فرط نشاط الغدد الجار درقية: التصنيف، وتطور المرض، والعرض السريري، والتشخيص، والعلاج.

فرط نشاط الغدد الجار درقية هو اضطراب غدي ينشأ عن الإنتاج المفرط للهرمون الجار درقي، ويؤدي ذلك إلى اضطراب في استقلاب الكالسيوم والفوسفور والتسبب في فرط كلس الدم وهشاشة العظام وخلل في وظائف الكلى واضطرابات الجهاز القلبي الوعائي. هو ثالث أكثر الأمراض الغدية انتشارًا (بعد داء السكري وأمراض الغدة الدرقية)، ويُلاحظ بشكل أكثر تكرارًا لدى النساء.

نماذج ثلاثية الأبعاد لمتغيرات فرط نشاط الغدد الجار درقية:

فرط النشاط الأولي للغدد الجار درقية

فرط النشاط الثانوي للغدد الجار درقية

فرط النشاط الثالثي للغدد الجار درقية

تصنيف فرط نشاط الغدد الجار درقية

حسب السبب:

• الأولي؛
• الثانوي؛
• الثالثي.

التصنيف حسب المسار السريري:

• دون السريري أو غير المصحوب بأعراض؛
• الظاهر؛
• فرط نشاط الغدد الجار درقية الحاد، أو نوبة فرط نشاط الغدد الجار درقية.

فرط النشاط الأولي للغدد الجار درقية: الأسباب وتطور المرض

إن فرط النشاط المبدئي للغدد الجار درقية هو حالة تتصف بزيادة إنتاج الهرمون الجار درقي.

في الغالبية العظمى للحالات (80-85%)، يكون السبب هو الورم الغدي في إحدى الغدد الجار درقية. قد يحدث تضخم أو سرطان الغدد الجار درقية (أقل من 1%) وهذا نادر. ينشأ نتيجة لمرض متكرر في إحدى الغدد الجار درقية.

يتسم الورم الغدي للغدد الجار درقية بالاستقلال الوظيفي، ويؤدي ذلك إلى زيادة إنتاج الهرمون الجار درقي.

قد يكون الورم الغدي للغدد الجار درقية مرضًا متفرقًا أو محددًا جينيًا (حتى 10% من الحالات).

قد يظهر الورم الغدي للغدد الجار درقية في المتلازمات الوراثية التالية:

• متلازمات أورام الغدد الصماء المتعددة (MEN) الأنواع 1، 2a، 4؛
• متلازمة فرط نشاط الغدد الجار درقية – ورم الفك (HPT-JT)؛
• فرط كلس الدم العائلي نقص كالسيوم البول؛
• فرط نشاط الغدد الجار درقية العائلي المعزول.

يؤدي الهرمون الجار درقي دورًا جوهريًا في استقلاب الكالسيوم والفوسفور من خلال الآليات التالية:

1. تعزيز ارتشاف أنسجة العظام، ويؤدي ذلك إلى إطلاق الكالسيوم والفوسفور إلى مصل الدم؛
2. تقليل إفراز الكالسيوم في البول من خلال زيادة إعادة امتصاصه الكلوي؛
3. تنشيط 1-ألفا هيدروكسيلاز لفيتامين D، محولاً 25-هيدروكسي فيتامين D إلى الشكل النشط (1,25-دي هيدروكسي فيتامين D)، ويؤدي ذلك لزيادة امتصاص الكالسيوم والفوسفور في الجهاز الهضمي.

إضافة إلى ذلك، يؤدي الهرمون الجار درقي إلى تثبيت إعادة امتصاص الفوسفور بالأنابيب الكلوية، ويؤدي ذلك إلى زيادة فوسفات البول. تحافظ هذه الآلية على مستويات الفوسفور في مصل الدم ضمن النطاق العادي أو أقل.

أما لدى المرضى الذين يعانون من فرط النشاط الأولي للغدد الجار درقية، قد يتوازن تأثير زيادة إعادة امتصاص الكالسيوم بسبب فرط كلس الدم. سيتم الكشف عن فرط كلس الدم في مثل هذه الحالات.

ومن ثَمَّ، يظهر الآتي لدى المرضى الذين يعانون من فرط النشاط الأولي للغدد الجار درقية:

• ارتفاع مستويات الهرمون الجنيب درقي؛
• فرط كلس الدم (بسبب ارتشاف أنسجة العظام وزيادة امتصاص الكالسيوم والفوسفور في الجهاز الهضمي)؛
• سوء فوسفات الدم أو نقص فوسفات الدم؛
• زيادة فوسفات البول،
• فرط كلس الدم مع ارتفاع مستويات الكالسيوم في مصل الدم.

فرط النشاط الثانوي للغدد الجار درقية: الأسباب وتطور المرض

فرط النشاط الثانوي للغدد الجار درقية ينشأ في سياق مرض الكلى المزمن (Chronic Kidney Disease, CKD) كتعويض للنقص المزمن لكالسيوم الدم.

تشتمل نشأته على الآليات التالية:

1. يؤدي الخلل الوظيفي الكلوي إلى انخفاض مستويات 1,25-دي هيدروكسي فيتامين D (يتحول من 25-هيدروكسي فيتامين D في الأنابيب الكلوية القريبة)، ويؤدي ذلك إلى ضعف امتصاص الكالسيوم والفوسفور في الجهاز الهضمي ونقص كالسيوم الدم؛
2. يؤدي نقص كالسيوم الدم إلى تحفيز المستقبلات الحساسة للكالسيوم في الغدد الجار درقية، ويؤدي ذلك بدوره إلى زيادة إنتاج الهرمون الجار درقي؛
3. يؤدي اعتلال إفراز الفوسفور لدى مرض الكلى المزمن إلى زيادة مستوى الفوسفور في الدم والذي يؤدي بشكل مباشر إلى تحفيز الغدد الجار درقية وزيادة إنتاج الهرمون الجار درقي.

تؤدي الآليات المذكورة أعلاه إلى التحفيز الدائم لوظيفة الغدد الجار درقية، وبالتالي إلى التسبب في تضخمها.

بناءً على ذك، يتسم فرط النشاط الثانوي للغدد الجار درقية بالآتي:

• ارتفاع مستويات الهرمون الجنيب درقي؛
• زيادة فوسفات البول؛
• نقص كالسيوم الدم، وسوء كالسيوم الدم في حالات نادرة.

فرط النشاط الثالثي للغدد الجار درقية: الأسباب وتطور المرض

ينشأ فرط النشاط الثالثي للغدد الجار درقية بالتزامن مع فرط النشاط الثانوي المُزمن للغدد الجار درقية، ويؤدي ذلك إلى تحول غُدي ورمي في الغدد الجار درقية مع التسبب في استقلاليتها الوظيفية.

يتسم فرط النشاط الثالثي للغدد الجار درقية بالآتي:

• زيادة كبيرة في مستويات الهرمون الجار درقي؛
• فرط كلس الدم؛
• زيادة فوسفات البول؛
• زيادة فوسفات البول وفرط كلس الدم.

الصورة السريرية

قد يحدث فرط نشاط الغدد الجار درقية بثلاثة أشكال:

• دون السريري أو غير المصحوب بأعراض؛
• الظاهر؛
• الحاد أو نوبة فرط نشاط الغدد الجار درقية.

حاليًا، وفي غالبية الحالات، يُكتشف فرط نشاط الغدد الجار درقية في المرحلة دون السريرية من خلال الدراسات السريرية والمختبرية المعتادة، ولا يقدم المرضى أي شكاوى وقت التشخيص.

فرط نشاط الغدد الجار درقية الظاهر

الأعراض المبكرة لفرط نشاط الغدد الجار درقية غير محددة. تشمل هذه الأعراض:

• زيادة الإعياء؛
• ضعف العضلات؛
• هشاشة الأظافر، وفقدان الشعر؛
• آلام دورية في المفاصل والعضلات، خاصة بعد النشاط البدني؛
• تقلبات عاطفية، و ضعف في الذاكرة.

يؤدي فرط نشاط الغدد الجار درقية المستمر إلى التسبب في هشاشة العظام، وأعراضها كالتالي:

• ألم في العظام والمفاصل والعضلات، يتفاقم مع النشاط البدني؛
• هشاشة العظام، ويؤدي ذلك إلى كسور حتى مع الحمل اليومي المعتاد (تُسمى الكسور المرضية)، والتي تلتئم ببطء شديد ويصاحبها غالبًا تشكل نسيج عظمي كثيف وتشوه العظام المكسورة وتكون مفاصل كاذبة؛
• تآكل مينا الأسنان، وارتخاء وسقوط الأسنان؛
• توتر العضلات وتشنجات، وخصوصًا في الليل؛
• تغيرات في وضعية الوقوف وتناقص في الطول نتيجة لزيادة حدبة الصدر.

إضافة إلى مظاهر هشاشة العظام، يتصف فرط نشاط الغدد الجار درقية بالأعراض التالية الناتجة عن فرط كلس الدم:

1. من الكلى والجهاز البولي:

• تكون حصوات الكلية؛
• كثرة إدرار البول؛
• العطش الشديد.

2. الجهاز القلبي الوعائي:

• تكلس الأوعية الدموية وصمامات القلب؛
• ارتفاع ضغط الدم؛
• قصر الفاصل الزمني بين الموجة ونهايتها QT، واضطرابات التوصيل التي تؤدي إلى عدم انتظام ضربات القلب المهدد للحياة.

3. الجهاز الهضمي:

• فقدان الشهية؛
• الغثيان والتقيؤ؛
• الإمساك
• آلام البطن والانتفاخ؛
• نشأة قرحة هضمية متنوعة المواقع، وتميل للنزيف والارتداد.

4. الجهاز العصبي:

• تقلبات عاطفية: قلق، تهيج، اكتئاب، لامبالاة؛
• ضعف الذاكرة؛
• اضطرابات النوم؛
• حالات صداع.

5. تكلس الملتحمة (متلازمة العين الحمراء)؛

6. تكون التكلسات في الأنسجة الرخوة.

فرط نشاط الغدد الجار درقية الحاد (نوبة الغدد الجار درقية)

نوبة الغدد الجار درقية (أو فرط كلس الدم) هي حالة تهدد الحياة وتنشأ لدى المرضى الذين لديهم خلفية سابقة لوجود فرط نشاط الغدد الجار درقية. تتسم بزيادة حادة وسريعة في مستويات الكالسيوم في المصل فوق 3.5 ملمول/لتر، مع مستويات للهرمون الجار درقي تزيد على العادي بأكثر من 20 مرة غالبًا.

العوامل المحفزة لنشأة النوبة قد تشتمل على الأمراض المعدية والجفاف واعتلال حركة طويلة المدى. يتراوح معدل الوفيات من 60 إلى 90% ويتطلب العلاج الفوري في وحدات العناية المركزة.

أعراض نوبة الغدد الجار درقية:

• تقيؤ شديد، وجفاف؛
• آلام البطن؛
• ضعف في العضلات بشكل ملحوظ؛
• خمول، وفقدان الوعي، يصل إلى التسبب في الغيبوبة.

تشخيص القلب: التغييرات غير محددة،فمن الممكن الكشف عن عدم انتظام ضربات القلب.

طرق الفحص الرئيسية:

1. تجميع الحالات السابقة والفحص البدني؛

2. التشخيص المختبري هو الطريقة الرئيسية لتحديد فرط نشاط الغدد الجار درقية.

في الكيمياء الحيوية للدم، يتم تحديد مستويات الهرمون الجار درقي، الكالسيوم (الكلي والمؤيَّن)، الفوسفور، الفوسفاتاز القلوي (يزداد بسبب ارتشاف العظام)، وفيتامين D. إضافة لذلك، يتم تقييم مستويات إفراز الكالسيوم والفوسفور في البول (تحليل البول اليومي).

المؤشرات المختبرية الحركية لأشكال فرط نشاط الغدد الجار درقية المختلفة:

طرق تصوير الغدد الجار درقية:

• الموجات فوق الصوتية (الطريقة الرئيسية للتصوير)؛
• التصوير الومضاني للغدد الجار درقية باستخدام Tc99m (يسمح بتصور النشاط الوظيفي للغدد الجار درقية)؛
• طرق التصوير الإضافية قد تشمل التصوير المقطعي الحاسوبي والتصوير بالرنين المغناطيسي للرقبة والجوف الصدري.

طرق الفحص الإضافية:

• قياس الكثافة لتقييم كثافة المعادن في العظام؛
• فحص بالأمواج فوق الصوتية للكلى والمسالك البولية لتحديد حصوات الكلى؛
• التصوير بالأشعة السينية للعظام والمفاصل.

العلامات الشعاعية المميزة لفرط نشاط الغدد الجار درقية:

• ارتشاف العظم تحت السمحاق؛
• ارتشاف تحت الغضروف؛
• ارتشاف تحت الوصلية؛
• ارتشاف داخل القشرية؛
• تحلل عظام الأطراف؛
• نقص كثافة العظام؛
• التكلس الغضروفي؛
• علامة ملح وفلفل على الأشعة السينية للجمجمة؛
• تكلس الأنسجة الرخوة (في فرط النشاط الثانوي والثالثي للغدد الجار درقية)؛
• تصلب العظام.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

علاج فرط نشاط الغدد الجار درقية

فرط النشاط الأولي للغدد الجار درقية

الطريقة الأساسية للعلاج هي الجراحة. تتيح إمكانية تطبيع مستويات الهرمون الجار درقي والكالسيوم والفوسفور في أقصر وقت ممكن، وبالتالي تقلل مخاطر المضاعفات.

تشمل العملية إزالة الغدة الجار درقية المتغيرة ورميًا (استئصال الغدة)، والتي تُعد المعيار الذهبي لعلاج فرط النشاط الأولي للغدد الجار درقية.

بعد العملية، قد تظهر متلازمة “العظام الجائعة”، وهي انخفاض مستمر (على مدى أكثر من أربعة أيام) في مستويات الكالسيوم في مصل الدم. هذه المتلازمة ناتجة عن الانخفاض الحاد في مستويات الهرمون الجار درقي بعد الجراحة، ويؤدي ذلك إلى زيادة نشاط الخلايا البانية للعظام واستقطاب الكالسيوم والفوسفور لتكوين الأنسجة العظمية.

خلال فحص الدم البيوكيميائي، يظهر تسارع في نقص كالسيوم الدم، ونقص الفسفور، ونقص المغنيسيوم وزيادة في مستويات الفوسفاتاز القلوي. تظهر هذه المتلازمة بشكل أعلى انتشارًا في العمليات المعنية بفرط النشاط الثانوي للغدد الجار درقية.

قد يتم تعيين العلاج التحفظي للمرضى الذين لديهم موانع للعلاج الجراحي في حال فرط كلس الدم المتوسط وغياب المضاعفات. يجري استخدام الأدوية التالية لعلاج فرط نشاط الغدد الجار درقية:

• فيتامين D‏. يتم تحديد الجرعة بشكل فردي لتحقيق المستوى الموصى به من 25-هيدروكسي فيتامين D في مصل الدم (30 نانوجرام/مل) الذي يسهم في تقليل ارتشاف أنسجة العظام.
• البيسفوسفونات (حمض الكلودرونيك، حمض الباميدرونيك، حمض الإيباندرونيك، حمض الزوليدرونيك). يثبط ارتشاف أنسجة العظام.
• محاكيات الكالسيوم (سيناكالسيت، إيتيلكالسيتيد). يخفض بشكل كبير مستويات الهرمون الجار درقي والكالسيوم في مصل الدم ولكنه لا يؤثر على ارتشاف أنسجة العظام.
• دينوسوماب (مثبط ربيطة RANK). يثبط ارتشاف أنسجة العظام. يمكن وصف هذه الأدوية بشكل منفصل أو مجتمعة للتحكم المناسب في مستويات الهرمون الجار درقي والكالسيوم وكثافة المعادن في العظام.
• تناول الفوسفات عبر الفم. يخفض مستويات الكالسيوم في مصل الدم.

إضافة إلى ذلك، يُوصى بعدم تقييد تناول الكالسيوم في النظام الغذائي للمرضى الذين يتلقون العلاج التحفظي، لأنه نقص تناول الكالسيوم قد يؤدي إلى تحفيز الغدد الجار درقية وزيادة مستويات الهرمون الجار درقي.

فرط النشاط الثانوي والثالثي للغدد الجار درقية

طريقة العلاج الأساسية هي العلاج التحفظي. يهدف العلاج الدوائي إلى المحافظة على مستويات الهرمون الجار درقي والكالسيوم والفوسفور أو تطبيعها إن أمكن.

إضافة إلى الأدوية المستخدمة في فرط النشاط الأولي للغدد الجار درقية، يتم استخدام منشطات مستقبلات فيتامين D في علاج فرط النشاط الثانوي للغدد الجار درقية:

1. مستقبلات فيتامين D (كوليكالسيفيرول، إيرغوكالسيفيرول)؛
2. نماذج فيتامين D (كالسيتريول، باريكالسيتول، الفاكالسيدول، دوكسيركالسيفيرول).

يُوصى بالعلاج الجراحي إذا كان العلاج الطبي غير فعال. يتم التدخل الجراحي بشكل فردي، وذلك استنادًا إلى مستويات الهرمون الجار درقي والكالسيوم والفوسفور، والحالة الصحية العامة للمريض، ووجود مضاعفات لفرط نشاط الغدد الجار درقية.

من الممكن إجراء العمليات الآتية:

• استئصال الغدة الجار درقية الجزئي (ترك جزء من نسيج الغدة الجار درقية). مخاطر أقل للإصابة الدائمة بنقص كالسيوم الدم، واحتمالية الانتكاس أعلى.
• استئصال الغدة الجار درقية الشامل دون غرس تلقائي. حد أدنى لاحتمالية الانتكاس؛ تشمل بعض القيود نتيجة للتسبب في نقص كالسيوم الدم المستمر في الفترة بعد العملية، والذي يصعب التحكم فيه بالأدوية غالبًا.
• استئصال الغدة الجار درقية الكلي مع غرس تلقائي لنسيج الغدة الجار درقية في عضلات الساعد. احتمالية الانتكاس أقل من استئصال الغدة الجار درقية الجزئي، مع مخاطر معتدلة لنقص كالسيوم الدم المستمر بعد العملية.

نوبة فرط نشاط الغدد الجار درقية

يُجرى العلاج في وحدة العناية المركزة والإنعاش ويتضمن التالي:

• العلاج بالتسريب مع كميات كبيرة من المحلول الملحي لتعويض حجم الدم في الدورة (إعادة الترطيب)؛
• الفوروسيميد لتحفيز إدرار البول (إخراج الكالسيوم)؛
• يمكن استخدام الغسيل الكلوي، لدى المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن؛
• إدارة البيسفوسفونات، محاكي الكالسيوم، دينوسوماب، كالسيتونين.

بعد استقرار الحالة، يُوصى بالعلاج الجراحي (استئصال الغدة الجار درقية لفرط النشاط الأولي والاستئصال الجزئي أو الكلي للغدة الجار درقية لفرط النشاط الثانوي أو الثالثي).