Vulvite: fatores de risco, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento

Vulvite é um processo inflamatório dos tecidos da vulva, que geralmente ocorre secundariamente a várias condições vulvares. A doença tende a afetar os pequenos e grandes lábios, clitóris, monte púbico e vestíbulo da vagina.

A vulvite é comum entre meninas pré-menarca e mulheres pós-menopausa. Ambos os grupos apresentam baixos níveis de estrogênio que podem causar o afinamento e ressecamento dos tecidos vulvares. Os tecidos vulvares finos, por sua vez, são mais propensos a lesões e infecções.

Vale ressaltar que, geralmente, a inflamação não se limita à vulva, mas se espalha ainda mais para a vagina. Tais casos são descritos como vulvovaginite.

Além de uma natureza infecciosa, a vulvite pode se desenvolver como uma condição idiopática. Por exemplo, uma das formas é a vulvite granulomatosa, que se manifesta como edema crônico, indolor dos genitais e mostra sinais histológicos de inflamação granulomatosa.

Uma categoria distinta entre as condições da vulva são as dermatoses vulvares:

• Líquen escleroso vulvar;
• Líquen plano vulvar;
• Líquen simples crônico;
• Eczema vulvar;
• Psoríase vulvar;
• Neoplasia intraepitelial vulvar;
• Úlcera genital da vulva;
• Úlcera de Lipschütz da vulva.

Na vulvite, os agentes infecciosos geralmente pertencem à microflora patogênica oportunista. Em aproximadamente 90% dos casos, a vulvite está associada ao fungo Candida albicans. Os demais relatos indicam o envolvimento de E. coli, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus do grupo B, Enterobacterales, entre outros. A lista de patógenos bacterianos não se limita às espécies mencionadas acima e pode incluir também Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis e Chlamydia trachomatis.

O agente viral mais comum é o vírus do herpes simples.

Ocasionalmente, a vulvite pode se desenvolver devido a bactérias que causam tuberculose e difteria. No entanto, tais casos são raros.

Note que infecções só se desenvolvem quando os tecidos vulvares são feridos por um fator específico.

Fatores de risco da vulvite

A vulvite pode se desenvolver devido a certas condições quando a integridade da pele e mucosa dos genitais externos é comprometida. Isso inclui:

• Atrofia vulvovaginal;
• Incontinência urinária, quer como fator isolado ou em combinação com o uso prolongado de absorventes para incontinência;
• Distúrbios endócrinos e metabólicos (como diabetes mellitus, obesidade);
• Roupas íntimas sintéticas ou apertadas que causam microferimentos na mucosa;
• Alergias a papel higiênico colorido ou perfumado, absorventes ou tampões perfumados; sabão, sprays vaginais e produtos para banho que contêm ingredientes agressivos; detergentes e amaciantes;
• Um traje de banho ou roupa íntima molhados se usados ​​por um longo período, levando a macerações na pele;
• Traumas causados ​​por atividades físicas, como ciclismo ou equitação;
• Espermicidas que causam reações alérgicas;
• Coceira vulvar devido a escabiose ou infestação de piolhos pubianos;
• Radioterapia.

Manifestações clínicas da vulvite

As pacientes podem não ter queixas específicas, mas apresentar:

• Prurido;
• Sensações de queimação;
• Hiperemia e edema;
• Fissuras e marcas de arranhões (escoriações);
• Erupções na forma de máculas, placas, pápulas, placas, nódulos, vesículas, bolhas ou pústulas.

Essas lesões podem ter cor de pele normal ou desenvolver tonalidades avermelhada, esbranquiçada, acastanhada ou negra.

Em casos de vulvovaginite, as pacientes podem observar uma secreção anormal com cheiro desagradável.

A inflamação crônica na região vulvar pode induzir o seguinte:

• Inchaço, induração e deformação da genital externa;
• Mulheres mais jovens podem desenvolver sinéquias.

Nesses casos, as pacientes relatam dispareunia (dor durante a relação sexual) e disúria (micção dolorosa ou desconfortável) persistentes.

Diagnóstico diferencial

Líquen escleroso vulvar

O líquen escleroso vulvar afeta principalmente os pequenos e grandes lábios, prepúcio do clitóris (capuz do clitóris) e região perianal. Geralmente, a vagina permanece intacta. Cerca de 10% das pacientes apresentam lesões extragenitais.

Durante o exame, os tecidos parecem pálidos e frequentemente atróficos. Variações atípicas podem apresentar hiperqueratose.

Como sintoma patognomônico, também é observada púrpura (ou hematomas, equimoses). A morfologia comprometida dos genitais externos leva à reabsorção dos pequenos lábios e/ou fusão da linha média. Além disso, o capuz do clitóris pode se fundir com um clitóris que de outra forma não esteja afetado. As erosões são comuns; a liquenificação e a hiperqueratose podem ser ocasionalmente observadas. Observe que esses sinais não são típicos de vulvite e podem ser indicativos de neoplasia intraepitelial vulvar.

As alterações podem ser localizadas (geralmente no capuz do clitóris) ou incluir a região perianal e assemelhar-se a uma figura de 8.

Líquen plano vulvar

Dependendo das manifestações clínicas, o líquen plano vulvar pode ser classificado da seguinte forma:

• Clássico: a pele anogenital queratinizada apresenta pápulas típicas, com ou sem estrias na superfície interna da vulva. Após a cicatrização, as pápulas deixam manchas de hiperpigmentação, especialmente em mulheres com pele mais escura. Uma das características desta condição é que ela pode ser absolutamente assintomática.
• Hipertrofia: este tipo de doença é relativamente incomum e é difícil de diagnosticar. Em geral, o períneo e a região perianal são afetados. A pele é coberta por erupções ou placas verrucosas espessadas que podem se tornar ulceradas, infectadas e dolorosas, mas não se espalham para a vagina. Essas lesões podem ser confundidas com sinais de neoplasias malignas.
• Erosiva: esta é a forma mais comum de líquen plano vulvar. Erosões são detectadas na mucosa. As erosões são contornadas por uma rede laceada de cor lilás pálido (estrias de Wickham). Se não tratadas, as erosões podem cicatrizar por conta própria, levando a cicatrizes, sinéquias e estenose vaginal completa. As lesões podem parecer telangiectasias soltas com eritema focal, responsáveis ​​por sintomas gerais como sangramento pós-coital, dispareunia e corrimento sero-hemorrágico variável.

Líquen simples crônico vulvar

O líquen simples crônico vulvar está frequentemente associado ao eczema atópico ou psoríase. A coceira contínua leva à liquenificação, significando pele espessa, ligeiramente escamosa, com tom pálido ou terroso. Clinicamente, aparece como inflamação eritematosa com bordas mal definidas; pode apresentar fissuras. A pele parece muito seca (xerose), ligeiramente escamosa e torna-se espessa e liquenificada devido à coceira crônica.

Dermatite de contato irritante

A dermatite de contato irritante geralmente aparece como lesões confluentes, limitada à área que teve contato direto com o elemento irritante.

Dermatite de contato alérgica

Ao contrário da forma irritativa, a pele afetada pela dermatite de contato alérgica pode apresentar lesões maculares; as bordas das lesões são menos definidas e cobrem uma superfície maior do que a área de contato com o alérgeno suspeito. Os sinais e sintomas da dermatite de contato alérgica geralmente aparecem de 48 a 72 horas após o alérgeno entrar em contato com a pele previamente sensibilizada. Em casos graves, a pele dos genitais torna-se extremamente inflamada e edematosa; às vezes, pode desenvolver crostas, bolhas e erosões.

Dermatite seborreica

A dermatite seborreica geralmente se manifesta como manchas ligeiramente rosadas, brilhantes e mal delineadas com uma escama fina esbranquiçada. As alterações na pele podem afetar a região púbica, os sulcos inguinais, a região anal e a vulva. A liquenificação também é típica da condição. As áreas afetadas geralmente apresentam escoriações e pode-se observar a queda de pelos pubianos.

Psoríase vulvar

A psoríase vulvar gera placas eritematosas claramente definidas e de cor viva que aparecem simétricas e são encontradas nos grandes lábios. As lesões podem se espalhar para os sulcos inguinais e a pele perianal. Podem ser observadas fissuras, enquanto a descamação é rara. Outras regiões do corpo, como o couro cabeludo, o umbigo, ou as unhas, também tendem a ser afetadas.

Lesão intraepitelial escamosa

As manifestações clínicas de uma lesão intraepitelial escamosa (anteriormente denominada neoplasia intraepitelial vulvar) podem variar. A condição pode gerar placas brancas ou eritematosas, pigmentadas, frequentemente semelhantes a verrugas. Lesões multifocais muitas vezes são resistentes ao tratamento. As lesões podem ser hiperqueratóticas, erosivas ou ulceradas. Elas são comumente encontradas ao redor do clitóris, pequenos lábios e introito vaginal, bem como na superfície interna dos grandes lábios. A área perianal e o períneo raramente são afetados.

Diagnóstico da vulvite

1. Histórico médico detalhado e exame ginecológico.
2. Técnicas altamente sensíveis: teste de DNA de um esfregaço do local afetado. O método ajuda a determinar os seguintes patógenos:
   • Candida;
   • Trichomonas vaginalis;
   • Chlamydia;
   • Neisseria gonorrhoeae;
   • Bem como E. coli, Streptococcus spp.;
   • Staphylococcus spp. e outros.
3. Vulvoscopia;
4. Biópsia conforme necessário quando:
   • O diagnóstico é complicado;
   • O curso das doenças é atípico;
   • Suspeita-se de lesão intraepitelial ou malignidade;
   • Não houve resposta ao tratamento de primeira linha;
   • São observadas manchas pigmentadas atípicas.
5. Exame de contato/patch test (realizado quando houver suspeita de alergias secundárias ou dermatite de contato).

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Tratamento da vulvite

1. Terapia antibiótica. A vulvite complicada por uma infecção bacteriana requer antibióticos locais de amplo espectro. Se for detectada infecção por Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae, são prescritos antibióticos específicos.
2. Agentes antifúngicos são usados para tratar a candidíase vaginal. Os agentes antifúngicos azólicos aliviam os sintomas em 80%-90% das pacientes. Os medicamentos mais usados são os seguintes:
   • Clotrimazol;
   • Miconazol;
   • Tioconazol;
   • Butoconazol;
   • Terconazol.
3. A terapia antiviral é destinada ao tratamento de infecções por herpes. Os seguintes medicamentos são recomendados:
   • Aciclovir;
   • Famciclovir;
   • Valaciclovir.

A dermatose vulvar é tratada localmente com glucocorticosteroides.