Vulvite: Factores de desenvolvimento, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento

A vulvite é um processo inflamatório do tecido vulvar, que é uma manifestação de várias doenças. Neste processo, podem ser afectados os pequenos e grandes lábios, o clítoris, o púbis e o vestíbulo vaginal.

A vulvite afecta mais frequentemente as raparigas pré-menarca e as mulheres na menopausa. Isto deve-se aos baixos níveis de estrogénio, que podem fazer com que a vulva fique fina e seca. O tecido vulvar fino corre um maior risco de lesões e infecções.

É de salientar que, muitas vezes, o processo inflamatório não se limita à vulva e espalha-se para a vagina, sendo, neste caso, diagnosticada vulvovaginite.

Para além das causas infecciosas, existem formas idiopáticas, como a vulvite granulomatosa, que se apresenta com um inchaço crónico indolor dos genitais com sinais histológicos de inflamação granulomatosa.

Uma categoria separada de doenças vulvares é a das dermatoses vulvares:

• Líquen vulvar escleroatrófico;
• Líquen escamoso da vulva;
• Líquen plano crónico simples;
• Eczema da vulva;
• Psoríase vulvar;
• Neoplasia intra-epitelial da vulva;
• Úlcera vulvar;
• Úlcera vulvar aguda de Lipschutz.

Os agentes infecciosos da vulvite são representantes da microflora oportunista. Em 90% dos casos de vulvite são provocados por Candida albicans, noutros casos são encontrados E. coli, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus grupo B, espécies Enterobacterales, etc. Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis também podem ser agentes patogénicos.

Entre as infecções virais, o vírus herpes simplex é o principal agente etiológico.

Menos frequentemente, a causa da vulvite são os agentes patogénicos da tuberculose e da difteria.

As condições para a infeção são criadas como resultado de danos nos tecidos vulvares por vários factores.

Factores predisponentes para a vulvite

Factores que levam à rutura da integridade da pele e da mucosa dos órgãos genitais externos.

• Atrofia vulvovaginal;
• Incontinência urinária, que pode ser um fator desencadeante independente ou pode ocorrer em conjunto com a utilização prolongada de pensos urológicos;
• Doenças endócrinas e perturbações metabólicas (diabetes mellitus, obesidade);
• Roupa interior sintética ou apertada que provoque traumatismos na mucosa;
• Reacções alérgicas a papel higiénico colorido ou perfumado, pensos ou tampões perfumados, sabonetes, sprays vaginais e produtos de duche que contenham ingredientes agressivos e detergentes e enxaguamentos para a roupa;
• Utilização prolongada de um fato de banho molhado ou de roupa interior molhada, o que provoca a maceração da pele;
• Lesões provocadas por actividades como o ciclismo ou a equitação;
• Espermicidas que provocam uma reação alérgica;
• Escabiose vulvar com sarna ou piolhos púbicos;
• Radioterapia.

Manifestações clínicas da vulvite

As queixas dos doentes são inespecíficas e podem incluir:

• Comichão;
• Queima;
• Hiperemia e edema;
• Fissuras e escoriações;
• Erupção cutânea sob a forma de máculas, manchas, pápulas, placas, nódulos, vesículas, bolhas ou pústulas.

As massas cutâneas podem não ter uma cor diferente da normal, ou podem ser vermelhas, brancas, castanhas ou pretas.

No caso da vulvovaginite, os doentes prestam atenção a um corrimento anormal com um odor desagradável.

A inflamação crónica na zona vulvar pode provocar:

• Inchaço, espessamento e deformação dos órgãos genitais externos;
• Nas raparigas, a formação de sinéquias.

Nestes casos, as doentes referem dispareunia e disúria persistentes.

Diagnóstico diferencial

Líquen escleroatrófico

No líquen plano escleroatrófico, as principais áreas afectadas são os grandes e pequenos lábios, o capuz do clítoris e a área perianal. Por norma, a vagina não está envolvida no processo patológico. As lesões extra-genitais ocorrem em 10% dos doentes.

Ao exame, visualiza-se uma palidez, frequentemente atrófica, mas que pode ser hiperqueratótica nas variantes atípicas.

A púrpura (equimose) é comum e patognomónica para esta dermatose. A perda da arquitetura genital externa pode resultar na reabsorção dos pequenos lábios e/ou da linha média. O capuz do clítoris pode estar fundido com o clítoris, mas o clítoris em si não é afetado. São frequentemente visualizadas erosões e podem estar presentes liquenificação e hiperqueratose, mas estas são caraterísticas atípicas que podem ser sinais de neoplasia intra-epitelial vulvar.

As alterações podem ser localizadas (o capuz do clítoris é um local típico) ou ter a forma de uma figura 8, incluindo a zona perianal.

Líquen plano escamoso vulvar

O líquen plano escamoso vulvar é classificado em três tipos principais com base na apresentação clínica:

• Clássico – a pele anogenital queratinizada apresenta pápulas típicas com ou sem estrias no lado interno da vulva. A hiperpigmentação ocorre após a cicatrização das pápulas, especialmente em pessoas com tipos de pele mais escuros. É de salientar que este tipo de líquen plano escamoso pode ser completamente assintomático.
• Hipertrófica – este tipo é relativamente raro e difícil de diagnosticar. Regra geral, o processo patológico envolve o períneo e a área perianal sob a forma de erupções ou placas espessadas semelhantes a verrugas que podem ulcerar, infetar e tornar-se dolorosas sem se espalharem para a vagina. Estas lesões podem simular neoplasias malignas.
• O tipo mais comum é o erosivo. As erosões são visualizadas na mucosa vulvar. Nos bordos das erosões, observa-se uma rede rendilhada de cor púrpura clara (estrias de Wickham). Na ausência de tratamento atempado, a cicatrização das erosões leva à formação de cicatrizes, sinéquias e estenose completa da vagina. As massas podem apresentar-se como telangiectasias friáveis com eritema focal, que causam sintomas comuns de hemorragia pós-coito, dispareunia e corrimento hemorrágico seroso variável.

Líquen plano vulvar crónico simples

O líquen plano vulvar crónico simples está mais frequentemente associado a eczema atópico ou psoríase. O coçar crónico provoca uma liquenificação, ou seja, uma pele espessada e ligeiramente escamosa que adquire uma cor pálida ou terrosa. Clinicamente, a doença manifesta-se como uma inflamação eritematosa com bordos mal definidos. Podem estar presentes fissuras. A pele apresenta-se muito seca (xerose), ligeiramente escamosa e, na evolução crónica, pode ficar espessada e liquenizada devido à formação de crostas.

Dermatite de contacto irritante

A dermatite de contacto irritante é normalmente drenante e limitada à área diretamente afetada pelo produto irritante.

Dermatite de contacto alérgica

Ao contrário da forma irritante, na dermatite de contacto alérgica a pele afetada pode ser manchada e os bordos são normalmente mais indistintos e estendem-se para além da área de contacto direto com o alergénio suspeito. Os sintomas e sinais da dermatite de contacto alérgica surgem normalmente 48-72 horas após a exposição da pele previamente sensibilizada ao alergénio. Em caso de alergia grave, a pele genital fica extremamente inflamada e inchada, por vezes também com a formação de feridas, bolhas e erosões.

Eczema seborreico

O eczema seborreico aparece normalmente como manchas ligeiramente rosadas, brilhantes e mal definidas com uma placa clara. As alterações cutâneas podem afetar a zona púbica, as pregas inguinais e a zona anal, bem como a vulva. A liquenificação é caraterística, muitas vezes com escoriações. Também pode ocorrer perda de pêlos púbicos na área afetada.

Psoríase vulvar

Caracteriza-se por placas eritematosas bem circunscritas e brilhantes, normalmente simétricas nos grandes lábios, com possível extensão às pregas inguinais e à pele perianal. Podem ocorrer fissuras, mas a descamação é rara. Também é comum o envolvimento de outras áreas do corpo, como o couro cabeludo, o umbigo e as unhas.

Lesão intra-epitelial de células escamosas

A apresentação clínica das lesões intra-epiteliais de células escamosas (anteriormente denominadas neoplasia intra-epitelial vulvar) é muito variável. As lesões podem ser placas brancas ou eritematosas ou pigmentadas, muitas vezes com um aspeto verrucoso. Normalmente, as lesões multifocais apresentam resistência ao tratamento. Podem ser hiperqueratóticas, erosivas ou ulceradas. Estas lesões ocorrem normalmente à volta do clítoris, dos pequenos lábios e da entrada da vagina, e na parte interna dos grandes lábios. Menos frequentemente, ocorrem na zona perianal e no períneo.

Diagnóstico da vulvite

1. Anamnese pormenorizada e exame ginecológico;
2. Esfrega a área afetada e testa-a com tecnologia de ADN é um método de diagnóstico altamente sensível. Pode ser usado para detetar:

• Candida;
• Trichomonas vaginalis;
• Clamídia;
• Neisseria gonorrhoeae;
• bem como espécies de E. coli, Streptococcus spp;
• Staphylococcus spp. e outros.

3. Vulvoscopia;
4. A biopsia é necessária nos seguintes casos:

• Não faz um diagnóstico;
• Evolução atípica da doença;
• Qualquer suspeita de uma lesão intra-epitelial ou de um processo maligno;
• Falta de resposta ao tratamento de primeira linha;
• Desenvolvimento de áreas pigmentadas atípicas.

5. Teste de contacto – se houver suspeita de alergia secundária ou dermatite de contacto.

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Tratamento da vulvite

1. Terapia com antibióticos. Na vulvite, que é complicada por uma infeção bacteriana, são utilizadas formas locais de antibióticos de largo espetro. Se forem detectadas Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, é efectuada uma terapia antibiótica específica.
2. Os agentes antifúngicos são utilizados para tratar a vulvite por cândida. O tratamento com azóis resulta num alívio sintomático em 80%-90% dos doentes, usa:

• Clotrimazole;
• Miconazol;
• Tioconazol;
• Butoconazol;
• Terconazol.

3. A terapia antiviral destina-se a tratar a infeção herpética, os medicamentos recomendados:

• Aciclovir;
• Famciclovir;
• Valaciclovir.

Tratamento das dermatoses vulvares: é utilizada uma terapia local com glucocorticosteróides.