Аденомиоз матки: классификация, диагностика, симптомы, лечение

Аденомиоз — доброкачественное состояние матки, исторически диагностировавшееся на основании гистологического исследования после гистерэктомии (удаления матки) путем визуализации эктопических желез эндометрия и стромы на минимальной глубине 2,5 мм ниже эндомиометрального соединения с гипертрофическим и гиперпластическим миометрием. Визуализация этого состояния осуществляется с помощью таких методов, как ультразвуковое исследование или МРТ.

Распространенность аденомиоза колеблется от 5 до 70 %. До 40 лет заболевание поражает 2 из 10 женщин, в то время как в возрасте от 40 до 50 лет заболеваемость увеличивается до 8 из 10 женщин. Однако истинную распространенность аденомиоза трудно установить из-за отсутствия единого определения и диагностических критериев, основанных на неинвазивных методах. Нет ни патогномоничных клинических особенностей аденомиоза, ни лапароскопических критериев, которые можно было бы использовать для диагностики данного заболевания.

Аденомиоз может сопровождаться другими эстроген-зависимыми доброкачественными заболеваниями, такими как эндометриоз (70 % случаев), миома матки (50 %) и гиперплазия эндометрия (35 %).

Патогенез аденомиоза до сих пор неясен, однако было выдвинуто несколько теорий:

• спонтанная или индуцированная микротравма эндомиометриальной зоны; 
• усиленная патологическая инвазия эндометрия в миометрий; 
• метаплазия стволовых клеток в миометрии; 
• инфильтрация клеток эндометрия путем ретроградных менструальных потоков в стенку матки со стороны серозной оболочки; 
• индукция аденомиотических поражений аберрантными местными стероидными и гипофизарными гормонами; 
• аномальное развитие матки в ответ на генетические и эпигенетические модификации.

Новым направлением исследований является экспрессия мессенджерной РНК (мРНК) и длинных некодирующих РНК (lncRNA) в очагах аденомиоза.

Классификация аденомиоза матки

Предпринимались попытки классифицировать аденомиоз по подтипам в соответствии с результатами гистологического исследования и методов визуализации, но ни одна из предложенных систем не была принята на практике. Согласно самой простой классификации, различают диффузный и очаговый аденомиоз в зависимости от характера его распределения в миометрии. 

Диффузный аденомиоз определяется наличием множественных очагов в миометрии (менее 25 % поверхности поражения окружено нормальным миометрием), тогда как очаговый аденомиоз появляется в виде изолированных узлов гипертрофического миометрия и эктопического эндометрия. 

Однако патогенез аденомиоза остается неясным, и связь между степенью заболевания и клиническим проявлением до сих пор не установлена, что затрудняет определение стандартизированного лечения. 

В русской литературе выделяют классификацию аденомиоза, основанную на глубине поражения:

• 1 степень — участок поражения находится в структуре подслизистого слоя;
• 2 степень — патологический процесс затрагивает менее половины толщины миометрия;
• 3 степень — вовлекается весь мышечный слой матки;
• 4 степень — поражение распространяется за пределы матки.

3D-модели аденомиоза матки:

Аденомиоз 1-й степени

Аденомиоз 2-й степени

Аденомиоз 3-й степени

Аденомиоз 4-й степени

Согласно классификации Бёрда, аденомиотические поражения подразделяются в зависимости от глубины проникновения, отраженной в пораженном слое матки, и степенью вовлеченности, измеряемой количеством эндометриальных желез в поле зрения микроскопа с низкой мощностью (малым увеличением). 

• Класс I — суббазальный/субэндометриальный аденомиоз (аденомиоз в одном поле зрения ниже «базального» эндометрия, но без дальнейшего проникновения).
• Класс II — проникновение аденомиоза в середину миометрия.
• Класс III — проникновение аденомиоза за пределы середины миометрия. 

Авторы также продемонстрировали прямую корреляцию между тяжестью дисменореи и глубиной проникновения. Так, 4,3 % женщин с аденомиозом 1-й степени сообщали о дисменорее, тогда как у женщин со 2-й степенью аденомиоза этот показатель составил 42,4 %, а у женщин с 3-й — 83,3 %.

Еще одна гистопатологическая особенность, описанная у пациенток с глубоким аденомиозом, — это отложение гемосидерина вокруг аденомиотических поражений. Это вызвано кровотечением из эктопических очагов эндометрия и позволяет предположить, что отложение гемосидерина может отражать степень и тяжесть аденомиоза, однако клиническое значение данного вывода остается неясным.

Левгур и др. описали глубину аденомиоза в процентах поражения от толщины миометрия, выделяя:

• Поверхностный аденомиоз — менее 40 % от толщины миометрия;
• Промежуточный аденомиоз — 40–80 % толщины;
• Глубокий аденомиоз — более 80 % толщины.

Авторы также отметили наличие дисменореи у 77,8 % пациентов с глубокой степенью поражения по сравнению с 12,5 % при промежуточной форме. Поверхностные миометральные очаги не были связаны с дисменореей или меноррагией. 

Хулка и др. ввели новую категорию очагового аденомиоза, выделив термин «аденомиома» в дополнение к предыдущим классификациям.

Расмуссен и др. предложили гистологическую классификацию, основанную на эндомиометральных биопсиях с помощью трансцервикальной резекции эндометрия (TCRE). Исследование проводится путем взятия биопсии глубиной не менее 5 мм.

• Внутренний аденомиоз — миометральная инвазия без контакта с базальным эндометрием, глубиной более 2 мм. 
• Зубчатая соединительная зона — миометриальное вторжение глубиной более 3 мм с прилеганием к базальному эндометрию. 
• Линейная соединительная зона соответствует отсутствию или поражению миометрия глубиной менее 3 мм при контакте с базальным эндометрием.

Классификация аденомиоза матки

Диагностика аденомиоза матки

Для клинической диагностики используются критерии, предложенные консенсусом MUSA по результатам трансвагинального УЗИ. Несмотря на то, что MUSA предоставил единообразное руководство по распознаванию и выявлению признаков аденомиотических поражений, это не привело к созданию классификации аденомиоза. Учитывая, что УЗИ является субъективным методом оценки, это затрудняет стандартизацию и создание классификации.

Согласно классификации MUSA, признаки аденомиоза можно разделить на прямые и косвенные.

• Прямые признаки указывают на наличие эктопической ткани эндометрия в миометрии.
• Косвенные признаки — это изменения, вторичные по отношению к наличию ткани эндометрия в миометрии, такие как мышечная гипертрофия (глобулярная матка) или артефакты (например, затенение).

Прямые признаки аденомиоза

1. Кисты миометрия

Согласно классификации MUSA, кисты миометрия определяются как округлые образования в миометрии. Содержимое кист может быть анэхогенным, иметь низкий уровень эхогенности, иметь вид матового стекла или смешанную эхогенность. Кисты могут быть окружены гиперэхогенным ободком. Размер кисты миометрия не имеет минимального или максимального значения, а гиперэхогенный ободок не является обязательным признаком. Эксперты рекомендуют использовать цветную допплерометрию для определения кровеносных сосудов, что помогает в дифференциальной диагностике с миометральными кистами.

2. Гиперэхогенные островки

Гиперэхогенные островки определяются как гиперэхогенные области в миометрии. Они могут быть регулярными, нерегулярными или плохо определяемыми. Однако гиперэхогенные островки не должны иметь связи с эндометрием. Минимальное расстояние от эндометрия точно не определено, так как оно может быть индивидуально произвольным. Также не определены минимальный диаметр и количество гиперэхогенных островков.

3. Эхогенные субэндометриальные линии и бутоны

Эксперты отмечают, что оценка этих признаков затруднена из-за отсутствия ультразвуковых 3D-изображений, сложностей с распознаванием границы между эндометрием и миометрием, а также невидимости соединительной зоны. Определение этой особенности в заявлении консенсуса MUSA было следующим: «Могут наблюдаться гиперэхогенные субэндометриальные линии или бутоны, нарушающие соединительную зону. Гиперэхогенные субэндометриальные линии (почти) перпендикулярны полости эндометрия и находятся в соединении с эндометрием. Тем не менее, эксперты отмечают, что любая форма вторжения ткани эндометрия в миометрий может быть признаком аденомиоза, даже если она не имеет вида линий или бутонов.»

Косвенные признаки аденомиоза

1. Шаровидная матка

Глобулярная матка диагностируется, когда серозный слой расходится от шейки матки по крайней мере в двух направлениях (переднем, заднем или боковом), вместо того, чтобы следовать траектории параллельно эндометрию. При этом измеряемые диаметры (длина, ширина, глубина) матки примерно равны, что приводит к типичной сферической форме. Достигнут консенсус в отношении того, что этот признак может быть ложноположительным при наличии миомы или внутриполостной аномалии.

2. Асимметричное утолщение миометрия

Рассчитывается соотношение между толщиной передней и задней стенок. Соотношение около 1 указывает на симметричность стенок, а соотношение выше или ниже 1 — на асимметрию, хотя эта оценка субъективна. Косвенным признаком является разница в толщине стенок более 5 мм. Следует помнить, что асимметрия матки может быть ассоциирована с временными сокращениями матки или наличием миомы матки.

3. Затенение в форме веера

Это затенение определяется наличием гиперэхогенных линейных полос, иногда чередующихся с гипоэхогенными линейными полосами. Веерообразное затенение лучше всего оценивается в режиме оттенков серого. Диагностические проблемы могут возникать из-за других поражений, которые вызывают затенение, таких как миома или фиброз рубца от кесарева сечения.

4. Сквозная васкуляризация

Сквозная васкуляризация характеризуется наличием кровеносных сосудов, перпендикулярных полости матки/серозе и пересекающих поражение. Такая васкуляризация, вероятно, присутствует при диффузном аденомиозе. При этом круговая васкуляризация, которая обычно наблюдается вокруг миомы, также может встречаться на фоне аденомиоза. Наличие сосудов внутри образования может наблюдаться и при миоме, однако сквозная сосудистость (сосуды, пересекающие поражение) не типична для миомы. Эта особенность подходит для того, чтобы отличить аденомиоз от миомы. 

5. Нерегулярная соединительная зона

С определением этого критерия существует несколько проблем. Во-первых, соединительную зону трудно оценить без 3D-изображения. Согласно утверждению MUSA, соединительная зона может быть нерегулярной из-за наличия кистозных областей, гиперэхогенных точек, а также гиперэхогенных линий. Величина неравномерности соединительной зоны выражается как разница между максимальной и минимальной толщиной данной зоны.

Во-вторых, степень нерегулярности определяется как субъективная оценка процента соединительной зоны, которая является нерегулярной (менее 50 % или более 50 %). Соединительная зона должна оцениваться с помощью 3D-УЗИ в сагиттальной, поперечной и коронарной плоскостях, а определение толщины соединительной зоны не является обязательным критерием диагностики.

6. Прерванная соединительная зона

Прерывание соединительной зоны определяется, когда доля соединительной зоны не может быть визуализирована ни при 2D-, ни при 3D-УЗИ ни в одной из плоскостей сканирования. Непрерывная соединительная зона означает, что соединительная зона четко видна во всех плоскостях при 2D- или 3D-УЗИ.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза

Совокупный анализ исследований показал, что чувствительность МРТ в диагностике аденомиоза составляет около 78 %, а специфичность — 93 %. Хотя сообщается, что трансвагинальное УЗИ также имеет сходную чувствительность и специфичность, результаты УЗИ слишком гетерогенны, чтобы их объединять. Таким образом, системы на основе МРТ обеспечивают бóльшую объективность и последовательность в классификации аденомиоза. С помощью МРТ можно различать зональную анатомию матки и визуализировать переходную зону (Junctional Zone, JZ), что позволяет диагностировать поражения в любой части эндометрия и миометрия. Наиболее полной из последних классификаций является система, предложенная Кобаяси, которая включает пять компонентов и оценивает их следующим образом.

Классификация аденомиоза по данным МРТ (система Кобаяси, 2020)

Окончательный балл затем сообщается в виде четырех букв с соответствующими цифрами согласно результатам МРТ.

Гистероскопия

У пациенток с аномальным маточным кровотечением гистероскопия может быть ценным диагностическим методом, который, с одной стороны, обеспечивает прямую визуализацию полости матки, а с другой — позволяет взять материал для гистологического исследования. Хотя визуальный осмотр не позволяет поставить диагноз, установлен ряд признаков, которые могут указывать на наличие аденомиоза: выраженная гиперваскуляризация на поверхности эндометрия, нерегулярный эндометрий с небольшими отверстиями (так называемый «клубничный рисунок эндометрия») и фиброзные и/или геморрагические кистозные поражения. Более подробную информацию можно получить во время проведения гистологического исследования после взятия биопсии с помощью резектоскопа с диатермической петлей.

Клиническая картина

В трети случаев аденомиоз протекает бессимптомно. Наиболее распространенными клиническими симптомами являются меноррагия (до 50 % пациенток), дисменорея, метроррагия, аномальное маточное кровотечение, хроническая тазовая боль, диспареуния и бесплодие. Точный механизм взаимосвязи между аденомиозом и бесплодием все еще неясен. На данный момент предложен ряд факторов, которые можно объединить в четыре предполагаемых пути.

1. Внутриполостная аномалия и повышенная перистальтика матки вызывают аномальную миграцию сперматозоидов. Внутриполостные анатомические искажения, вызванные гиперперистальтикой матки и воспалением, могут изменять ось полости матки и потенциально ухудшать миграцию спермы и транспортировку эмбрионов. Аномальные волны сокращения миометрия приводят к аномальному переносу спермы через полость матки, а также могут способствовать увеличению внутриматочного давления.
2. Аномальный метаболизм эндометриальных стероидов, усиленная воспалительная реакция и повышенная внутриматочная окислительная среда приводят к изменению функции и восприимчивости эндометрия.
3. Нарушение имплантации может быть результатом воспаления, отсутствия адекватной экспрессии молекул адгезии (интегринов), снижения экспрессии маркеров имплантации.
4. Возникновение хронического эндометрита в результате внутриматочной микробной инфекции может негативно влиять на фертильность у женщин с аденомиозом.

Стоит отметить, что эндометриоз возникает в 54–90 % случаев у пациенток с аденомиозом. Поэтому нельзя утверждать, что причиной бесплодия является именно аденомиоз, а не сопутствующий эндометриоз, который хорошо известен как фактор, приводящий к бесплодию.

Лечение аденомиоза матки

Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) широко используются для лечения болевого синдрома, связанного с эндометриозом, но существует лишь несколько рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность НПВС при эндометриозе, и ни одного — при аденомиозе. НПВС могут оказывать негативное влияние на фертильность, в частности подавлять овуляцию. Но есть некоторые доказательства того, что НПВС могут использоваться в качестве совместного лечения в процедуре ЭКО. 
• Комбинированные оральные контрацептивы используются при лечении аденомиоза для уменьшения менструального кровотечения путем децидуализации и последующей атрофии эндометрия. У пациенток с дисменореей и меноррагией применение оральных контрацептивов снижает риск проявления симптомов. Терапия оральными контрацептивами обеспечивает удовлетворительный долгосрочный контроль боли у двух третей женщин с симптоматическим эндометриозом или аденомиозом. Тем не менее, нет опубликованной информации о влиянии терапии оральными контрацептивами на последующее улучшение фертильности.  
• Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона применяются для индуцирования постоянного гипоэстрогенного состояния у женщин с гистологически подтвержденным аденомиозом. Однако существует немного данных об их влиянии на будущую фертильность. Опубликованные результаты исследований показали отсутствие улучшения фертильности после лечения аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона в сочетании с консервативной микрохирургией. 
• Прогестины оказывают антипролиферативное и противовоспалительное действие на аденомиоз. Обнаружено, что они частично эффективны в контроле болевых симптомов, связанных с аденомиозом. Прогестины способствуют уменьшению объема матки и снижают риск аномального маточного кровотечения, но их влияние на фертильность недостаточно исследовано.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Хирургическое лечение

• Эндомиометриальная резекция эффективна и показана пациенткам с поражением, ограниченным эндомиометриальным соединением, и является методом лечения рецидивирующих аномальных маточных кровотечений. Однако пациенткам, желающим забеременеть, эндомиометриальная резекция противопоказана. Разрушение эндометрия вместе с переходной зоной может вызвать серьезные осложнения, такие как прерывание беременности, преждевременные роды и аномалии плацентации.
• Эмболизация описана как эффективный метод лечения симптомов, возникающих в результате аденомиоза. Опасным осложнением эмболизации является развитие преждевременной недостаточности яичников. Это может повлиять как на выработку гормонов, так и на резерв яйцеклеток, что приводит к преждевременной и ятрогенной аменорее, а также бесплодию. После этой операции снижается восприимчивость эндометрия, поэтому эмболизация противопоказана женщинам, планирующим беременность, но эффективна у женщин в пременопаузе.
• Высокоинтенсивный метод сфокусированного ультразвука (HIFU) использует тепловой эффект ультразвукового луча, который вызывает коагуляционный некроз в целевом аденомиотическом поражении. Поражение должно быть четко видно на УЗИ или МРТ для точного наведения ультразвука. Это означает, что данный метод не эффективен для диффузной формы аденомиоза. Период восстановления после данной процедуры короче, что может быть преимуществом при планировании беременности, однако точные сроки не установлены.
• Классический хирургический метод удаления значительного количества миометрия с аденомиотическим поражением может привести к снижению миометральной способности матки и образованию рубцов.
• Электрокоагуляция также применяется к очаговым или диффузным образованиям. Основным ее недостатком является отсутствие точности по сравнению с хирургическим иссечением, а также отсутствие полного контроля хода операции.
• Гистерэктомия является окончательным методом лечения для пациенток, не имеющих репродуктивных планов.