Adénomyose utérine : classification, diagnostic, symptômes, traitement

L’adénomyose est une affection bénigne de l’utérus diagnostiquée historiquement sur la base d’un examen histologique après hystérectomie (ablation de l’utérus). En visualisant les glandes endométriales ectopiques et le stroma à une profondeur minimale de 2,5 mm sous la jonction endomyométriale avec le myomètre hypertrophique et hyperplasique. La visualisation de cette condition se fait par des techniques telles que l’échographie ou l’IRM.

La prévalence de l’adénomyose varie de 5 à 70 %. Jusqu’à 40 ans, la maladie touche 2 femmes sur 10, tandis qu’entre 40 et 50 ans, l’incidence passe à 8 femmes sur 10. Cependant, l’incidence de l’adénomyose est difficile à établir en raison de l’absence d’une définition uniforme et de critères de diagnostic basés sur des techniques de diagnostic non invasives. Il n’existe pas de caractéristiques cliniques pathognomoniques de l’adénomyose ni de critères laparoscopiques permettant de diagnostiquer cette maladie.

L‘adénomyose peut être accompagnée d’autres maladies bénignes œstrogéno-dépendantes telles que l’endométriose (70 %), le myome utérin (50 %) et l’hyperplasie endométriale (35 %).

La pathogénie n’est pas encore claire, mais plusieurs théories ont été avancées :

• Microtraumatisme spontané ou provoqué de la zone endomyométriale.
• Augmentation de l’invasion pathologique de l’endomètre dans le myomètre.
• Métaplasie des cellules souches dans le myomètre.
• Infiltration de cellules endométriales par le flux menstruel rétrograde dans la paroi utérine du côté séreux.
• Induction de lésions adénomyotiques par des hormones stéroïdiennes et hypophysaires locales aberrantes.
• Développement anormal de l’utérus en réponse à des modifications génétiques et épigénétiques.
• Un nouveau domaine de recherche est l’expression de l’ARN messager (ARNm) et de l’ARN non codant long (ARNnc) dans les foyers d’adénomyose.

Classification de l’adénomyose utérine

Des tentatives ont été faites pour classer l’adénomyose en sous-types en fonction des résultats de l’examen histologique et des techniques d’imagerie, mais aucun des systèmes proposés n’a été accepté dans la pratique. La classification la plus simple distingue l’adénomyose diffuse et l’adénomyose focale en fonction de sa distribution dans le myomètre.

L’adénomyose diffuse est définie par la présence de multiples foyers dans le myomètre ( <25% de la surface de la lésion est entourée de myomètre normal), tandis que l’adénomyose focale se présente sous la forme de nodules isolés de myomètre hypertrophique et d’endomètre ectopique.

Cependant, la pathogénie de l’adénomyose reste floue et la relation entre l’étendue de la maladie et la manifestation clinique n’est toujours pas claire, ce qui rend difficile la définition d’un traitement standardisé.

La littérature russe distingue une classification tenant compte de la profondeur de la lésion:

• 1 – le site de la lésion est situé dans la structure de la couche sous-muqueuse ;
• 2 – le processus pathologique affecte moins de la moitié de l’épaisseur du myomètre ;
• 3 – toute la couche musculaire de l’utérus est touchée ;
• 4 – la lésion s’étend au-delà de l’utérus.

Modèles 3D d’ adénomyose utérine :

Adénomyose de grade 1

Adénomyose de grade 2

Adénomyose de grade 3

Adénomyose de grade 4

Selon la classification de Bird et al, les lésions adénomyotiques sont classées en fonction de la profondeur de l’invasion reflétée dans la couche affectée de l’utérus et du degré d’implication mesuré par le nombre de glandes endométriales observées dans le champ du microscope de faible puissance.

Le grade 1 correspond à une adénomyose sous-basale/sous-endométriale (adénomyose dans un champ de vision en dessous de l’endomètre « basal », mais sans autre invasion).

Le grade 2 correspond à une infiltration de l’adénomyose au milieu du myomètre et le grade 3 à une infiltration de l’adénomyose au-delà du milieu du myomètre.

Les auteurs ont également mis en évidence une corrélation directe entre la sévérité de la dysménorrhée et la profondeur de la pénétration. Ainsi, 4,3 % des femmes atteintes d’adénomyose de grade I ont rapporté une dysménorrhée, contre 42,4 % des femmes de grade II et 83,3 % des femmes de grade III.

Une autre caractéristique histopathologique décrite chez les personnes atteintes d’adénomyose profonde est le dépôt d’hémosidérine qui entoure les lésions adénomyosiques. Ce dépôt est causé par des saignements provenant de foyers endométriaux ectopiques et suggère que le dépôt d’hémosidérine peut refléter l’étendue et la sévérité de l’adénomyose, mais la signification de cette découverte n’est pas claire.

Levgur et al. ont décrit la profondeur de l’adénomyose comme un pourcentage de l’épaisseur de la lésion par rapport à l’épaisseur du myomètre, de sorte que :

• superficielle – moins de 40 % de l’ épaisseur du myomètre ;
  
• intermédiaire – 40-80 % de l’épaisseur ;
  
• profonde – dépassant 80 % de l’épaisseur.

Ils ont également noté la présence de dysménorrhées chez 77,8 % des patientes présentant des lésions profondes, contre 12,5 % pour les lésions intermédiaires. Les foyers myométriaux superficiels n’étaient pas associés à la dysménorrhée ou à la ménorragie.

Hulka et al. ont introduit une nouvelle catégorie d’adénomyose focale, ils ont défini le terme « adénomyome », en plus des classifications précédentes. Rassmussen et al. ont proposé une classification histologique basée sur les biopsies endomyométriales par résection transcervicale de l’endomètre (TCRE). L’étude est réalisée en prélevant une biopsie de ≥5 mm de profondeur du myomètre.

L’adénomyose interne implique une invasion myométriale sans contact avec l’endomètre basal ≥2 mm.

La zone de connexion dentelée est une invasion myométriale >3 mm avec adhérence à l’endomètre basal.

La zone conjonctive linéaire correspond à l’absence ou à des lésions myométriales ≤3 mm au contact de l’endomètre basal.

Classification de l’adénomyose utérine

Diagnostic de l’adénomyose utérine

Les critères proposés par la MUSA, basés sur les résultats de l’échographie transvaginale, sont utilisés pour le diagnostic clinique. Bien que la MUSA ait fourni des lignes directrices uniformes pour la reconnaissance et l’identification des signes de lésions adénomyosiques, elle n’a pas créé de classification de l’adénomyose. Étant donné que l’échographie est une méthode d’évaluation subjective, il est difficile de normaliser et de créer une classification.

Selon la classification MUSA, tous les signes d’adénomyose peuvent être divisés en signes directs et indirects. Les signes directs indiquent la présence de tissu endométrial ectopique dans le myomètre. Les signes indirects sont ceux qui sont secondaires à la présence de tissu endométrial dans le myomètre, tels que l’hypertrophie musculaire (utérus globulaire) ou les artefacts (par exemple l’ombrage).

Signes directs d’adénomyose

1. Kystes du myomètre

Selon la classification MUSA, les kystes myométriaux sont définis comme des masses arrondies dans le myomètre. Le contenu des kystes peut être anéchogène, faiblement échogène, en verre dépoli ou mixte. Les kystes peuvent être entourés d’un bord hyperéchogène. La taille des kystes myométriaux n’a pas de taille minimale ou maximale, et un bord hyperéchogène n’est pas une caractéristique nécessaire. Les experts recommandent l’utilisation de l’échographie Doppler couleur pour identifier les vaisseaux sanguins, ce qui facilite le diagnostic différentiel avec les kystes du myomètre.

2. Îlots hyperéchogènes

Les îlots hyperéchogènes ont été définis comme des zones hyperéchogènes dans le myomètre, et ils peuvent être réguliers, irréguliers ou mal définis. Cependant, les îlots hyperéchogènes ne doivent pas être associés à l’endomètre. La distance minimale par rapport à l’endomètre n’a pas été définie avec précision car elle peut être arbitraire. Le diamètre minimal et le nombre d’îlots hyperéchogènes n’ont pas non plus été déterminés.

3. Lignes et bourgeons sous-endométriaux échogènes

Les experts notent que l’évaluation de ces caractéristiques est difficile en raison de l’absence d’images échographiques en 3D, de la difficulté à reconnaître la limite entre l’endomètre et le myomètre et de la zone conjonctive invisible. La définition de cette caractéristique dans la déclaration de consensus MUSA est la suivante : « On peut observer des lignes ou des boutons sous-endométriaux hyperéchogènes qui perturbent la zone conjonctive. Les lignes sous-endométriales hyperéchogènes sont (presque) perpendiculaires à la cavité endométriale et sont en relation avec l’endomètre. Cependant, les experts notent que toute forme d’invasion du tissu endométrial dans le myomètre peut être un signe d’adénomyose, même si elle n’a pas l’apparence de lignes ou de boutons. »

Signes indirects d’adénomyose

1. Utérus globulaire

On parle d’utérus globulaire lorsque la couche séreuse s’écarte du col de l’utérus dans au moins deux directions (antérieure, postérieure ou latérale) au lieu de suivre une trajectoire parallèle à l’endomètre. Dans ce cas, les diamètres mesurés (longueur, largeur, profondeur) de l’utérus sont approximativement égaux, ce qui donne une forme sphérique typique. Un consensus s’est dégagé sur le fait que ce signe peut être un faux positif en présence d’un myome ou d’une anomalie intracavitaire.

2. Épaississement asymétrique du myomètre

Le rapport entre l’épaisseur des parois antérieure et postérieure est calculé. Un rapport d’environ 1 indique que les parois du myomètre sont symétriques, tandis qu’un rapport supérieur ou inférieur à 1 indique une asymétrie, bien que cette évaluation soit subjective. Une différence de plus de 5 mm dans l’épaisseur de la paroi endométriale est également un signe indirect. Il convient de rappeler que l’asymétrie utérine peut être associée à des contractions utérines temporaires ou à la présence d’un myome utérin.

3. Ombrage des ventilateurs

Cet ombrage est défini par la présence de bandes linéaires hyperéchogènes, alternant parfois avec des bandes linéaires hypoéchogènes. L’ombre en éventail est mieux évaluée en mode échelle de gris. Des problèmes de diagnostic peuvent être posés par d’autres lésions qui provoquent des ombres, telles que le myome ou la fibrose de la cicatrice de la césarienne.

4. Par la vascularisation

La vascularisation circonférentielle se caractérise par la présence de vaisseaux sanguins perpendiculaires à la cavité utérine/séreuse traversant la lésion. Une telle vascularisation est susceptible d’être présente dans l’adénomyose diffuse, mais la vascularisation circonférentielle, qui est généralement observée autour du myome, peut également être présente en présence d’adénomyose. Des vaisseaux à l’intérieur de la masse peuvent être présents dans le myome ; la vascularisation bout à bout, c’est-à-dire les vaisseaux qui traversent la lésion, n’est pas caractéristique du myome. Cette caractéristique permet de distinguer l’adénomyose du myome.

5. Zone de connexion irrégulière

La définition de ce critère pose plusieurs problèmes. Tout d’abord, il est difficile d’évaluer la zone de jonction sans imagerie 3D. Selon la déclaration MUSA, la zone de jonction peut être irrégulière en raison de zones kystiques, de points hyperéchogènes et de lignes hyperéchogènes. L’ampleur de l’irrégularité de la zone conjonctive est exprimée par la différence entre l’épaisseur maximale et l’épaisseur minimale de la zone conjonctive. Deuxièmement, le degré d’irrégularité est défini comme une évaluation subjective du pourcentage de la zone de connexion qui est irrégulière (< 50 % ou ≥ 50 %). La zone de jonction doit être évaluée par échographie 3D dans les plans sagittal, transversal et coronal, et la détermination de l’épaisseur de la zone de jonction n’est pas un critère diagnostique obligatoire.

6. Zone de connexion interrompue

Une zone de connexion interrompue est définie lorsqu’une partie de la zone de connexion ne peut être visualisée ni en échographie 2D ni en échographie 3D dans aucun plan. Une zone de connexion ininterrompue signifie que la zone de connexion est clairement visible dans tous les plans en échographie 2D ou dans tous les plans en échographie 3D.

Imagerie par résonance magnétique des organes pelviens

Une analyse groupée des études a montré que la sensibilité de l’IRM dans le diagnostic de l’adénomyose est d’environ 78 % et la spécificité de 93 %. Bien que l ‘échographie transvaginale ait également été rapportée comme ayant une sensibilité et une spécificité similaires, les résultats de l’échographie sont trop hétérogènes pour être combinés. Les systèmes basés sur l’IRM offrent donc plus d’objectivité et de cohérence dans la classification de l’adénomyose. L’IRM peut distinguer l’anatomie zonale de l’utérus et visualiser la zone de transition (zone jonctionnelle), ce qui permet de diagnostiquer des lésions dans n’importe quelle partie de l’endomètre et du myomètre. La plus complète des classifications récentes est le système proposé par Kobayashi et al. qui comprend cinq composantes et les classe comme suit :

Le score final est ensuite indiqué sous la forme de quatre lettres et de chiffres correspondant aux résultats de l’IRM.

Hystéroscopie

Chez les patientes présentant des saignements utérins anormaux, l’hystéroscopie peut être une méthode de diagnostic précieuse qui, d’une part, permet une visualisation directe de la cavité utérine et, d’autre part, permet de prélever du matériel pour l’examen histologique. Bien que l’inspection visuelle ne permette pas de poser un diagnostic, un certain nombre de caractéristiques ont été établies qui peuvent indiquer la présence d’une adénomyose : une hypervascularisation marquée à la surface de l’endomètre, un endomètre irrégulier avec de petits trous, ce que l’on appelle le « strawberry endometrial pattern », et des lésions kystiques fibrotiques et/ou hémorragiques. Des informations plus détaillées peuvent être obtenues lors de l’examen histologique après avoir effectué une biopsie à l’aide d’un résectoscope à anse diathermique.

Tableau clinique

L’adénomyose est asymptomatique dans un tiers des cas. Les symptômes cliniques les plus courants sont la ménorragie (jusqu’à 50 % des patientes), la dysménorrhée, la métrorragie, les saignements utérins anormaux, les douleurs pelviennes chroniques, la dyspareunie et la stérilité. Le mécanisme exact de la relation entre l’adénomyose et la stérilité n’est pas encore clair. Jusqu’à présent, un certain nombre de facteurs ont été proposés, qui s’articulent autour de quatre voies supposées :

1. Les anomalies intracavitaires et l’augmentation du péristaltisme utérin provoquent une migration anormale des spermatozoïdes. Les distorsions anatomiques intracavitaires causées par l’hyperpéristaltisme utérin et l’inflammation peuvent modifier l’axe de la cavité utérine et potentiellement entraver la migration des spermatozoïdes et le transport des embryons. Les ondes de contraction anormales du myomètre entraînent un transport anormal des spermatozoïdes dans la cavité utérine et peuvent également entraîner une augmentation de la pression intra-utérine.
   
2. Un métabolisme anormal des stéroïdes de l’endomètre, une réponse inflammatoire accrue et un environnement oxydatif intra-utérin plus important entraînent une altération de la fonction et de la sensibilité de l’endomètre.
   
3. Le trouble de l’implantation peut résulter d’une inflammation, d’une expression insuffisante des molécules d’adhésion (intégrines) et d’une diminution de l’expression des marqueurs d’implantation.
   
4. L’apparition d’une endométrite chronique due à une infection microbienne intra-utérine peut être associée à une évolution négative de la fertilité chez les femmes atteintes d’adénomyose.

Il est important de noter que l ‘endométriose survient dans 54 à 90 % des cas chez les patientes atteintes d’adénomyose. On ne peut donc pas affirmer que la cause de l’infertilité est liée à l’adénomyose plutôt qu’à une endométriose concomitante, puisque l’endométriose est une maladie bien connue qui cause l’infertilité.

Traitement de l’adénomyose utérine

Traitement médicamenteux

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont largement utilisés pour traiter la douleur associée à l’endométriose, mais il n’existe que quelques essais randomisés montrant l’utilisation des AINS dans l’endométriose, et aucun dans l’adénomyose. Les AINS peuvent avoir des effets négatifs sur la fertilité. Ils peuvent supprimer l’ovulation, mais il existe des preuves que les AINS peuvent être utilisés comme co-traitement dans le cadre d’un traitement de FIV.

Les contraceptifs oraux combinés sont utilisés dans le traitement de l’adénomyose pour réduire les saignements menstruels par la décidualisation et l’atrophie subséquente de l’endomètre. Chez les patientes souffrant de dysménorrhée et de ménorragie, l’utilisation de contraceptifs oraux réduit le risque de symptômes. Les contraceptifs oraux permettent un contrôle satisfaisant de la douleur à long terme chez deux tiers des femmes atteintes d’endométriose ou d’adénomyose symptomatique. Cependant, aucune information n’a été publiée sur l’effet de la contraception orale sur l’amélioration de la fertilité.

Les analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines ont été utilisés pour induire un état hypoestrogénique permanent chez les femmes atteintes d’adénomyose confirmée histologiquement. Cependant, il n’y a pas beaucoup de données sur leur effet sur la fertilité future. Les études publiées n’ont pas montré d’amélioration de la fertilité après un traitement par analogues de l’hormone de libération de la gonadotrophine en combinaison avec une microchirurgie conservatrice.

Les progestatifs ont des effets antiprolifératifs et anti-inflammatoires sur l’adénomyose. Ils se sont avérés partiellement efficaces pour contrôler les symptômes douloureux associés à l’adénomyose. Les progestatifs contribuent à réduire le volume de l’utérus et le risque d’hémorragie utérine anormale, mais leur effet sur la fertilité n’a pas été suffisamment étudié.

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Traitement chirurgical

La résection endomyométriale est efficace et indiquée chez les patientes présentant des lésions limitées à la jonction endomyométriale et constitue une option thérapeutique pour les saignements utérins anormaux récurrents. Cependant, la résection endomyométriale est contre-indiquée chez les patientes qui souhaitent devenir enceintes. La destruction de l’endomètre et de la zone de transition peut entraîner de graves complications telles que l’interruption de grossesse, l’accouchement prématuré et des anomalies de la placentationchez les femmes qui envisagent une grossesse.

L’embolisation a également été décrite comme un traitement efficace des symptômes résultant de l’adénomyose. Une complication dangereuse de l’embolisation est le développement d’une insuffisance ovarienne prématurée. Celle-ci peut affecter à la fois la production d’hormones et la réserve d’ovocytes, entraînant une aménorrhée prématurée et iatrogène ainsi que la stérilité. La réceptivité de l’endomètre étant réduite après cette opération, l’embolisation est également contre-indiquée chez les femmes qui envisagent une grossesse, mais elle est efficace chez les femmes préménopausées.

Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) utilisent l’effet thermique du faisceau ultrasonore pour induire une nécrose de coagulation dans la lésion adénomyotique ciblée. La lésion doit être clairement visible à l’échographie ou à l’IRM pour guider avec précision les ultrasons. Cela signifie que cette méthode ne sera pas efficace pour les formes diffuses d’adénomyose. La période de réadaptation après cette procédure est plus courte pour la planification d’une grossesse qu’après un traitement chirurgical, mais la durée exacte n’a pas été établie.

La méthode chirurgicale classique consistant à retirer une quantité importante de myomètre en cas de lésions adénomyosiques peut entraîner une réduction de la capacité myométriale de l’utérus et des cicatrices.

L’électrocoagulation est également appliquée aux lésions focales ou diffuses. Cependant, le principal inconvénient de l’électrocoagulation est le manque de précision par rapport à l’excision chirurgicale et l’absence de contrôle complet de l’opération.

L’hystérectomie est le traitement définitif pour les patientes qui n’ont pas de projet de reproduction.