Adenomyose der Gebärmutter: Klassifizierung, Diagnose, Symptome, Behandlung

Die Adenomyose ist eine gutartige Erkrankung der Gebärmutter, die in der Regel durch eine histologische Untersuchung nach einer Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) diagnostiziert wird. Dabei werden ektopische endometriale Drüsen und Stroma in einer Tiefe von mindestens 2,5 mm unterhalb der endomyometrialen Verbindungsstelle mit hypertrophem und hyperplastischem Myometrium sichtbar gemacht. Die Visualisierung dieses Zustands erfolgt durch Techniken wie Ultraschall oder MRT.

Die Prävalenz der Adenomyose liegt zwischen 5 und 70%. Bis zu einem Alter von 40 Jahren sind 2 von 10 Frauen von der Krankheit betroffen, während die Häufigkeit zwischen 40 und 50 Jahren auf 8 von 10 Frauen ansteigt. Die Häufigkeit der Adenomyose ist jedoch schwer zu bestimmen, da es keine einheitliche Definition und keine Diagnosekriterien gibt, die auf nicht-invasiven Diagnosetechniken beruhen. Es gibt weder pathognomonische klinische Merkmale der Adenomyose noch laparoskopische Kriterien, die für die Diagnose dieser Krankheit herangezogen werden können.

Die Adenomyose kann von anderen östrogenabhängigen gutartigen Erkrankungen wie Endometriose (70%), Uterusmyomen (50%) und Endometriumhyperplasie (35%) begleitet sein.

Die Pathogenese ist nach wie vor unklar, aber es gibt mehrere Theorien dazu:

• Spontanes oder induziertes Mikrotrauma der endomyometrialen Zone.
• Vermehrte pathologische Invasion des Endometriums in das Myometrium.
• Stammzellmetaplasie in der Gebärmutterschleimhaut.
• Infiltration von Endometriumzellen durch den retrograden Menstruationsfluss in die Gebärmutterwand auf der Serosalseite.
• Induktion von adenomyotischen Läsionen durch abweichende lokale Steroid- und Hypophysenhormone.
• Abnorme Gebärmutterentwicklung als Reaktion auf genetische und epigenetische Veränderungen.
• Ein neues Forschungsgebiet ist die Expression von Boten-RNA (mRNA) und langer nicht-kodierender RNA (lncRNA) in Adenomyose-Herden.

Klassifizierung der Adenomyose der Gebärmutter

Es wurden Versuche unternommen, die Adenomyose anhand der Ergebnisse der histologischen Untersuchung und der bildgebenden Verfahren in Subtypen einzuteilen, aber keines der vorgeschlagenen Systeme hat sich in der Praxis durchgesetzt. Die einfachste Klassifizierung unterscheidet zwischen diffuser und fokaler Adenomyose je nach ihrer Verteilung im Myometrium.

Die diffuse Adenomyose ist durch das Vorhandensein mehrerer Herde im Myometrium definiert ( <25% der Läsionsoberfläche sind von normalem Myometrium umgeben), während die fokale Adenomyose als isolierte Knötchen mit hypertrophem Myometrium und ektopem Endometrium auftritt.

Die Pathogenese der Adenomyose ist jedoch nach wie vor unklar, und die Beziehung zwischen dem Ausmaß der Erkrankung und der klinischen Manifestation ist nach wie vor unklar, so dass es schwierig ist, eine standardisierte Behandlung zu definieren.

In der russischen Literatur wird eine Klassifizierung unter Berücksichtigung der Tiefe der Läsion vorgenommen:

• 1 – die Läsionsstelle befindet sich in der Struktur der submukösen Schicht;
• 2 – der pathologische Prozess betrifft weniger als die Hälfte der Dicke des Myometriums;
• 3 – die gesamte Muskelschicht der Gebärmutter ist betroffen;
• 4 – die Läsion reicht über die Gebärmutter hinaus.

3D-Modelle der Adenomyose der Gebärmutter:

Adenomyose Grad 1

Adenomyose Grad 2

Adenomyose Grad 3

Adenomyose Grad 4

Nach der Klassifikation von Bird et al. werden adenomyotische Läsionen nach der Tiefe der Invasion, die sich in der betroffenen Schicht des Uterus widerspiegelt, und nach dem Grad der Beteiligung, gemessen an der Anzahl der im Mikroskopfeld mit geringer Leistung beobachteten Endometriumdrüsen, klassifiziert.

Grad eins ist die subbasale/subendometriale Adenomyose (Adenomyose in einem Sichtfeld unterhalb des „basalen“ Endometriums, aber ohne weitere Invasion).

Grad zwei bedeutet eine Infiltration der Adenomyose in die Mitte des Myometriums, und Grad drei bedeutet eine Infiltration der Adenomyose über die Mitte des Myometriums hinaus.

Die Autoren wiesen auch einen direkten Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Dysmenorrhoe und der Tiefe der Penetration nach. So berichteten 4,3% der Frauen mit Adenomyose Grad I über Dysmenorrhoe, verglichen mit 42,4% der Frauen mit Grad II und 83,3% der Frauen mit Grad III.

Ein weiteres histopathologisches Merkmal, das bei Personen mit ausgeprägter Adenomyose beschrieben wurde, sind Hämosiderinablagerungen, die die adenomyotischen Läsionen umgeben. Dies wird durch Blutungen aus ektopen endometrialen Herden verursacht und lässt vermuten, dass die Hämosiderinablagerungen das Ausmaß und den Schweregrad der Adenomyose widerspiegeln, aber die Bedeutung dieses Befundes bleibt unklar.

Levgur et al. beschrieben die Tiefe der Adenomyose als Prozentsatz der Läsion im Verhältnis zur Dicke des Myometriums, so dass:

• oberflächlich – weniger als 40% der Dicke des Myometriums;
  
• mittel – 40-80% der Dicke;
  
• tief – mehr als 80% der Dicke.

Außerdem stellten sie fest, dass bei 77,8% der Patientinnen mit tiefen Läsionen Dysmenorrhoe auftrat, verglichen mit 12,5% bei intermediären Läsionen. Oberflächliche Myometriumherde waren nicht mit Dysmenorrhoe oder Menorrhagie verbunden.

Hulka et al. führten eine neue Kategorie der fokalen Adenomyose ein und definierten den Begriff „Adenomyom“ zusätzlich zu früheren Klassifizierungen. Rassmussen et al. schlugen eine histologische Klassifizierung auf der Grundlage von Endomyometriumbiopsien durch transzervikale Endometriumresektion (TCRE) vor. Die Studie wird durch Entnahme einer Biopsie von ≥5 mm Tiefe des Myometriums durchgeführt.

Bei der internen Adenomyose handelt es sich um eine Invasion des Myometriums ohne Kontakt mit dem basalen Endometrium ≥2 mm.

Die gezackte Verbindungszone ist eine myometriale Invasion >3 mm mit Anhaftung an das basale Endometrium.

Die lineare Bindegewebszone entspricht dem Fehlen von myometrialen Läsionen ≤3 mm in Kontakt mit dem basalen Endometrium.

Klassifizierung der Adenomyose der Gebärmutter

Diagnose der Adenomyose der Gebärmutter

Die von der MUSA vorgeschlagenen Kriterien, die auf transvaginalen Ultraschallbefunden beruhen, werden für die klinische Diagnose verwendet. Obwohl die MUSA einheitliche Leitlinien für die Erkennung und Identifizierung von Anzeichen für adenomyotische Läsionen aufgestellt hat, wurde damit keine Klassifizierung der Adenomyose geschaffen. Da es sich bei der Ultraschalluntersuchung um eine subjektive Beurteilungsmethode handelt, ist es schwierig, eine Standardisierung und Klassifizierung vorzunehmen.

Nach der MUSA-Klassifikation können alle Anzeichen einer Adenomyose in direkte und indirekte Anzeichen unterteilt werden. Direkte Anzeichen weisen auf das Vorhandensein von ektopem Endometriumgewebe im Myometrium hin. Indirekte Zeichen sind solche, die sekundär auf das Vorhandensein von Endometriumgewebe im Myometrium zurückzuführen sind, wie z. B. Muskelhypertrophie (kugelförmiger Uterus) oder Artefakte (z. B. Schattenbildung).

Direkte Anzeichen einer Adenomyose

1. Myometriumzysten

Nach der MUSA-Klassifikation werden Myometriumzysten als runde Massen im Myometrium definiert. Der Inhalt der Zysten kann anechogen, schwach echogen, glasig oder gemischt echogen sein. Die Zysten können von einem hyperechogenen Randsaum umgeben sein. Für die Größe von Myometriumzysten gibt es keine Mindest- oder Höchstgröße, und ein hyperechogener Rand ist kein notwendiges Merkmal. Experten empfehlen den Einsatz des Farbdoppler-Ultraschalls zur Identifizierung von Blutgefäßen, was bei der Differenzialdiagnose von Myometriumzysten hilfreich ist.

2. Hyperechogene Inselchen

Hyperechogene Inselchen wurden als hyperechogene Bereiche im Myometrium definiert, die regelmäßig, unregelmäßig oder schlecht definiert sein können. Hyperechogene Inseln sollten jedoch nicht mit der Gebärmutterschleimhaut assoziiert sein. Der Mindestabstand zum Endometrium ist nicht genau definiert, da er individuell willkürlich sein kann. Auch der Mindestdurchmesser und die Mindestanzahl der hyperechogenen Inselchen sind nicht festgelegt worden.

3. Echogene subendometriale Linien und Knospen

Die Experten stellen fest, dass die Bewertung dieser Merkmale aufgrund des Fehlens von 3D-Ultraschallbildern, der Schwierigkeiten bei der Erkennung der Endometrium-Myometrium-Grenze und der unsichtbaren Bindegewebszone schwierig ist. Die Definition dieses Merkmals in der MUSA-Konsenserklärung lautet wie folgt: „Es können hyperechogene subendometriale Linien oder Boutons beobachtet werden, die die Bindegewebszone unterbrechen. Hyperechogene subendometriale Linien verlaufen (fast) senkrecht zur Endometriumhöhle und stehen in Verbindung mit dem Endometrium. Experten weisen jedoch darauf hin, dass jede Form der Invasion von Endometriumgewebe in das Myometrium ein Anzeichen für eine Adenomyose sein kann, auch wenn es nicht das Aussehen von Linien oder Boutons hat.“

Indirekte Anzeichen einer Adenomyose

1. Kugelige Gebärmutter

Ein kugelförmiger Uterus wird diagnostiziert, wenn die seröse Schicht in mindestens zwei Richtungen (anterior, posterior oder lateral) vom Gebärmutterhals abweicht, anstatt parallel zum Endometrium zu verlaufen. In diesem Fall sind die gemessenen Durchmesser (Länge, Breite, Tiefe) der Gebärmutter annähernd gleich, was zu einer typischen Kugelform führt. Es herrschte Einigkeit darüber, dass dieses Zeichen bei Vorliegen eines Myoms oder einer intrakavitären Anomalie falsch positiv sein kann.

2. Asymmetrische Verdickung des Myometriums

Das Verhältnis zwischen vorderer und hinterer Wanddicke wird berechnet. Ein Verhältnis von etwa 1 zeigt an, dass die Myometriumwände symmetrisch sind, während ein Verhältnis über oder unter 1 auf eine Asymmetrie hindeutet, wobei diese Beurteilung subjektiv ist. Ein indirektes Zeichen ist auch ein Unterschied in der Endometriumwanddicke von mehr als 5 mm. Es ist zu bedenken, dass eine Uterusasymmetrie mit vorübergehenden Uteruskontraktionen oder dem Vorhandensein von Uterusmyomen einhergehen kann.

3. Lüfterbeschattung

Diese Schattierung ist durch das Vorhandensein von linearen hyperechogenen Bändern definiert, die sich manchmal mit linearen hypoechogenen Bändern abwechseln. Fächerförmige Verschattungen lassen sich am besten im Graustufenmodus beurteilen. Diagnostische Probleme können durch andere Läsionen entstehen, die eine Verschattung verursachen, wie z. B. Myome oder Fibrosen der Kaiserschnittnarbe.

4. Durch Vaskularisierung

Die zirkumferentielle Vaskularisation ist durch das Vorhandensein von Blutgefäßen gekennzeichnet, die senkrecht zur Gebärmutter-/Serosalhöhle verlaufen und die Läsion durchqueren. Eine solche Vaskularisierung ist wahrscheinlich bei diffuser Adenomyose vorhanden, aber eine zirkumferentielle Vaskularisierung, die normalerweise um das Myom herum zu sehen ist, kann auch bei Adenomyose vorhanden sein. Gefäße innerhalb der Masse können bei Myomen vorhanden sein; eine durchgehende Vaskularisation, d. h. Gefäße, die die Läsion durchqueren, ist für Myome nicht charakteristisch. Dieses Merkmal ist geeignet, um eine Adenomyose von einem Myom zu unterscheiden.

5. Unregelmäßige Verbindungszone

Bei der Festlegung dieses Kriteriums gibt es mehrere Probleme. Erstens ist es schwierig, die Verbindungszone ohne 3D-Bildgebung zu beurteilen. Gemäß der MUSA-Erklärung kann die Verbindungszone aufgrund von zystischen Bereichen, hyperechogenen Punkten und hyperechogenen Linien unregelmäßig sein. Das Ausmaß der Unregelmäßigkeit der Bindegewebszone wird durch die Differenz zwischen der maximalen und minimalen Dicke der Bindegewebszone ausgedrückt. Zweitens wird der Grad der Unregelmäßigkeit als subjektive Bewertung des Prozentsatzes der unregelmäßigen Verbindungszone definiert (< 50% oder ≥ 50%). Die Verbindungszone sollte mittels 3D-Ultraschall in der Sagittal-, Transversal- und Koronalebene beurteilt werden, und die Bestimmung der Dicke der Verbindungszone ist kein zwingendes Diagnosekriterium.

6. Unterbrochene Verbindungszone

Eine unterbrochene Verbindungszone liegt vor, wenn ein Teil der Verbindungszone weder im 2D- noch im 3D-Ultraschall in irgendeiner Ebene sichtbar ist. Eine ununterbrochene Verbindungszone bedeutet, dass die Verbindungszone im 2D-Ultraschall in allen Ebenen oder im 3D-Ultraschall in allen Ebenen deutlich sichtbar ist.

Magnetresonanztomographie der Beckenorgane

Eine gepoolte Analyse von Studien ergab, dass die Sensitivität der MRT bei der Diagnose einer Adenomyose bei etwa 78% und die Spezifität bei 93% liegt. Obwohl auch der transvaginale Ultraschall eine ähnliche Sensitivität und Spezifität aufweist, sind die Ultraschallergebnisse zu heterogen, um kombiniert zu werden. Daher bieten MRT-basierte Systeme eine größere Objektivität und Konsistenz bei der Klassifizierung der Adenomyose. Die MRT kann die zonale Anatomie des Uterus unterscheiden und die Übergangszone (Junctional Zone – JZ) sichtbar machen, wodurch die Diagnose von Läsionen in jedem Teil des Endometriums und Myometriums möglich ist. Die umfassendste der neueren Klassifizierungen ist das von Kobayashi et al. vorgeschlagene System, das fünf Komponenten umfasst und sie wie folgt einstuft:

Der endgültige Score wird dann in Form von vier Buchstaben mit entsprechenden Zahlen entsprechend den MRT-Ergebnissen angegeben.

Hysteroskopie

Bei Patientinnen mit abnormalen Gebärmutterblutungen kann die Hysteroskopie eine wertvolle Diagnosemethode sein, die zum einen eine direkte Visualisierung der Gebärmutterhöhle ermöglicht und zum anderen die Entnahme von Material für die histologische Untersuchung erlaubt. Obwohl die visuelle Inspektion keine Diagnose zulässt, gibt es eine Reihe von Merkmalen, die auf das Vorhandensein einer Adenomyose hindeuten können: ausgeprägte Hypervaskularisation auf der Endometriumoberfläche, unregelmäßiges Endometrium mit kleinen Löchern, das so genannte „Erdbeer-Endometrium-Muster“ und fibrotische und/oder hämorrhagische zystische Läsionen. Genauere Informationen können bei der histologischen Untersuchung nach Entnahme einer Biopsie mit einem Diathermie-Schlingenresektoskop gewonnen werden.

Symptome

In einem Drittel der Fälle ist die Adenomyose asymptomatisch. Die häufigsten klinischen Symptome sind Menorrhagie (bei bis zu 50 % der Patientinnen), Dysmenorrhoe, Metrorrhagie, abnorme Gebärmutterblutungen, chronische Beckenschmerzen, Dyspareunie und Unfruchtbarkeit. Der genaue Mechanismus des Zusammenhangs zwischen Adenomyose und Unfruchtbarkeit ist noch unklar. Bisher wurde eine Reihe von Faktoren vorgeschlagen, die sich auf vier mutmaßliche Wege konzentrieren:

1. Intrakavitäre Anomalien und eine erhöhte Uterusperistaltik führen zu einer anormalen Spermienwanderung. Intrakavitäre anatomische Verzerrungen, die durch eine Hyperperistaltik der Gebärmutter und eine Entzündung verursacht werden, können die Achse der Gebärmutterhöhle verändern und die Spermienwanderung und den Embryotransport beeinträchtigen. Abnorme Kontraktionswellen des Myometriums führen zu einem abnormen Spermientransport durch die Gebärmutterhöhle und können auch zu einem erhöhten intrauterinen Druck führen.
   
2. Ein abnormaler endometrialer Steroidstoffwechsel, eine verstärkte Entzündungsreaktion und eine erhöhte intrauterine oxidative Umgebung führen zu einer veränderten endometrialen Funktion und Anfälligkeit.
   
3. Eine Beeinträchtigung der Implantation kann durch Entzündungen, eine unzureichende Expression von Adhäsionsmolekülen (Integrinen) und eine verminderte Expression von Implantationsmarkern verursacht werden.
   
4. Das Auftreten einer chronischen Endometritis aufgrund einer intrauterinen mikrobiellen Infektion kann bei Frauen mit Adenomyose mit einem negativen Fertilitätsergebnis verbunden sein.

Es ist wichtig zu wissen, dass Endometriose in 54-90% der Fälle bei Patientinnen mit Adenomyose auftritt. Daher kann nicht behauptet werden, dass die Ursache der Unfruchtbarkeit mit der Adenomyose und nicht mit der gleichzeitigen Endometriose zusammenhängt, denn die Endometriose ist eine bekannte Krankheit, die Unfruchtbarkeit verursacht.

Behandlung der Adenomyose der Gebärmutter

Medikamentöse Therapie

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) werden häufig zur Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit Endometriose eingesetzt, aber es gibt nur wenige randomisierte Studien, die den Einsatz von NSAIDs bei Endometriose belegen, und keine bei Adenomyose. NSAIDs können negative Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit haben. Die Medikamente können den Eisprung unterdrücken, aber es gibt einige Hinweise darauf, dass NSAIDs bei der IVF-Behandlung als Begleittherapie eingesetzt werden können.

Kombinierte orale Kontrazeptiva werden bei der Behandlung der Adenomyose eingesetzt, um die Menstruationsblutung durch Dezidualisierung und anschließende Atrophie des Endometriums zu verringern. Bei Patientinnen mit Dysmenorrhoe und Menorrhagie verringert die Einnahme oraler Kontrazeptiva das Risiko von Symptomen. Eine orale Kontrazeptivatherapie führt bei zwei Dritteln der Frauen mit symptomatischer Endometriose oder Adenomyose zu einer zufriedenstellenden langfristigen Schmerzkontrolle. Es gibt jedoch keine veröffentlichten Informationen über die Auswirkungen einer oralen Kontrazeptivatherapie auf die spätere Verbesserung der Fruchtbarkeit.

Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga wurden eingesetzt, um bei Frauen mit histologisch bestätigter Adenomyose einen dauerhaften hypoöstrogenen Zustand herbeizuführen. Es gibt jedoch nur wenige Daten über ihre Auswirkungen auf die zukünftige Fruchtbarkeit. Veröffentlichte Studien haben keine Verbesserung der Fruchtbarkeit nach einer Behandlung mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga in Kombination mit einer konservativen mikrochirurgischen Operation gezeigt.

Gestagene haben eine antiproliferative und entzündungshemmende Wirkung auf die Adenomyose. Sie haben sich als teilweise wirksam bei der Kontrolle der mit Adenomyose verbundenen Schmerzsymptome erwiesen. Gestagene tragen zur Verringerung des Gebärmuttervolumens bei und verringern das Risiko anormaler Gebärmutterblutungen, aber ihre Wirkung auf die Fruchtbarkeit ist nicht ausreichend untersucht worden.

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Chirurgische Behandlung

Die Endomyometriumresektion ist wirksam und bei Patientinnen mit Läsionen, die sich auf den Übergang zum Endomyometrium beschränken, indiziert und stellt eine Behandlungsoption für wiederkehrende abnorme Gebärmutterblutungen dar. Bei Patientinnen, die schwanger werden wollen, ist die Endomyometriumresektion jedoch kontraindiziert. Die Zerstörung des Endometriums zusammen mit der Übergangszone kann bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen, zu schwerwiegenden Komplikationen wie Schwangerschaftsabbruch, vorzeitigen Wehen und Plazentaanomalienführen.

Die Embolisation wurde auch als wirksame Behandlung von Symptomen infolge einer Adenomyose beschrieben. Eine gefährliche Komplikation der Embolisation ist die Entwicklung einer vorzeitigen Ovarialinsuffizienz. Dies kann sowohl die Hormonproduktion als auch die Eizellreserve beeinträchtigen, was zu vorzeitiger und iatrogener Amenorrhoe und Unfruchtbarkeit führt. Die Empfänglichkeit der Gebärmutterschleimhaut ist nach diesem Eingriff verringert, so dass die Embolisation bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen, ebenfalls kontraindiziert ist, bei Frauen vor der Menopause jedoch wirksam ist.

Beim hochintensiven fokussierten Ultraschall (HIFU) wird die thermische Wirkung des Ultraschallstrahls genutzt, um eine Koagulationsnekrose in der anvisierten adenomyotischen Läsion auszulösen. Die Läsion muss im Ultraschall oder MRT deutlich sichtbar sein, damit der Ultraschall genau gesteuert werden kann. Dies bedeutet, dass diese Methode bei diffusen Formen der Adenomyose nicht wirksam ist. Die Rehabilitationszeit nach diesem Verfahren ist für die Schwangerschaftsplanung kürzer als nach einer chirurgischen Behandlung, aber der genaue Zeitraum ist nicht bekannt.

Die klassische chirurgische Methode, bei der ein großer Teil des Myometriums bei adenomyotischen Läsionen entfernt wird, kann zu einer verminderten Kapazität des Uterusmyometriums und zu Narbenbildung führen.

Die Elektrokoagulation wird auch bei fokalen oder diffusen Läsionen eingesetzt. Der Hauptnachteil der Elektrokoagulation ist jedoch die mangelnde Präzision im Vergleich zur chirurgischen Exzision und die fehlende vollständige Kontrolle des Eingriffs.

Die Hysterektomie ist die endgültige Behandlung für Patientinnen, die keine Reproduktionspläne haben.