Vulvite : facteurs prédisposants, manifestations cliniques, diagnostic, et traitement

La vulvite est une inflammation des tissus vulvaires survenant généralement suite à diverses conditions vulvaires. La maladie tend à affecter les petites et grandes lèvres, le clitoris, le mont de Vénus et le vestibule du vagin.

La vulvite est commune chez les jeunes filles préménarches et chez les femmes postménopausées. Les deux groupes présentent de faibles niveaux d’œstrogènes pouvant entraîner un amincissement et une sécheresse des tissus vulvaires. Les tissus vulvaires amincis sont, à leur tour, plus sujets aux blessures et aux infections.

Notez que, généralement, l’inflammation ne se limite pas à la vulve mais s’étend davantage au vagin ; de tels cas sont décrits comme des vulvovaginites.

Outre une nature infectieuse, la vulvite peut se développer comme une affection idiopathique. Par exemple, l’une des formes est la vulvite granulomateuse, qui se manifeste par un œdème chronique et indolore des organes génitaux et qui montre des signes histologiques d’inflammation granulomateuse.

Une autre catégorie distincte parmi les affections vulvaires est celle des dermatoses vulvaires :

• Lichen scléreux vulvaire ;
• Lichen plan vulvaire ;
• Lichen simplex chronique ;
• Eczéma vulvaire ;
• Psoriasis vulvaire ;
• Néoplasie intraépithéliale vulvaire ;
• Ulcère génital de la vulve ;
• Ulcère de Lipschütz de la vulve.

Dans la vulvite, les agents infectieux appartiennent généralement à la microflore pathogène opportuniste. Dans environ 90 % des cas, la vulvite est associée à Candida albicans. Les autres rapports indiquent l’implication de E. coli, Staphylococcus epidermidis, streptocoques du groupe B, entérobactéries, etc. La liste des agents bactériens n’est pas limitée aux espèces mentionnées ci-dessus et peut également inclure Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis et Chlamydia trachomatis.

L’agent viral le plus commun est le virus de l’herpès simplex.

Parfois, la vulvite peut se développer à cause des bactéries responsables de la tuberculose et de la diphtérie. Cependant, de tels cas sont rares.

Notez que les infections ne se développent que lorsque les tissus vulvaires sont blessés par un facteur spécifique.

Facteurs prédisposants de la vulvite

La vulvite peut se développer en raison de certaines conditions lorsque l’intégrité de la peau et des muqueuses des organes génitaux externes est compromise. Celles-ci incluent :

• Atrophie vulvovaginale ;
• Incontinence urinaire, soit en tant que facteur autonome soit en combinaison avec une utilisation prolongée de protections urinaires ;
• Troubles endocriniens et métaboliques (par exemple, diabète sucré, obésité) ;
• Sous-vêtements synthétiques ou serrés qui provoquent des microtraumatismes muqueux ;
• Allergies au papier hygiénique teinté ou parfumé, aux serviettes hygiéniques ou aux tampons ; savon, sprays vaginaux et produits de douche contenant des ingrédients agressifs ; détergents de lessive et adoucissants ;
• Un maillot de bain ou des sous-vêtements mouillés portés longtemps, entraînant des macérations cutanées ;
• Traumatismes causés par des activités physiques telles que le cyclisme ou l’équitation ;
• Spermicides provoquant des réactions allergiques ;
• Grattage vulvaire dû à la gale ou à une infestation de poux pubiens ;
• Radiothérapie.

Manifestations cliniques de la vulvite

Les patientes peuvent ne pas avoir de plaintes spécifiques mais ressentir :

• Prurit ;
• Sensation de brûlure ;
• Hyperémie et œdème ;
• Fissures et marques de grattage (excoriations) ;
• Éruptions sous forme de macules, plaques, papules, nodules, vésicules, bulles ou pustules.

Ces lésions peuvent être de couleur normale ou développer des teintes rougeâtres, blanchâtres, brunâtres ou noirâtres.

Dans les cas de vulvovaginite, les patientes peuvent également observer des écoulements anormaux à odeur désagréable.

L’inflammation chronique dans la région vulvaire peut induire :

• Gonflement, induration et déformation des organes génitaux externes ;
• Les jeunes femmes peuvent développer des synéchies.

Dans ces cas, les patientes rapportent une dyspareunie persistante (rapports sexuels douloureux) et une dysurie (miction douloureuse ou inconfortable).

Diagnostic différentiel

Lichen scléreux vulvaire

Le lichen scléreux vulvaire affecte principalement les petites et grandes lèvres, le prépuce du clitoris (capuchon clitoridien) et la région périanale. Généralement, le vagin reste intact. Environ 10 % des patientes présentent des lésions extragénitales.

Lors de l’examen, les tissus apparaissent pâles et souvent atrophiques. Les variations atypiques peuvent se présenter avec une hyperkératose.

Comme symptôme pathognomonique, on observe également un purpura (ou ecchymose, hématome). La morphologie compromise des organes génitaux externes conduit à la résorption des petites lèvres et/ou à la fusion de la ligne médiane. De plus, le capuchon clitoridien peut fusionner avec un clitoris par ailleurs non affecté. Les érosions sont fréquentes ; une lichénification et une hyperkératose peuvent être observées occasionnellement. Notez que ces signes ne sont pas typiques de la vulvite et peuvent être indicatifs de néoplasie intraépithéliale vulvaire.

Les changements peuvent être localisés (généralement sur le capuchon du clitoris) ou inclure la région périanale et ressembler à un chiffre 8.

Lichen plan vulvaire

Selon les manifestations cliniques, le lichen plan vulvaire peut être classé comme suit :

• Classique : la peau anogénitale kératinisée présente des papules typiques, avec ou sans stries sur la surface interne de la vulve. Après cicatrisation, les papules laissent des taches d’hyperpigmentation, surtout chez les femmes ayant un phototype plus foncé. L’une des caractéristiques de ce type est qu’il peut être totalement asymptomatique.
• Hypertrophique : ce type de maladie est relativement rare et difficile à diagnostiquer. En général, le périnée et la région périanale sont affectés. La peau est couverte de lésions verruqueuses épaisses ou de plaques qui peuvent s’ulcérer, s’infecter et devenir douloureuses, mais ne s’étendent pas au vagin. De telles lésions peuvent être confondues avec des signes de néoplasmes malins.
• Érosif : il s’agit de la forme la plus courante de lichen plan vulvaire. Des érosions sont détectées sur la muqueuse. Les érosions sont entourées d’un réseau pourpré pâle et dentelé (striures de Wickham). Si elles ne sont pas traitées, les érosions peuvent cicatriser d’elles-mêmes, entraînant des cicatrices, des synéchies, et une sténose vaginale complète. Les lésions peuvent ressembler à des télangiectasies lâches avec une érythème focale, responsables de symptômes généraux tels que des saignements post-coïtaux, une dyspareunie et des pertes séro-hémorragiques variables.

Lichen simplex chronique vulvaire

Le lichen simplex chronique vulvaire est fréquemment associé à l’eczéma atopique ou au psoriasis. Le grattage continu conduit à une lichénification, ce qui signifie une peau épaissie, légèrement squameuse, ayant une teinte pâle ou terreuse. Cliniquement, cela apparaît comme une inflammation érythémateuse aux bords mal définis ; elle peut se présenter avec des fissures. La peau apparaît très sèche (xérose), légèrement squameuse, et devient épaissie et lichénifiée en raison de grattages chroniques.

Dermatite irritative de contact

La dermatite irritative de contact apparaît généralement sous forme de lésions coalescentes et se limite à la zone ayant été en contact direct avec l’irritant.

Dermatite allergique de contact

Contrairement à la forme irritative, la peau affectée par la dermatite allergique de contact peut présenter des lésions maculeuses ; les bords des lésions sont moins définis et couvrent une surface plus large que la zone de contact avec l’allergène suspecté. Les signes et symptômes de la dermatite allergique de contact apparaissent généralement 48-72 heures après le contact de l’allergène avec la peau précédemment sensibilisée. Dans les cas sévères, la peau des parties génitales devient extrêmement enflammée et œdémateuse ; des suintements, cloques et érosions peuvent parfois se développer.

Dermatite séborrhéique

La dermatite séborrhéique se manifeste généralement par des plaques légèrement roses, brillantes et mal délimitées, avec une fine desquamation blanchâtre. Les altérations cutanées peuvent affecter la région pubienne, les plis inguinaux, la région anale et la vulve. La lichénification est également typique de cette affection. Les zones affectées présentent souvent des excoriations et une perte des poils pubiens peut être observée.

Psoriasis vulvaire

Le psoriasis vulvaire génère des plaques érythémateuses bien définies et de couleur vive qui apparaissent symétriques sur les grandes lèvres. Les lésions peuvent s’étendre aux plis inguinaux et à la peau périanale. On peut observer des fissures, tandis que les desquamations sont rares. D’autres régions corporelles, telles que le cuir chevelu, l’ombilic ou les ongles, ont également tendance à être impliquées.

Lésion malpighienne intraépithéliale

Les manifestations cliniques d’une lésion malpighienne intraépithéliale (anciennement appelée néoplasie vulvaire intraépithéliale) peuvent varier. L’affection peut engendrer des plaques blanches ou érythémateuses, pigmentées, souvent de type verruqueux. Les lésions multifocales sont souvent non réactives au traitement. Les lésions peuvent être hyperkératosiques, érosives ou ulcérées. Elles se trouvent généralement autour du clitoris, des petites lèvres et de l’ouverture vaginale, ainsi que sur la face interne des grandes lèvres. La zone périanale et le périnée sont rarement affectés.

Diagnostic de la vulvite

1. Anamnèse médicale détaillée et examen gynécologique.
2. Techniques hautement sensibles : test ADN d’un prélèvement sur la zone affectée. La méthode aide à déterminer les pathogènes suivants :
   • Candida ;
   • Trichomonas vaginalis ;
   • Chlamydia ;
   • Neisseria gonorrhoeae ;
   • Ainsi que E. coli, Streptococcus spp. ;
   • Staphylococcus spp. et autres.
3. Vulvoscopie ;
4. Biopsie en cas de besoin lorsque :
   • Le diagnostic est compliqué ;
   • L’évolution des maladies est atypique ;
   • Une lésion intraépithéliale ou une malignité est suspectée ;
   • Aucune réponse au traitement de première ligne n’a été obtenue ;
   • Des taches pigmentées atypiques sont observées.
5. Test épicutané (réalisé lorsqu’une allergie secondaire ou une dermatite de contact est suspectée).

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Traitement de la vulvite

1. Antibiothérapie. La vulvite compliquée par une infection bactérienne nécessite des antibiotiques locaux à large spectre. Si Trichomonas vaginalis, Сhlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae est identifié, des antibiotiques spécifiques sont prescrits.
2. Des agents antifongiques sont utilisés pour traiter la vulvite candidosique. Les agents antifongiques azolés soulagent les symptômes chez 80 % à 90 % des patientes. Les médicaments les plus utilisés sont les suivants :
   • Clotrimazole ;
   • Miconazole ;
   • Tioconazole ;
   • Butoconazole ;
   • Térconazole.
3. Le traitement antiviral est destiné à traiter les infections herpétiques. Les médicaments suivants sont recommandés :
   • Aciclovir ;
   • Famciclovir ;
   • Valaciclovir.

Les dermatoses vulvaires sont traitées localement avec des glucocorticostéroïdes.