Аденомиоз матки: классификация, диагностика, симптомы, лечение

Аденомиоз — это доброкачественное состояние матки, исторически диагностированное на основе гистологического исследования после гистерэктомии (удаление матки). Путем визуализации эктопических желез эндометрия и стромы на минимальной глубине 2,5 мм ниже эндомиометрального соединения с гипертрофическим и гиперпластическим миометрием. Визуализация этого состояния осуществляется с помощью методов, таких как ультразвуковое исследование или МРТ.

Распространенность аденомиоза колеблется от 5 до 70%. До 40 лет заболевание поражает 2 из 10 женщин, в то время как в возрасте от 40 до 50 лет заболеваемость увеличивается до 8 из 10 женщин. Однако заболеваемость аденомиозом трудно установить из-за отсутствия единого определения и диагностических критериев, основанных на неинвазивных диагностических методах. Нет ни патогномоничных клинических особенностей аденомиоза, ни лапароскопических критериев, которые могли бы быть применены для диагностики данного заболевания.

Аденомиоз может сопровождаться другими эстроген-зависимыми доброкачественными заболеваниями, такими как эндометриоз (70%), миома матки (50%) и гиперплазия эндометрия (35%).

Патогенез до сих пор неясен, однако было выдвинуто несколько теорий:

• Спонтанная или индуцированная микротравма эндомиометриальной зоны. 
• Усиленная патологическая инвазия эндометрия в миометрий. 
• Метаплазия стволовых клеток в миометрии. 
• Инфильтрация клеток эндометрия путем ретроградных менструальных потоков в стенку матки со стороны серозной оболочки. 
• Индукция аденомиотических поражений аберрантными местными стероидными и гипофизарными гормонами. 
• Аномальное развитие матки в ответ на генетические и эпигенетические модификации.
• Новым направлением исследований является экспрессия мессенджерной РНК (мРНК) и длинных некодирующих РНК (lncRNA) в очагах аденомиоза.

Классификация аденомиоза матки

Были предприняты попытки классифицировать аденомиоз по подтипам в соответствии с результатами гистологического исследования и методов визуализации, но ни одна из предложенных систем не была принята на практике. Согласно самой простой классификации различают диффузный и очаговый аденомиоз в зависимости от его распределения в миометрии. 

Диффузный аденомиоз определяется наличием множественных очагов в миометрии ( <25% поверхности поражения окружено нормальным миометрием), в то время как очаговый аденомиоз появляется как изолированные узелки гипертрофического миометрия и эктопического эндометрия. 

Однако патогенез аденомиоза остается неясным, и связь между степенью заболевания и клиническим проявлением все еще неясна, что затрудняет определение стандартизированного лечения. 

В русской литературе выделяют классификацию, учитывая глубину поражения:

• 1 — участок поражения находится в структуре подслизистого слоя;
• 2 — патологический процесс затрагивает менее половины толщины миометрия;
• 3 — вовлекается полностью мышечный слой матки;
• 4 — поражение распространяется за пределы матки.

3D-модели аденомиоза матки:

Аденомиоз 1-й степени

Аденомиоз 2-й степени

Аденомиоз 3-й степени

Аденомиоз 4-й степени

Согласно классификации Бёрда и др., аденомиотические поражения классифицируются в соответствии с глубиной проникновения, отраженной в пораженном слое матки и степенью вовлеченности, измеряемой количеством эндометриальных желез, наблюдаемых в поле микроскопа с низкой мощностью. 

Первый класс представляет собой суббазальный/ субэндометриальный аденомиоз (аденомиоз в одном поле зрения ниже «базального» эндометрия, но без дальнейшего проникновения). 

Второй класс представляет собой проникновение аденомиоза в середину миометрия, а третий класс представляет собой проникновение аденомиоза за пределы середины миометрия. 

Авторы также продемонстрировали прямую корреляцию между тяжестью дисменореи и глубиной проникновения. Так,4,3% женщин с аденомиозом I степени сообщили о дисменорее, в то время как этот показатель составил 42,4% у женщин с II степенью и 83,3% — с III степенью.

Еще одна гистопатологическая особенность, которая была описана у людей с глубоким аденомиозом, — это отложение гемосидерина, который окружают аденомиотические поражения. Это вызвано кровотечением из эктопических очагов эндометрия и говорит о том, что отложение гемосидерина может отражать степень и тяжесть аденомиоза, однако значение этого вывода остается неясным.

Левгур и др. описали глубину аденомиоза в процентах поражения от толщины миометрия, так что:

• поверхностная — менее 40% от толщины миометрия;
  
• промежуточная — 40-80% толщины;
  
• глубокая — превышает 80% толщины.

Они также отметили наличие дисменореи у 77,8% пациентов с глубокой степенью поражения по сравнению с 12,5% с промежуточной. Поверхностные миометральные очаги не были связаны с дисменореей или меноррагией. 

Хулка и др. ввели новую категорию очагового аденомиоза, они выделили термин «аденомиома», в дополнение к предыдущим классификациям. Рассмуссен и др. предложили гистологическую классификацию, основанную на эндомиометральных биопсиях с помощью трансцервикальной резекции эндометрия (TCRE). Исследование проводится путем взятия биопсии глубиной ≥5 мм миометрия.

Внутренний аденомиоз включает миометриальную инвазию без контакта с базальным эндометрием ≥2 мм. 

Зубчатая соединительная зона представляет собой миометриальное вторжение >3 мм с прилеганием к базальному эндометрию. 

Линейная соединительная зона соответствует отсутствию или поражению миометрия ≤3 мм при контакте с базальным эндометрием.

Классификация аденомиоза матки

Диагностика аденомиоза матки

Для клинической диагностики используются критерии, предложенные MUSA на основе результатов проведения трансвагинального УЗИ. Несмотря на то, что MUSA предоставили единообразное руководство по распознаванию и выявлению признаков аденомиотических поражений, это не создало классификацию аденомиоза. Учитывая, что УЗИ является субъективным методом оценки, это затрудняет стандартизацию и создание классификации.

Согласно классификации MUSA, все признаки аденомиоза можно разделить на прямые и косвенные. Прямые признаки указывают на наличие эктопической ткани эндометрия в миометрии. Косвенные признаки — это те, которые являются вторичными по отношению к наличию ткани эндометрия в миометрии, такие как мышечная гипертрофия (глобулярная матка) или артефакты (например, затенение).

Прямые признаки аденомиоза

1. Кисты миометрия

Согласно классификации MUSA, кисты миометрия определяются как округлые образования в миометрии. Содержимое кист может быть анэхогенным, низкоуровневой эхогенности, иметь вид матового стекла или смешанную эхогенность. Кисты могут быть окружены гиперэхогенным ободком. Размер кисты миометрия не имеет минимального или максимального размера, а гиперэхогенный ободок не является обязательным признаком. Эксперты рекомендуютиспользовать цветную допплерометрию для определения кровеносных сосудов, что помогает в дифференциальной диагностике с миометральными кистами.

2. Гиперэхогенные островки

Гиперэхогенные островки были определены как гиперэхогенные области в миометрии, и они могут быть регулярными, нерегулярными или плохо определяемыми. Однако гиперэхогенные островки не должны иметь никакой связи с эндометрием. Минимальное расстояние от эндометрия не было точно определено, так как оно может быть индивидуально произвольным. Также не определен минимальный диаметр и количество гиперэхогенных островков.

3. Эхогенные субэндометриальные линии и бутоны

Эксперты отмечают, что оценка этих признаков затруднена в связи с отсутствием ультразвуковых 3D-изображений, трудностями с распознаванием границы эндометрия и миометрия и невидимой соединительной зоной. Определение этой особенности в заявлении консенсуса MUSA было следующим: «Могут наблюдаться гиперэхогенные субэндометриальные линии или бутоны, нарушающие соединительную зону. Гиперэхогенные субэндометриальные линии (почти) перпендикулярны полости эндометрия и находятся в соединении с эндометрием. Тем не менее, эксперты отмечают, что любая форма вторжения ткани эндометрия в миометрий может быть признаком аденомиоза, даже если она не имеет вида линий или бутов.»

Косвенные признаки аденомиоза

1. Шаровидная матка

Глобулярная матка диагностируется, когда серозный слой расходится от шейки матки по крайней мере в двух направлениях (переднем, заднем или боковом), вместо того, чтобы следовать траектории параллельно эндометрию. При этом измеряемые диаметры (длина, ширина, глубина) матки примерно равны, что  приводит к типичной сферической форме. Был достигнут консенсус в отношении того, что этот признак может быть ложноположительным при наличии миомы или внутриполостной аномалии.

2. Асимметричное утолщение миометрия

Рассчитывается соотношение между толщиной передней и задней стенок. Соотношение около 1 указывает на то, что стенки миометрия симметричны, а соотношение выше или ниже 1 указывает на асимметрию, хотя эта оценка субъективна. Также косвенным признаком является разница в толщине стенок эндометрия более 5 мм. Стоит помнить, что асимметрия матки может быть ассоциирована с временными сокращениями матки или наличием миомы матки.

3. Затенение в форме веера

Это затенение определяется наличием гиперэхогенных линейных полос, иногда чередующихся с линейными гипоэхогенными полосами. Веерообразное затенение лучше всего оценивается в режиме оттенков серого. Диагностические проблемы могут возникать из-за других поражений, которые вызывают затенение, такими как миома или фиброз рубца от кесарева сечения.

4. Сквозная васкуляризация

Сквозная васкуляризация характеризуется наличием кровеносных сосудов, перпендикулярных полости матки/серозы, пересекающих поражение. Такая васкуляризация, вероятно, присутствует при диффузном аденомиозе, но круговая васкуляризация, которая обычно наблюдается вокруг миомы, также может присутствовать при наличии аденомиоза. Сосуды внутри образования могут присутствовать при миоме, сквозная сосудистость, то есть сосуды, пересекающие поражение, не характерны для миомы. Эта особенность подходит для того, чтобы отличить аденомиоз от миомы. 

5. Нерегулярная соединительная зона

С определением этого критерия существует несколько проблем. Во-первых, трудно оценить соединительную зону без 3D-изображения. Согласно утверждению MUSA, соединительная зона может быть нерегулярной из-за кистозных областей, гиперэхогенных точек, а также гиперэхогенных линий. Величина неравномерности соединительной зоны выражается как разница между максимальной и минимальной толщиной соединительной зоны. Во-вторых, степень нерегулярности определяется как субъективная оценка процента соединительной зоны, которая является нерегулярной (< 50% или ≥ 50%). Соединительная зона должна оцениваться с помощью 3D-УЗИ в сагиттальной, поперечной и коронарной плоскости, а определение толщины соединительной зоны является не обязательным критерием диагностики.

6. Прерванная соединительная зона

Прерывание соединительной зоны определяется, когда доля соединительной зоны не может быть визуализирована ни в 2D-, ни в 3D-УЗИ в любой плоскости. Непрерывная соединительная зона означает, что соединительная зона четко видна во всех плоскостях на 2D-УЗИ или во всех плоскостях на 3D-УЗИ.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза

Совокупный анализ исследований показал, что чувствительность МРТ в диагностике аденомиоза составляет около 78%, а специфичность — 93%. Хотя сообщается, что трансвагинальное УЗИ также имеет сходную чувствительность и специфичность, результаты УЗИ слишком гетерогенны, чтобы их объединять. Таким образом, системы на основе МРТ обеспечивают большую объективность и последовательность в классификации аденомиоза. С помощью МРТ можно различать зональную анатомию матки и визуализировать переходную зону (Junctional Zone — JZ), позволяя диагностировать поражения в любой части эндометрия и миометрия. Самой полной из последних классификаций является система, предложенная Кобаяси и др., которая включает в себя пять компонентов и оценивает их следующим образом:

Окончательный балл затем сообщается в виде четырех букв с соответствующими цифрами в соответствии с результатами МРТ.

Гистероскопия

У пациенток с аномальным маточным кровотечением гистероскопия может быть ценным диагностическим методом, который, с одной стороны, обеспечивает прямую визуализацию полости матки, а с другой стороны, позволяет взять материал для гистологического исследования. Хотя визуальный осмотр не позволяет поставить диагноз, установлен ряд признаков, которые могут указывать на наличие аденомиоза: выраженная гиперваскуляризация на поверхности эндометрия, нерегулярный эндометрий с небольшими отверстиями, так называемый “клубничный рисунок эндометрия” и фиброзные и/или геморрагические кистозные поражения. Более подробную информацию можно получить во время проведения гистологического исследования после взятия биопсии с помощью резектоскопа диатермической петлей.

Клиническая картина

В трети случаев аденомиоз протекает бессимптомно. Наиболее распространенными клиническими симптомами являются меноррагия (до 50% пациентов), дисменорея, метроррагия, аномальное маточное кровотечение, хроническая тазовая боль, диспареуния и бесплодие. Точный механизм взаимосвязи между аденомиозом и бесплодием все еще неясен. На данный момент предложен ряд факторов, которые сосредоточены на четырех предполагаемых путях:

1. Внутриполостная аномалия и повышенная перистальтика матки вызывает аномальную миграцию сперматозоидов. Внутриполостоные анатомические искажения, вызванные гиперперистальтикой матки и воспалением, могут изменять ось полости матки и потенциально ухудшать миграцию спермы и транспортировку эмбрионов. Аномальные волны сокращения миометрия приводят к аномальному переносу спермы через полость матки, а также могут привести к увеличению внутриматочного давления.
   
2. Аномальный метаболизм эндометриальных стероидов, усиленная воспалительная реакция и повышенная внутриматочная окислительная среда, приводит к изменению функции и восприимчивости эндометрия.
   
3. Нарушение имплантации может быть результатом воспаления, отсутствия адекватной экспрессии молекул адгезии (интегринов), снижения экспрессии маркеров имплантации.
   
4. Возникновение хронического эндометрита в результате внутриматочной микробной инфекции может быть связано с отрицательным исходом фертильности у женщин с аденомиозом.

Важно отметить, что эндометриоз возникает в 54-90% случаев у пациенток с аденомиозом. Поэтому нельзя утверждать, что причина бесплодия связана с аденомиозом, а не с параллельным эндометриозом, так как эндометриоз является хорошо известным заболеванием, вызывающим бесплодие.

Лечение аденомиоза матки

Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) широко используются для лечения болевого синдрома, связанного с эндометриозом, но существует лишь несколько рандомизированных исследований, показывающих использование НПВС при эндометриозе, и ни одно из них не проводилось при аденомиозе. НПВС могут оказывать негативное влияние на фертильность. Препараты могут подавлять овуляцию, но есть некоторые доказательства того, что НПВС могут использоваться в качестве совместного лечения в процедуре ЭКО. 

Комбинированные оральные контрацептивы используются при лечении аденомиоза для уменьшения менструального кровотечения путем децидуализации и последующей атрофии эндометрия. У пациенток с дисменореей и меноррагией применение оральных контрацептивов снижает риск проявления симптомов. Терапия оральными контрацептивами обеспечивает удовлетворительный долгосрочный контроль боли у двух третей женщин с симптоматическим эндометриозом или аденомиозом. Тем не менее, нет опубликованной информации о влиянии терапии оральными контрацептивами на последующее улучшение фертильности. 

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона были использованы для индуцировации постоянного гипоэстрогенного состояния у женщин с гистологически подтвержденным аденомиозом. Однако существует не много данных об их влиянии на будущую фертильность. Опубликованные результаты исследований показали отсутствие улучшения фертильности после лечения аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона в сочетании с консервативной микрохирургией. 

Прогестины оказывают антипролиферативное и противовоспалительное действие на аденомиоз. Обнаружено, что они частично эффективны в контроле болевых симптомов, связанных с аденомиозом. Прогестины способствуют уменьшению объема матки и снижают риск аномального маточного кровотечения, но их влияние на фертильность недостаточно исследовано.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Хирургическое лечение

Эндомиометриальная резекция эффективна и показана пациентам с поражением, ограниченным эндомиометриальным соединением, и является методом лечения рецидивирующих аномальных маточных кровотечений. Однако у пациенток, желающих забеременеть, эндомиометриальная резекция противопоказана. Разрушение эндометрия вместе с переходной зоной может вызвать серьезные осложнения, такие как прерывание беременности, преждевременные роды и аномалии плацентацииу женщин, планирущих беременность.

Эмболизация также была описана как эффективное лечение симптомов, возникающих в результате аденомиоза. Опасным осложнением эмболизации является развитие преждевременной недостаточности яичников. Это может повлиять как на выработку гормонов, так и на резерв яйцеклеток, что приводит к преждевременной и ятрогенной аменорее и бесплодию. После этой операции снижается восприимчивость эндометрия, поэтому эмболизация также противопоказана женщинам, планирующим беременность, но эффективна у женщин в пременопаузе.

Высокоинтенсивный метод сфокусированного ультразвука (HIFU) использует тепловой эффект ультразвукового луча, который вызывает коагуляционный некроз в целевом аденомиотическом поражении. Поражение должно быть четко видно на УЗИ или МРТ для точного направления ультразвука. Это означает, что этот метод будет не эффективен для диффузной формы аденомиоза. Период реабилитации после данной процедуры более короткий для планирования беременности, чем после хирургического лечения, однако точное время не установлено.

Классический хирургический метод удаления значительного количества миометрия с аденомиотическим поражением может привести к снижению миометральной способности матки и образованию рубцов.

Электрокоагуляция также применяется к очаговым или диффузным образованиям. Однако основным недостатком электрокоагуляции является отсутствие точности по сравнению с хирургическим иссечением, а также отсутствие полного контроля хода операции.

Гистерэктомия является окончательным методом лечения для пациенток, не имеющих репродуктивных планов.