Vulvitis: Prädisponierende Faktoren, klinisches Erscheinungsbild, Diagnostik und Behandlung

Vulvitis ist eine Entzündung des Vulvagewebes, die meist sekundär aufgrund verschiedener Vulvabedingungen auftritt. Die Erkrankung betrifft häufig die kleinen und großen Schamlippen, die Klitoris, das Schambein und das Vestibulum der Vagina.

Vulvitis tritt häufig bei prämenarchalen Mädchen und postmenopausalen Frauen auf. Beide Gruppen haben niedrige Östrogenspiegel, die dazu führen können, dass das Vulvagewebe dünn und trocken wird. Dünne Vulvagewebe sind wiederum anfälliger für Verletzungen und Infektionen.

Es sei darauf hingewiesen, dass sich die Entzündung häufig nicht auf die Vulva beschränkt, sondern weiter auf die Vagina ausbreitet; solche Fälle werden als Vulvovaginitis bezeichnet.

Neben infektiösen Ursachen kann sich eine Vulvitis auch als idiopathische Erkrankung entwickeln. Beispielsweise ist eine dieser Formen die granulomatöse Vulvitis, die sich als chronisches, schmerzloses Ödem der Genitalien äußert und histologische Anzeichen einer granulomatösen Entzündung zeigt.

Eine weitere eigenständige Kategorie unter den Vulvaerkrankungen sind die Vulvadermatosen:

• Lichen sclerosus der Vulva;
• Lichen planus der Vulva;
• Lichen simplex chronicus;
• Vulva-Ekzem;
• Vulva-Psoriasis;
• Vulväre intraepitheliale Neoplasie;
• Genitalulkus der Vulva;
• Lipschütz-Ulkus der Vulva.

Bei Vulvitis gehören die Infektionserreger typischerweise zur opportunistisch pathogenen Mikroflora. In etwa 90 % der Fälle ist Vulvitis mit Candida albicans assoziiert. Die übrigen Berichte weisen auf eine Beteiligung von E. coli, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus der Gruppe B, Enterobacterales usw. hin. Die Liste der bakteriellen Erreger ist nicht auf die oben genannten Arten beschränkt und kann zudem
Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis und Chlamydia trachomatis umfassen.

Der häufigste virale Erreger ist das Herpes-simplex-Virus.

Gelegentlich kann sich Vulvitis aufgrund von Bakterien entwickeln, die Tuberkulose und Diphtherie verursachen. Solche Fälle sind jedoch selten.

Es ist zu beachten, dass Infektionen nur dann entstehen, wenn das Vulvagewebe durch einen spezifischen Faktor verletzt wird.

Begünstigende Faktoren für eine Vulvitis

Vulvitis kann sich aufgrund bestimmter Bedingungen entwickeln, wenn die Integrität der Haut und der Schleimhaut der äußeren Genitalien beeinträchtigt ist. Diese umfassen:

• Vulvovaginale Atrophie;
• Urininkontinenz, entweder als eigenständiger Faktor oder in Kombination mit der verlängerten Verwendung von Inkontinenzprodukten;
• Endokrine und Stoffwechselstörungen (z.B. Diabetes mellitus, Fettleibigkeit);
• Synthetische oder enge Unterwäsche, die Mikroverletzungen der Schleimhäute verursacht;
• Allergien gegen gefärbtes oder parfümiertes Toilettenpapier, Slipeinlagen oder Tampons; Seife, Vaginalsprays und Duschprodukte, die aggressive Inhaltsstoffe enthalten; Waschmittel und Weichspüler;
• Ein nasser Badeanzug oder nasse Unterwäsche, die über einen längeren Zeitraum getragen werden, was zu Hautmazerationen führt;
• Verletzungen durch körperliche Aktivitäten wie Radfahren oder Reiten;
• Spermizide, die allergische Reaktionen hervorrufen;
• Kratzen im Vulvabereich infolge von Krätze oder Filzlausbefall;
• Strahlentherapie.

Klinisches Erscheinungsbild der Vulvitis

Die Patientinnen haben möglicherweise keine spezifischen Beschwerden, klagen jedoch möglicherweise über:

• Pruritus;
• Brennen;
• Hyperämie und Ödeme;
• Fissuren und Kratzspuren (Exkoriationen);
• Hautausschläge in Form von Makeln, Flecken, Papeln, Plaques, Knötchen, Vesikeln, Blasen oder Pusteln.

Diese Läsionen können hautfarben sein oder rote, weiße, braune oder schwarze Schattierungen entwickeln.

Bei einer Vulvovaginitis bemerken die Patientinnen möglicherweise einen ungewöhnlichen, übelriechenden Ausfluss.

Chronische Entzündungen im Vulvabereich können Folgendes verursachen:

• Schwellung, Verhärtung und Deformation der äußeren Genitalien;
• Jüngere Frauen können Synechien entwickeln.

In solchen Fällen berichten die Patientinnen über anhaltende Dyspareunie (schmerzhaften Geschlechtsverkehr) und Dysurie (schmerzhaftes oder unangenehmes Wasserlassen).

Differentialdiagnose

Lichen sclerosus der Vulva

Lichen sclerosus der Vulva betrifft hauptsächlich die kleinen und großen Schamlippen, die Vorhaut der Klitoris (Klitoriskapuze) und den perianalen Bereich. Die Vagina bleibt in der Regel unbeteiligt. Bei etwa 10 % der Patientinnen treten extragenitale Läsionen auf.

Bei der Untersuchung erscheinen die Gewebe blass und oft atrophisch. Atypische Variationen können mit Hyperkeratose auftreten.

Als pathognomonisches Symptom wird häufig auch Purpura (oder Blutergüsse, Ekchymose) beobachtet. Die beeinträchtigte Morphologie der äußeren Genitalien führt zur Resorption der kleinen Schamlippen und/oder zur Verschmelzung der Mittellinie. Darüber hinaus kann die Klitorisvorhaut mit einer ansonsten unbetroffenen Klitoris verschmolzen sein. Erosionen treten häufig auf; Lichenifikation (Hautverdickung) und Hyperkeratose können gelegentlich beobachtet werden. Diese Anzeichen sind untypisch für eine Vulvitis und können auf eine vulväre intraepitheliale Neoplasie hindeuten.

Die Veränderungen können lokalisiert sein (in der Regel auf der Klitorisvorhaut) oder die perianale Region einschließen und einer Acht ähneln.

Vulva Lichen planus

Abhängig von den klinischen Manifestationen kann ein Lichen planus der Vulva wie folgt klassifiziert werden:

• Klassisch: Die verhornte Anogenitalhaut weist typische Papeln auf, mit oder ohne Dehnungsstreifen an der Innenfläche der Vulva. Nach der Heilung hinterlassen Papeln Hyperpigmentierungsflecken, insbesondere bei Frauen mit dunklerem Hauttyp. Ein Merkmal dieser Erkrankung ist, dass sie völlig asymptomatisch sein kann.
• Hypertroph: Diese Form der Krankheit ist relativ selten und schwer zu diagnostizieren. Im Allgemeinen sind der Damm (Perineum) und die Perianalregion betroffen. Die Haut ist mit verdickten, warzenartigen Eruptionen oder Plaques bedeckt, die ulzerieren, sich infizieren und schmerzhaft werden können, sich jedoch nicht auf die Vagina ausbreiten. Solche Läsionen können mit Anzeichen bösartiger Neubildungen verwechselt werden.
• Erosiv: Dies ist die häufigste Form des Vulva Lichen planus. Erosionen werden auf der Schleimhaut nachgewiesen. Die Erosionen sind von einem blass-lila, spitzenartigen Netz (Wickham-Streifen) umgeben. Wenn sie unbehandelt bleiben, können die Erosionen von selbst heilen, was zu Narben, Synechien und vollständiger vaginaler Stenose führen kann. Die Läsionen können wie lockere Teleangiektasien mit fokalem Erythem aussehen, die für allgemeine Symptome wie postkoitale Blutungen, Dyspareunie und variablen serohämorrhagischen Ausfluss verantwortlich sind.

Lichen simplex chronicus der Vulva

Der Lichen simplex chronicus der Vulva ist häufig mit einem atopischen Ekzem oder einer Psoriasis assoziiert. Kontinuierliches Kratzen führt zur Lichenifikation, worunter man eine verdickte, leicht schuppende Haut mit blassem oder erdfarbenem Ton versteht. Klinisch äußert er sich als erythematöse Entzündung mit unscharf begrenzten Rändern und kann mit Fissuren einhergehen. Die Haut erscheint sehr trocken (Xerosis), ist leicht schuppig und wird durch chronisches Kratzen dicker und lichenifiziert.

Irritative Kontaktdermatitis

Irritative Kontaktdermatitis tritt typischerweise als zusammenfließende Läsionen auf und ist auf den Bereich beschränkt, der in direktem Kontakt mit dem Reizstoff steht.

Allergische Kontaktdermatitis

Im Gegensatz zur reizenden Form kann die von allergischer Kontaktdermatitis betroffene Haut makulare Läsionen aufweisen; die Ränder der Läsionen sind weniger definiert und bedecken eine größere Oberfläche als der Kontaktbereich mit dem vermuteten Allergen. Anzeichen und Symptome einer allergischen Kontaktdermatitis treten typischerweise 48–72 Stunden nach dem Kontakt des Allergens mit der zuvor sensibilisierten Haut auf. In schweren Fällen entzündet sich die Haut der Genitalien extrem und wird ödematös; manchmal können nässende Stellen, Blasen und Erosionen entstehen.

Seborrhoische Dermatitis

Seborrhoische Dermatitis manifestiert sich typischerweise als leicht rosa, glänzende, schlecht umrandete Flecken mit einem dünnen weißen Schupp. Hautveränderungen können die Schamregion, die Leistenfalten, die Analregion und die Vulva betreffen. Lichenifikation ist auch typisch für die Erkrankung. Die betroffenen Bereiche weisen häufig Exkoriationen auf, und Haarausfall im Schambereich kann beobachtet werden.

Psoriasis der Vulva

Psoriasis der Vulva erzeugt klar definierte, leuchtend erythematöse Plaques, die symmetrisch erscheinen und auf den großen Schamlippen vorkommen. Die Läsionen können sich auf die Leistenfalten und die perianale Haut ausbreiten. Fissuren können beobachtet werden, während Abschuppen selten ist. Andere Körperregionen, wie die Kopfhaut, der Nabel oder die Nägel, sind ebenfalls häufig betroffen.

Plattenepitheliale intraepitheliale Läsion

Die klinischen Manifestationen einer squamösen intraepithelialen Läsion (früher als vulväre intraepitheliale Neoplasie bezeichnet) können variieren. Die Erkrankung kann weiße oder erythematöse, pigmentierte, oft warzenähnliche Plaques hervorrufen. Multifokale Läsionen sprechen häufig nicht auf die Behandlung an. Läsionen können hyperkeratotisch, erosiv oder ulzeriert sein. Sie finden sich häufig um die Klitoris, die kleinen Schamlippen und das Vaginaleintritus sowie die innere Oberfläche der großen Schamlippen. Die perianale Region und das Perineum sind selten betroffen.

Diagnose von Vulvitis

1. Detaillierte Anamnese und gynäkologische Untersuchung.
2. Hochempfindliche Techniken: DNA-Test eines Abstrichs von der betroffenen Stelle. Mit dieser Methode können folgende Erreger bestimmt werden:
   • Candida;
   • Trichomonas vaginalis;
   • Chlamydia;
   • Neisseria gonorrhoeae;
   • Sowie E. coli, Streptococcus spp.;
   • Staphylococcus spp. und andere.
3. Vulvoskopie;
4. Biopsie bei Bedarf in folgenden Fällen:
   • Die Diagnose ist kompliziert;
   • Der Krankheitsverlauf ist atypisch;
   • Ein intraepitheliales Läsion oder Malignität wird vermutet;
   • Es wurde kein Ansprechen auf die Erstlinientherapie erreicht;
   • Atypische pigmentierte Flecken werden beobachtet.
5. Pflastertest (durchgeführt bei Verdacht auf sekundäre Allergien oder Kontaktdermatitis).

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Behandlung einer Vulvitis

1. Antibiotikatherapie. Eine durch bakterielle Infektion verkomplizierte Vulvitis erfordert die lokale Anwendung von Breitbandantibiotika. Wenn Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis oder Neisseria gonorrhoeae identifiziert werden, erfolgt eine gezielte antibiotische Behandlung.
2. Antimykotika werden zur Behandlung der Candida-Vulvitis eingesetzt. Azol-Antimykotika führen bei 80–90 % der Patientinnen zu einer Symptomlinderung. Die am häufigsten verwendeten Medikamente sind:
   • Clotrimazol;
   • Miconazol;
   • Tioconazol;
   • Butoconazol;
   • Terconazol.
3. Die antivirale Therapie zielt auf die Behandlung von Herpesinfektionen ab. Empfohlene Medikamente:
   • Aciclovir;
   • Famciclovir;
   • Valaciclovir.

Vulväre Dermatosen werden lokal mit Glukokortikosteroiden behandelt.