectro. Si se identifican Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae, se prescriben antibióticos específicos.
2. Los agentes antifúngicos se usan para tratar la vulvitis candidiásica. Los agentes antifúngicos azólicos alivian los síntomas en el 80-90 % de los pacientes. Los medicamentos utilizados con mayor frecuencia son los siguientes:
   • Clotrimazol;
   • Miconazol;
   • Tioconazol;
   • Butoconazol;
   • Terconazol.
3. La terapia antivírica está dirigida al tratamiento de infecciones por herpes. Se recomiendan los siguientes medicamentos:
   • Aciclovir;
   • Famciclovir;
   • Valaciclovir.

La dermatosis vulvar se trata localmente con glucocorticosteroides.