Атипичные формы тонзиллита: классификация, клинические проявления и лечение
Содержание
Острый тонзиллит – воспаление небных миндалин, которое может проявляться в различных клинических формах. Атипичные формы тонзиллита отличаются своей этиологией, течением, а также особенностями локальных и общих симптомов.
Классификация острого тонзиллита
- Герпетическая ангина;
- Флегмонозный тонзиллит (интратонзиллярный абсцесс);
- Язвенно-пленчатая ангина (Симановского-Плаут-Венсана);
- Грибковая форма тонзиллита;
- Тонзиллит при дифтерии;
- Тонзиллит при кори;
- Тонзиллит при скарлатине;
- Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе;
- Тонзиллит при сифилисе.
Сравнительная характеристика атипичных форм тонзиллита
| Форма тонзиллита | Этиология | Клинические проявления | Диагностика | Лечение |
|---|---|---|---|---|
| Герпетическая ангина | Вирусы Коксаки, эховирусы, аденовирусы | Везикулярные высыпания на мягком небе, лихорадка, головная боль, слабая боль в горле | Клиническая картина, ПЦР мазка из ротоглотки, IgM в крови | Лечение симптомов (антипиретики, полоскание антисептиками) |
| Флегмонозный тонзиллит | БГСА (β-гемолитический стрептококк группы А) | Одностороннее поражение, гнойное расплавление миндалины, высокая температура, сильная боль | Фарингоскопия, пункция миндалины | Вскрытие абсцесса, антибиотики (пенициллины, макролиды), НПВС |
| Язвенно-пленчатая ангина | Симбиоз фузобактерий и спирохет | Односторонний некроз миндалины с легко снимаемым налетом, неприятный запах изо рта | БАК-посев образцов налета | Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), местные антисептики |
| Грибковый тонзиллит | Candida spp. (реже Aspergillus, Penicillium) | Творожистые налеты на миндалинах, зуд, жжение, сухость во рту | Микроскопия и посев на грибы | Антифунгальные препараты (местные и системные) |
| Тонзиллит при дифтерии | Corynebacterium diphtheriae (палочка Леффлера) | Плотные серые пленки на миндалинах, «бычья шея» (отек шеи), высокая интоксикация | Бактериоскопия, посев, определение токсигенности | Сыворотка от дифтерии, антибиотики (пенициллины), стационарное лечение |
| Тонзиллит при кори | Вирус кори (Morbillivirus) | Пятна Бельского-Филатова-Коплика, коревая сыпь, конъюнктивит, ринит | Серология (IgM), ПЦР мазка из ротоглотки | Лечение симптомов, вакцинация для профилактики |
| Тонзиллит при скарлатине | БГСА (β-гемолитический стрептококк группы А) | «Малиновый» язык, мелкоточечная сыпь, гиперемия зева, шелушение кожи | Стрепто-тест, посев из зева | Антибиотики (пенициллины), полоскание антисептиками |
| Тонзиллит при мононуклеозе | Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) | Плотные налеты на миндалинах, лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки | Анализ крови (атипичные мононуклеары), серология (IgM к ВЭБ) | Лечение симптомов, кортикостероиды при тяжелом течении |
| Тонзиллит при сифилисе | Treponema pallidum (бледная трепонема) | Твердый шанкр (1 стадия), папулезная ангина (2 стадия), гуммы (3 стадия) | Тесты на антитела (RW, ИФА, РПГА) | Антибиотики (пенициллин G), лечение половых партнеров |
Герпетическая ангина
Этиология герпетической ангины
Герпетическая ангина (герпангина) вызывается вирусами коксаки, ретровирусами, эховирусами и аденовирусами. Название герпетическая ангина созвучно с вирусом герпеса из-за схожих везикулярных высыпаний, которые характерны для данного заболевания. Чаще всего герпетическая ангина встречается у детей.
Анатомия герпетической ангины
При герпангине обнаруживаются везикулярные высыпания на мягком небе и небных дужках на фоне гиперемированного зева. Небные миндалины незначительно гиперемированы и отечны, изредка также покрыты белесоватыми везикулами.
Клиническая картина герпетической ангины
При герпангине характерно преобладание общей симптоматики над местной. Отмечается выраженная лихорадка с высоким подъемом температуры, головная и мышечная боль. Заболевание обычно самостоятельно разрешается через 3–4 суток. Боль в горле выражена слабо, у детей может наблюдаться отказ от еды.
Диагностика герпетической ангины
Диагноз устанавливается на основе типичной клинической картины. Для лабораторной диагностики исследуют кровь на антитела (IgM) или мазок ротоглотки для определения РНК методом ПЦР. Рекомендуется назначение общего анализа крови для оценки степени интоксикации и определение уровня С-реактивного белка.
Лечение герпетической ангины
При лечении герпангины применяется симптоматическая терапия: используют антипиретики и регулярно проводят полоскание ротовой полости антисептическими средствами.
Флегмонозный тонзиллит (интратонзиллярный абсцесс)
Этиология флегмонозного тонзиллита
Возбудители флегмонозной формы тонзиллита аналогичны таковым при типичной форме острого тонзиллита (см. статью Острые воспалительные заболевания глотки: классификация, клинические проявления, лечение). Наиболее часто встречается бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
Анатомия флегмонозного тонзиллита
При флегмонозном тонзиллите происходит гнойное расплавление тканей внутри небной миндалины. Заболевание развивается на фоне классического острого тонзиллита и обычно поражает одну миндалину. Миндалина инфильтрирована, гиперемирована, напряжена и выбухает. В центре образуется гнойный очаг расплавления, который может самостоятельно дренироваться через лакуны миндалин. Окружающие ткани ротоглотки выражено гиперемированы. Отмечается асимметрия зева. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы на стороне поражения.
Клиническая картина флегмонозного тонзиллита
Данная форма заболевания характеризуется наличием второй волны лихорадки, которая развивается через 3–4 дня после начала заболевания. Температура тела повышается до 39–41°C. Отмечается выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании, разговорах и движении языком. Наблюдается неприятный запах изо рта, гиперсаливация, а также затруднение глотания и речи. Больному трудно открыть рот.
Диагностика флегмонозного тонзиллита
Диагностика схожа с таковой при обычной форме тонзиллита. С лечебно-диагностической целью выполняется пункция пораженной миндалины.
Лечение флегмонозного тонзиллита
Пациентам производится вскрытие и дренирование интратонзиллярного абсцесса. В течение последующих нескольких дней осуществляется ревизия абсцесса. Для консервативного лечения применяются антибактериальные препараты пенициллинового ряда в течение 10 суток; при аллергии — цефалоспорины или макролиды. Помимо антибиотиков назначают нестероидные противовоспалительные препараты, а местно — полоскание антисептическими растворами.
Язвенно-пленчатая ангина (ангина Симановского-Венсана)
Этиология язвенно-пленчатой ангины
Возбудителем язвенно-пленчатой ангины (ангины Симановского-Плаута-Венсана) является симбиоз фузобактерий и спирохет.
Анатомия язвенно-пленчатой ангины
Для язвенно-пленчатой ангины характерно одностороннее поражение небной миндалины, которое проявляется в виде зоны глубокого некроза на верхнем полюсе с белесоватым налетом, который легко отделяется от ткани. Процесс может распространяться на мягкое небо, щеку и десну.
Клиническая картина язвенно-пленчатой ангины
Ангина Симановского-Плаута-Венсана отличается односторонним поражением небной миндалины и отсутствием общей симптоматики. Пациенты отмечают дискомфорт и незначительную боль в горле на стороне поражения, а также неприятный запах изо рта. Увеличиваются лимфатические узлы, расположенные вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Лихорадка не характерна.
Диагностика язвенно-пленчатой ангины
Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины и результатов фарингоскопии. Обязательно выполняется бактериологическое исследование отделяемого из ротоглотки с определением чувствительности к антибиотикам.
Лечение язвенно-пленчатой ангины
Для лечения применяются антибактериальные препараты пенициллинового ряда или цефалоспорины в течение 7-10 суток. Также проводится обработка слизистой полости рта антисептическими растворами.
Грибковая форма тонзиллита
Этиология грибковой формы тонзиллита
Грибковая форма тонзиллита (тонзилломикоз) вызывается дрожжевыми грибами рода Candida (в большинстве случаев C.albicans, реже C.tropicalis, C.krusei, C.glabrata). В редких случаях можно обнаружить плесневые грибы рода Geotrichum, Aspergillus, Penicillium.
Тонзилломикоз встречается у детей младшего возраста, у пожилых пациентов, а также у лиц, длительно принимающих антибактериальные или гормональные препараты (в т.ч местно или в виде аэрозоля), у пациентов с иммунодефицитом (в т.ч. часто у ВИЧ-инфицированных), c сахарным диабетом, а также у онкологических пациентов, получающих химиотерапию.
Анатомия грибковой формы тонзиллита
При тонзилломикозе в острой фазе процесса характерно наличие бело-серых творожистых налетов на увеличенных, гиперемированных небных миндалинах. Часто эти налеты распространяются и на слизистую оболочку ротовой полости. При отделении налетов остаются кровоточащие очаги, пораженная слизистая ярко гиперемирована и имеет лаковый вид.
Клиническая картина грибковой формы тонзиллита
Грибковый тонзиллит имеет лишь местные проявления, такие как зуд, жжение и сухость в ротовой полости, неприятный запах изо рта. Может отмечаться болезненность при приеме пищи, однако она выражена умеренно. Процесс часто хронизируется.
Диагностика грибковой формы тонзиллита
Выполняется микробиологическое исследование отделяемого слизистой полости рта на наличие грибковой инфекции.
Лечение грибковой формы тонзиллита
Стандартная терапия тонзилломикоза включает обработку ротовой полости противогрибковыми препаратами.
Специфические формы острого тонзиллита
Дифтерия
Этиология
Дифтерия является высококонтагиозным антропонозным заболеванием с высокой контагиозностью и летальностью. Она вызывается грамположительными бактериями Corynebacterium diphtheriae (палочка Леффлера).
Анатомия
Попадая в организм, дифтерийная палочка вызывает местные изменения в слизистой ротоглотки и общее воздействие на организм с помощью дифтерийного экзотоксина. В зависимости от выраженности (стадийности) процесса поражаются небные миндалины, гортань, трахея, бронхи.
При локализованной форме на поверхности миндалин образуются бело-серые плотные фибриновые пленки. При распространенной форме они переходят на язычок, небные дужки и гортань. Пленки тяжело отделяются и оставляют кровоточащую поверхность. Однако пленки, распространяющиеся в гортань, отделяются в ее просвет с легкостью и вызывают асфиксию. Небные миндалины гиперемированы, инфильтрированы. Отмечается реакция со стороны регионарных лимфатических узлов, которые резко увеличиваются в размерах. Проникновение экзотоксина в общий кровоток приводит к поражению органов-мишеней (сердце, периферическая нервная система, почки).
Клиническая картина
При дифтерии отмечается ярко выраженная лихорадка, повышение температуры до 39–40°C, тахикардия, проливные поты и головная боль. На фоне общей симптоматики появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании, неприятный запах изо рта и налеты на миндалинах. Увеличенные лимфоузлы шеи становятся резко болезненными, а шея может значительно набухать («бычья шея»).
Диагностика
Исследование аналогично таковому при остром тонзиллите. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, результатов фарингоскопии. Выполняется определение уровня лейкоцитов, С-реактивного белка и ревматоидного фактора в крови, исследование анализа мочи, а также бактериологическое исследование отделяемого или стрепто-тест для диагностики БГСА.
Лечение
Лечение дифтерии проводится строго в стационаре. Незамедлительно вводится противодифтерийная сыворотка, которая нейтрализует дифтерийный токсин. Одновременно с сывороткой вводят антибактериальные препараты (пенициллинового ряда), курсом 7–10 дней. В ряде случаев показано введение системных кортикостероидов. Местно рекомендовано полоскание антисептическими растворами. С целью профилактики большое значение имеет вакцинация против дифтерии.
Корь
Этиология
Корь относится к группе высококонтагиозных заболеваний с высокой степенью летальности и вызывается парамиксовирусом рода Morbillivirus.
Анатомия
При коревой инфекции, еще в продромальном периоде, характерна ярко выраженная гиперемия зева. На мягком небе появляются большие красные пятна, которые могут сливаться вместе. Позже появляются налеты на небных миндалинах, как при лакунарном тонзиллите, а ткани ротоглотки умеренно инфильтрированы. Наблюдается гипертрофия всего лимфоэпителиального глоточного кольца. Отличительной особенностью кори является появление характерных пятен Бельского-Филатова-Коплика на слизистой щечной области (беловатые пятнышки с ярко красным контуром, в диаметре 2-3 мм, не сливающиеся между собой).
Клиническая картина
Коревая инфекция, как правило, манифестирует с местных изменений в ротоглотке, конъюнктивита, ринита. Затем повышается температура тела до высоких значений (39–40°C), наблюдаются боли в теле, светобоязнь, общая интоксикация. На 4–5-е сутки от начала заболевания появляется патогномоничная пятнисто-папулезная сыпь, которая распространяется сверху вниз и склонна к слиянию. В первые сутки высыпания наблюдаются на лице и шее, на 2-е сутки — на теле, а к третьим суткам достигают конечностей. После появления сыпь пигментируется и убывает в том же порядке. Ввиду увеличения лимфоидной ткани глотки часто возникают осложнения, такие как отиты, синуситы.
Диагностика
Для диагностики кори исследуют кровь на определение антител класса IgM, а также определение этих антител в слюне. Следует отметить, что коревые антитела появляются в крови не сразу, а в диапазоне от 72 часов до 4 суток от начала заболевания. Возможно определение РНК вируса кори с помощью ПЦР в мазках из ротоглотки.
Лечение
Специфической терапии кори на данный момент не существует, применяется лишь симптоматическое лечение. Самым важным моментом для ее профилактики на сегодняшний момент остается вакцинация.
Скарлатина
Этиология
Возбудителем скарлатины является бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
Анатомия
При скарлатине имеет место развитие классического тонзиллита: отек и гиперемия небных миндалин, налеты от фолликулярных до пленчатых, а в тяжелых случаях возможно изъязвление слизистой полости рта. Помимо этого, развиваются особенные изменения, характерные только для скарлатины. К таковым относят резко очерченную гиперемию зева, которая оканчивается как правило на твердом небе. На языке образуются плотные белые налеты, которые через 2–3 суток исчезают, а язык становится ярко-красным, лаковым с выступающими сосочками и носит название «малиновый».
Клиническая картина
Для данного инфекционного заболевания характерно наличие общей интоксикации, повышение температуры до 38–40°C, увеличение регионарных лимфоузлов, а также может быть рвота и диарея. На фоне локальных изменений в ротоглотке у больного появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированной коже. Сыпь распространяется сверху вниз, имеет тенденцию к слиянию и усилению в местах естественных складок (сгибы рук и ног, зона паха). Отличительной особенностью является незадействованный носогубный треугольник, который остается белым на фоне ярко-красного лица. В период выздоровления изменения в ротоглотке, налеты и сыпь проходят, однако появляется пластинчатое шелушение на ладонях и стопах.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основе типичной клинической картины, данных анамнеза и эпидемиологической обстановки. Лабораторно проводят микробиологическое исследование отделяемого ротоглотки для определения возбудителя и чувствительности к антибактериальным препаратам. Возможно использование стрепто-теста.
Лечение
Применяют пенициллиновые антибиотики системно курсом 7-10 суток. Важен тщательный уход за ротовой полостью, рекомендовано полоскание антисептическими растворами. Назначаются постельный режим и высококалорийная диета для быстрого восстановления.
Инфекционный мононуклеоз
Этиология
Вызывается вирусом герпеса 4 типа (вирус Эпштейна-Барр, ВЭБ). Чаще поражает детей.
Анатомия
Вирус Эпштейн-Барр вызывает ярко выраженные изменения в ротоглотке. Небные миндалины и задняя стенка глотки становятся ярко гиперемированными и отечными. Их поверхность покрывается плотными фибриновыми налетами. По задней стенке глотки увеличиваются лимфоидные гранулы.
Клиническая картина
Как и при других инфекционных заболеваниях, инфекционный мононуклеоз манифестирует с повышения температуры тела до фебрильных значений, вплоть до 41 °C. На фоне гипертермии отмечается головная боль, сильная усталость, которая сохраняется до месяца. Местные изменения в ротоглотке сопровождаются выраженной болью в горле и затруднением глотания. Увеличиваются симметрично разные группы лимфатических узлов, чаще шейной локализации, умеренно болезненны. Отмечается гепатоспленомегалия, в тяжелых случаях с разрывом капсулы селезенки. Со стороны гепатобилиарной системы наблюдаются транзиторная гипертрансаминаземия. При неверном назначении антибиотиков пенициллинового ряда на теле появляется псевдоаллергическая сыпь пятнисто-папулезного характера.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основе типичной клинической картины. В общем анализе крови имеются характерные особенности: изначально отмечается лейкопения, а затем нарастает лейкоцитоз. Около половины лейкоцитов представлены атипичными мононуклеарами. Также проводят исследование крови на наличие антител к ВЭБ.
Лечение
Специфического лечения инфекционного мононуклеоза не существует. Назначается симптоматическая терапия, включая противовоспалительные препараты. В тяжелых случаях обосновано назначение кортикостероидов.
Сифилис
Этиология
Возбудителем данного заболевания является спирохета бледная трепонема (Treponema pallidum). Микроорганизм попадает в организм контактным путем через слизистые оболочки или кожу, затем проникает в лимфатическую систему и распространяется по всему организму.
Анатомия
Сифилис проходит последовательно 3 этапа, и на каждом из них имеются специфические изменения в ротоглотке. Для первой стадии характерно образование твердого шанкра на небной миндалине, мягком небе, внутренней поверхности щек или язычке. Изначально это образование представлено папулой, которая затем изъязвляется. Сифилома, или твердый шанкр, представляет собой безболезненную язву с мокнущей поверхностью, из которой истекает жидкость, содержащая большое количество спирохет. Дно шанкра лаковое, блестящее, ярко красного цвета, при пальпации — плотное, безболезненное. Размеры могут варьировать от нескольких миллиметров до 1,5 сантиметра. При расположении шанкра на миндалине она видоизменяется, становясь ярко-красного цвета, увеличенной и плотной.
Для вторичной стадии сифилиса в ротоглотке характерны матово-бледные пятна, окруженные венчиком гиперемии на ярко-красной слизистой мягкого неба, миндалинах, язычке, при этом твердое небо остается интактным. Затем пятна видоизменяются в темно-красные папулы, которые склонны к слиянию, образуя так называемую папулезную ангину.
При третичном сифилисе в ротоглотке могут образовываться гуммы. Чаще всего они обнаруживаются на мягком или твердом небе, задней стенке глотки. Данные образования представляют собой плотные крупные узлы, расположенные в толще ткани, которые со временем распадаются. После распада через узкий свищевой ход в ротоглотку выделяется прозрачное густое содержимое. После заживления остаются плотные рубцы, которые стягивают окружающие ткани.
Клиническая картина
Патологические изменения первой стадии сифилиса развиваются в месте первичного контакта трепонемы со слизистой оболочкой. Через 3-4 недели после проникновения возбудителя в организм образуется твердый шанкр, через который обычно происходит дальнейшее заражение окружающих. Может отмечаться локальная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Увеличиваются регионарные лимфоузлы, они как правило безболезненны. Лихорадка не характерна. В течение 1-3 месяцев шанкр заживает, и наступает длительный латентный период.
Через 3–4 месяца от появления шанкра начинается вторая стадия, для которой характерны персистирующая лихорадка, слабость, головная боль, разлитая сыпь по телу различного характера, увеличение лимфоузлов. Также возникают местные изменения в ротоглотке. Затем вновь наступает латентная стадия.
Третичный сифилис развивается спустя 3-15 лет от начала заболевания и поражает различные системы, однако в настоящее время он встречается крайне редко. При образовании сифилитических гумм в ротоглотке отмечаются жалобы на дискомфорт в горле, нарушение глотания, изменение речи, затруднение дыхания. Самый тяжелый исход наблюдается при нейросифилисе, при котором воспаляются сосуды или оболочки мозга, а также само вещество головного или спинного мозга.
Диагностика
Для скрининга используется экспресс-тест крови или СМЖ (спинномозговой жидкости) на сифилис (серологический реагиновый тест, антикардиолипиновый тест, реакция Вассермана). При данном исследовании антитела к сифилису, которые образуются в организме пациента, связываются с липидными антигенами (кардиолипин бычьего сердца). Однако данный тест может давать ложно-положительные показатели и не является высокоспецифичным. При положительном реагиновом тесте проводят трепонемные тесты, которые определяют качественное наличие антител в крови или СМЖ. К таким тестам относят иммуноферментный анализ, реакцию пассивной гемагглютинации, реакцию микрогемагглютинации на антитела, флуоресцентный анализ на абсорбцию трепонемных антител. Следует отметить, что существует серонегативное окно, которое длится 3–6 недель от инфицирования, при котором сифилис не будет диагностирован никаким методом.
Лечение
Пациенту назначается бензатина бензилпенициллин системно в течение 2 недель. Обязательно проводится лечение половых партнеров.
FAQ
1. Какие существуют атипичные формы острого тонзиллита?
2. Чем характеризуется герпетическая ангина и как её лечат?
3. Что такое флегмонозный тонзиллит и как его распознать?
4. Как проявляется язвенно-пленчатая ангина и как её лечат?
5. Что вызывает грибковый тонзиллит и как его лечить?
6. Какие особенности тонзиллита при дифтерии?
7. Как проявляется тонзиллит при кори и как его лечат?
8. Что отличает тонзиллит при скарлатине?
9. Какие признаки тонзиллита при инфекционном мононуклеозе?
10. Как проявляется сифилитический тонзиллит и как его диагностируют?
Список источников
1.
Каталог VOKA.
https://catalog.voka.io/2.
Total Otolaryngology—Head and Neck Surgery, Anthony P. Sclafani, Robin A. Dyleski, Michael J. Pitman, Stimson P. Schantz. Thieme Medical Publishers, Inc., 2015. ISBN 978-1-60406-646-3.
3.
Бербом Х. Болезни уха, горла и носа / Ханс Бербом, Оливер Кашке, Тадеус Навка, Эндрю Свифт; пер. с англ. – 2-е изд. – М. : МЕДпреcс-информ, 2016. – 776 с. : ил. ISBN 978-5-00030- 322-1.
4.
Corsino CB, Ali R, Linklater DR. Herpangina. 2023 May 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 29939569.
5.
Ulualp SO, Koral K, Margraf L, Deskin R. Management of intratonsillar abscess in children. Pediatr Int. 2013 Aug;55(4):455-60. doi: 10.1111/ped.12141. PMID: 23701269.
6.
Gebhardt B, Herrmann K, Roessner A, Vorwerk U. Differenzialdiagnostik der nekrotisierenden Tonsillitis [Differential diagnosis of unilateral necrotic tonsillitis]. Laryngorhinootologie. 2010 May;89(5):266-9. German. doi: 10.1055/s-0029-1243192. Epub 2010 May 10. PMID: 20458657.
7.
Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primers. 2019 Dec 5;5(1):81. doi: 10.1038/s41572-019-0131-y. PMID: 31804499.
8.
Pardo S, Perera TB. Scarlet Fever. 2025 Feb 6. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 29939666.
9.
Mohseni M, Boniface MP, Graham C. Mononucleosis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470387/
