Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС): факторы риска, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — это собирательный комплекс заболеваний и состояний, развивающихся у пациентов после перенесенной холецистэктомии.

Факторы риска постхолецистэктомического синдрома

Ключевые периоперационные факторы развития ПХЭС:

• Характер операции:
  • срочная операция повышает риск развития ПХЭС;
  • холецистэктомия по поводу камней — ПХЭС развивается у 10–25 % пациентов;
  • холецистэктомия при отсутствии камней — ПХЭС развивается у 29 % пациентов;
  • холедохотомия — ПХЭС развивается у 23 % пациентов (без холедохотомии — у 19 %);
  • ранняя лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите ассоциирована с более низкой частотой инфекций послеоперационной раны, более коротким общим сроком пребывания в больнице и более низкими затратами.

• Длительность симптомов до операции: менее 1 года — 15,4 %; 1–5 лет — 21 %; 6–10 лет — 31 %; более 10 лет — 34 %.

• Возраст: 10–19 лет — 5,5 %; 20–29 лет — 13,8 %; 30–39 лет — 20,0 %; 40–49 лет — 16,7 %; 50–59 лет — 15,6 %; 60–69 лет — 14,9 %; 70–79 лет — 7,3 %; 80 лет и старше — 6,2 %.

• Пол: у женщин ПХЭС наблюдался в 28 % случаев, у мужчин — в 15 %.

• Дополнительные факторы риска:
  • низкая физическая активность; 
  • несбалансированное питание; 
  • осложненное течение желчнокаменной болезни (ЖКБ);
  • сахарный диабет;
  • синдром раздраженного кишечника.

Патогенез

Учитывая разнородность патологий, входящих в понятие ПХЭС, его патогенез довольно разнообразен и зависит от основной причины, вызвавшей заболевание. Рассмотрим подробнее возможные патогенетические пути ПХЭС.

Органическая билиарная патология

Механизмы развития ПХЭС в результате операции включают наличие камней в желчных протоках, образование новых камней в протоках, а также стеноз и дисфункцию сфинктера Одди. 

Петерли с соавторами обнаружили, что ПХЭС был вызван функциональными расстройствами у 26 % пациентов, язвенной болезнью у 4 %, болью в ране у 2,4 %, камнями у 1 % и подпеченочной жидкостью у 0,8 %. По данным Сангиоргио с соавторами, причины ПХЭС распределились следующим образом: повреждение желчных протоков (0,08–0,5 %), утечка желчи (0,42–1,1 %), задержка камней в желчных протоках (0,8–5,7 %), синдром холецистэктомии (10–15 %) и диарея после холецистэктомии (5–12 %). 

Повреждение желчных протоков и желчеистечение

При лапароскопическом подходе желчный пузырь и пузырный проток могут быть не полностью лигированы, что приводит к неполной изоляции анатомических структур или их травме. 

Основными причинами повреждения протоков являются:

• неправильное их рассечение; 
• непреднамеренно установленные клипсы или лигатуры; 
• внепротоковая утечка желчи (из ложа желчного пузыря);
• термическое повреждение протоков вследствие электрокоагуляции. 

После холецистэктомии у 14 % пациентов могут наблюдаться скопления жидкости в ложе желчного пузыря, которые обычно рассасываются спонтанно. Однако скопления, сохраняющиеся более недели, или жидкость за пределами ложа желчного пузыря могут указывать на повреждение желчных протоков.

Доброкачественные послеоперационные стриктуры желчных протоков 

Стриктуры возникают в результате случайной хирургической травмы во время холецистэктомии. По мнению ряда авторов, лапароскопическая холецистэктомия увеличивает риск повреждения желчевыводящих путей в десять раз. Стриктуры являются наиболее часто встречающимся поздним осложнением билиарной хирургии, развивающимся через несколько месяцев или лет после холецистэктомии.

Доброкачественные или злокачественные опухоли фатерова сосочка и периампулярной области

Аденома БДС встречается в 50 % всех объемных образований двенадцатиперстной кишки и достигает 1 % всех новообразований желудочно-кишечного тракта. Рак данной области является довольно редкой патологией, составляя, по данным различных источников, от 0,2 до 2 % всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта.

Кисты общего желчного протока

Данные образования представляют собой кистозное расширение общего желчного протока и являются довольно редким состоянием. Их классифицируют на три типа:

• I тип — сегментарное кистозное расширение общего желчного протока;
• II тип — одиночный дивертикул общего желчного протока, отходящий латерально;
• III тип — расширение внутридвенадцатиперстной части общего желчного протока (холедохоцеле).

Синдром пузырного протока 

В свое время ряд авторов основную роль в развитии ПХЭС отводили избыточно длинной остаточной культе пузырного протока или оставшейся части желчного пузыря после нерадикальной холецистэктомии. Синдром пузырного протока был описан в 1950 г. Гарлоком у пациентов после холецистэктомии с рецидивирующим холангитом. В своей работе он указывал, что именно этот синдром является причиной холелитиаза в послеоперационном периоде. Однако в современных контролируемых исследованиях не было обнаружено существенной связи между пациентами с симптомами ПХЭС и размерами остаточного пузырного протока. 

Функциональные заболевания желчевыводящих путей

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) выявляется у 1,5–3 % пациентов с синдромом хронической боли после холецистэктомии. 

Выделяют две формы дисфункции сфинктера Одди:

• стеноз сфинктера Одди — структурное сужение, вызванное воспалением, фиброзом или гипертрофией гладких мышц;
• дискинезия сфинктера Одди — функциональное нарушение моторики, вызванное нервно-мышечной дискоординацией. 

Следует отметить, что удаление желчного пузыря у этой группы пациентов значительно повышает вероятность развития ПХЭС из-за потери резервуарной и выравнивающей функции желчного пузыря. В патогенезе обострения ДСО после холецистэктомии важная роль отводится дисбалансу между ингибирующим эффектом и прямым возбуждающим действием холецистокинина на гладкую мускулатуру сфинктера Одди, что может приводить к неадекватному спазму после выделения холецистокинина на прием пищи. 

Также предполагается, что денервация сфинктера Одди после холецистэктомии является результатом непосредственного рассечения холецисто-сфинктерных нервных пучков.

Кроме того, некоторые лекарственные средства влияют на сфинктер Одди. Так, применение опиатов после операции зачастую вызывает желчные колики за счет заметного повышения давления в общем желчном протоке вследствие спазма сфинктера Одди. 

Функциональные внежелчные причины

Ряд других патологических состояний объясняется именно отсутствием желчного пузыря. Так, в статье «Диагностика и лечение диареи после холецистэктомии» (Хуанг и др., 2023) говорится, что после холецистэктомии желчные кислоты непрерывно поступают в двенадцатиперстную кишку, а желчь не может собираться и концентрироваться. Это приводит к непрерывному потоку желчи в тонкий кишечник, что, в свою очередь, вызывает диарею. Частота стула увеличивается с одного раза в день перед операцией до 4–5 раз в день после нее. При этом вероятность послеоперационной диареи зависит от возраста, веса и пола пациента.

Нельзя исключать и синдром раздраженного кишечника (СРК), как причину ПХЭС, который может возникнуть после холецистэктомии и приводить к диспептическим симптомам.

Также в ряде статей описан так называемый синдром двенадцатиперстной кишки после холецистэктомии — измененная антродуоденальная моторика, антродуоденальная дискоординация и спазм стенки двенадцатиперстной кишки.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь также может усугубляться у пациентов после холецистэктомии и связана с более высокой частотой желчного рефлюкса в пищевод.

Психосоциальный статус также является важным фактором, поскольку может влиять на порог восприятия боли и повышенную чувствительность к боли, что сказывается на развитии функциональных болей в животе и обращаемости пациентов за медицинской помощью.

Органические внежелчные состояния

В эту группу относят язвы желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстную кишку), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический панкреатит, хронический гастродуоденит и ряд других. Патогенез приступов ПХЭС в этой ситуации объясняется течением указанных состояний.

Кроме того, к возможным внежелчным патогенетическим механизмам ПХЭС относят инфицирование операционного поля, которое имеет характерный патогенез и симптомы (Уоррен и др., 2017). Заболевания грудного отдела позвоночника также рассматривают как возможные причины ПХЭС, которые могут проявляться в виде изнуряющей хронической боли в верхней части живота. Данный вид болей может быть дискогенным, обусловленным патологией фасеточных суставов или быть результатом компрессии корешков спинного мозга. 

В этой же группе причин следует учитывать раннюю фазу опоясывающего герпеса, который вызывает нейропатическую иррадиирующую жгучую боль по краю реберной дуги и в верхних отделах живота за несколько дней до появления типичной кожной сыпи. Аналогичным образом в патогенезе ПХЭС участвуют хондроперихондрит ребер и межреберная невралгия.

Классификация ПХЭС

В литературе встречается много различных классификаций ПХЭС. Однако, учитывая разнообразие этиологических и патогенетических причин его развития, общепринятой классификации нет. Ниже приведены наиболее применимые варианты.

Классификация Национального института здравоохранения США (NIH)

Согласно классификации Национального института здравоохранения США, выделяют следующие типы ПХЭС:

Билиарный тип (органические или функциональные отклонения):

• резидуальные/рецидивирующие желчные камни — камни в общем желчном протоке или остатке пузырного протока;
• дисфункция сфинктера Одди — функциональный стеноз или билиарная дискинезия;
• стриктуры — доброкачественные билиарные стриктуры вследствие хирургического вмешательства;
• другое — мукоцеле культи пузырного протока, желчеистечение.

Внебилиарный тип: 

• желудочно-кишечный — язвенная болезнь, ГЭРБ, хронический панкреатит или опухоли поджелудочной железы, СРК;
• другие — психологические факторы, невралгии, опоясывающий герпес.

Классификация по времени возникновения

В зависимости от времени возникновения симптомов выделяют две формы ПХЭС:

• ранний ПХЭС — симптомы возникают в непосредственном послеоперационном периоде (часто связаны с интраоперационными хирургическими осложнениями: желчеистечение, оставшиеся камни в желчных протоках);
• поздний ПХЭС — симптомы появляются через месяцы или годы после операции (часто связаны с дисфункцией сфинктера Одди, стриктурами или рецидивирующими желчными камнями).

Классификация по этиопатогенезу

В зависимости от этиопатогенетических механизмов выделяют следующие формы ПХЭС:

• ПХЭС, вызванный ранее имевшимися до операции заболеваниями, которые не были устранены при хирургическом вмешательстве — камни желчевыводящих путей, патология большого дуоденального сосочка (папиллит), рубцовые стриктуры и кисты желчных протоков, хроническая дуоденальная непроходимость (ХНДП) и др.;
• ПХЭС, развившийся в результате самого оперативного пособия — повреждение желчевыводящих путей, избыточная культя пузырного протока, рефлюкс-холангит (при выполнении во время операции эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) или билиодигестивного анастомоза);
• ПХЭС, обусловленный длительным течением желчнокаменной болезни, которая привела к формированию патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны — хронический гепатит, холангит, хронический панкреатит, хронический дуоденит;
• ПХЭС на фоне органических заболеваний других систем органов, не связанных с билиарной системой — язвы желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, воспалительные заболевания толстой кишки, невралгии и др.;
• ПХЭС, объяснимый функциональными нарушениями гепатопанкреатодуоденальной зоны — дискинезия желчных путей, диспепсические расстройства, ДСО.

Классификация по системам органов (истинный и ложный ПХЭС)

Заболевания желчных путей (истинный ПХЭС)

• Органические поражения желчных протоков:
  • не корригированные при первичной операции: остаточные камни, стриктуры, кистозная трансформация желчных протоков, стеноз, недостаточность, полипы и аденомы большого дуоденального сосочка, околососочковые дивертикулы, холангит; 
  • возникшие в результате операции: рубцовые стриктуры желчных путей, остаточный желчный пузырь, избыточная культя пузырного протока, инородные тела желчных протоков, невриномы в области оставшейся шейки желчного пузыря или культи пузырного протока, холангит, желчные свищи.
• Функциональные заболевания желчных протоков — нарушение моторики желчевыводящих путей и большого дуоденального сосочка, дисфункция сфинктера Одди и др. 

Заболевания других органов и систем (ложный ПХЭС) — отражает холецистэктомию, выполненную не по показаниям: 

• болезни органов желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи диафрагмы, хронический дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, дуоденостаз, колит, опухоли желудочно-кишечного тракта и др.;
• болезни органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, цирроз печени, поликистоз печени, панкреатит, перихоледохеальный лимфаденит, внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы, опухоли печени и поджелудочной железы, холангиогенный сепсис и др.;
• болезни органов мочевыделительной системы: мочекаменная болезнь, нефроптоз, хронический пиелонефрит;
• болезни опорно-двигательного аппарата: спондилез и остеохондроз грудного отдела позвоночника и др.;
• нарушения со стороны центральной нервной системы: гипоталамический синдром, астеновегетативный синдром, психопатия, истерия, аггравация;
• болезни сердца: абдоминальная форма стенокардии, гипертоническая болезнь, коронарокардиосклероз.

Диагностика 

Общеклинические и лабораторные методы

Пациентам, поступающим в больницу с подозрением на ПХЭС, необходимо сначала выполнить общеклинические лабораторные анализы, исследовать функцию печени и провести ультразвуковое исследование брюшной полости. В общем анализе крови оценивают наличие инфекционных осложнений. В биохимическом анализе крови важно оценить уровень ферментов печени, билирубина, щелочной фосфатазы, амилазы, липазы, С-реактивного белка (для уточнения иной патологии печени, поджелудочной железы). 

Филип с соавторами установил, что наиболее ценным параметром биохимического анализа крови оказался уровень сывороточного билирубина, однако его общая эффективность была лишь умеренной (точность 63 %). При этом уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови был повышен у большинства пациентов с поздним ПХЭС с чувствительностью 89,3 %.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ является скрининговым объективным методом обследования данной группы пациентов с умеренной чувствительностью и специфичностью. Однако при сочетанной оценке УЗИ вместе с отклонениями анализов крови, точность данного метода возрастает до 90 %. При ПХЭС на УЗИ ключевым является оценка верхних отделов живота с особым акцентом на правое подреберье. 

УЗИ имеет более низкую чувствительность (77,3 против 96,2) и специфичность (74 против 88,9), чем эндоскопическое УЗИ или ЭРХПГ для диагностики ПХЭС.

Если общий желчный проток по УЗИ имеет размеры 10 мм или более, но причина расширения неясна, следует рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). 

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

В последнее время МРХПГ стала надежной и неинвазивной заменой прямой холангиографии при оценке желчевыводящих путей. Наиболее распространенным билиарным проявлением синдрома желчнокаменной болезни является наличие камней либо в общем желчном протоке, либо в оставшейся культе пузырного протока. Эти камни классифицируют как «оставленные» или «рецидивирующие» в зависимости от того, обнаружены ли они до или после двух лет после операции соответственно. Оставшиеся камни, вероятно, существовали во время хирургической процедуры, тогда как рецидивирующие камни обычно являются «вторичными камнями», образующимися из-за билиарного застоя, вызванного сопутствующими состояниями (стриктуры, папиллярный стеноз, билиарная дискинезия).

МРТ предпочтительна для диагностики стриктур и повреждений желчевыводящих путей в послеоперационном периоде. На МРХПГ стриктуры и пересечения выглядят как очаговое сужение или резкое прерывание желчного протока соответственно, с расширением желчных протоков выше по течению (хотя в некоторых ситуациях расширения может и не быть).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

При технической возможности выполнения и отсутствии противопоказаний ЭРХПГ является наиболее точным из доступных диагностических методов диагностики ПХЭС с чувствительностью и специфичностью 100 % и 95,2 % соответственно. С помощью ЭРХПГ четко визуализируются сосочек, поджелудочная железа и желчевыводящая система. Она также позволяет проводить гистологическую диагностику и эндоскопические вмешательства в случае обнаружения какой-либо патологии. 

Однако ЭРХПГ сопряжена со значительным риском осложнений, наиболее частым из которых является острый панкреатит (встречается примерно у 5 % пациентов с низким риском и у 40 % пациентов с высоким риском).

Диагностика при диарее на фоне ПХЭС

При наличии послабления стула на фоне ПХЭС, согласно рекомендациям Британского общества гастроэнтерологов, в качестве исследований первой линии показаны фиброколоноскопия и тест SeHCAT, либо 48-часовой анализ кала на желчные кислоты (Хуанг и др., 2023).

Диагностика дисфункции сфинктера Одди

При дообследовании пациентов с дисфункцией сфинктера Одди имеется своя специфика. Учитывая, что данная патология также рассматривается в разделе ПХЭС, рассмотрим подробнее диагностику этого заболевания. 

Лабораторная диагностика

При диагностике ДСО рекомендуется проводить лабораторную диагностику в ближайшее время от начавшегося приступа колики (общепринятый промежуток — 6 часов). Критерием подтверждения дисфункции сфинктера Одди считается диагностически значимое повышение (в 3 и более раза) трансаминаз и панкреатических ферментов при двух последовательных эпизодах ПХЭС.

Провокационные тесты

С этой же целью выполняют морфино-простигминовый тест (провокационные тесты Дебре и Нарди), когда парентеральное введение указанных лекарственных средств провоцирует развитие приступа ДСО с повышением в крови уровня печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, амилазы и липазы.

Инструментальная диагностика

При выполнении ультразвукового исследования или МРТ ключевое значение в подтверждении ДСО отводится дилатации холедоха и вирсунгова протока на фоне приступа в сочетании с другими клиническими и лабораторными отклонениями. При этом у части больных после холецистэктомии (3–4 %) отмечается расширение холедоха без каких-либо клинических проявлений (так называемое викарное расширение желчевыводящих путей).

Также применяют УЗИ с использованием провокационных жирных завтраков, что приводит к выбросу холецистокинина и увеличивает выделение желчи. При таком исследовании после пищевой провокации проводят измерение диаметра общего желчного протока в течение 1 часа с интервалом 15 мин. Дилатация холедоха на 2 мм и более позволяет сделать вывод о наличии нарушения оттока желчи, что может быть результатом ДСО или иной органической патологии желчевыводящих путей.

Билиосцинтиграфия

Еще одним методом диагностики ДСО является билиосцинтиграфия. При данном исследовании оценивают время транзита радиофармпрепарата от внутрипеченочных желчных протоков до двенадцатиперстной кишки, которое прямо пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди и нарушению оттока желчи. Однако следует отметить, что это исследование малоинформативно для диагностики функции сфинктера Одди при наличии у пациента билиарной гипертензии. 

ЭРХПГ в диагностике ДСО

Традиционно ЭРХПГ играет важную роль в диагностической оценке пациентов с ДСО. Диагностическими критериями ДСО при ЭРХПГ являются расширение общего желчного протока (> 12 мм) и задержка времени дренирования контраста (> 45 мин) без камней или очевидной органической причины. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической патологии.

Учитывая риск развития панкреатита после ЭРХПГ, несмотря на ее максимальную достоверность, следует изначально провести неинвазивные или малоинвазивные процедуры: ультразвуковое исследование брюшной полости, эндоскопическое ультразвуковое исследование, МРХПГ (оценка анатомии и диаметра общего желчного протока) и гепатобилиарную сцинтиграфию (время отсроченного дренирования изотопного контраста). 

МРХПГ с секретином

Для повышения диагностической точности МРХПГ у пациентов с ДСО и обструкцией предложена МРХПГ с усилением секретином. Секретин — полипептидный гормон, стимулирующий секрецию богатой бикарбонатом жидкости и временно повышающий тонус сфинктера Одди. Для оценки ДСО при МРХПГ исследуют расширение главного панкреатического протока (степень и время до и после стимуляции) и наполнение двенадцатиперстной кишки до и после стимуляции. 

Эндоскопическая манометрия

Из современных и перспективных методов обследования следует указать эндоскопическую манометрию сфинктера Одди. Из возможных нарушений моторики СО описывают:

• повышенное базальное давление (наиболее значимый признак);
• увеличение амплитуды фазовых сокращений;
• увеличение числа ретроградных сокращений;
• увеличение частоты фазовых сокращений;
• повышение давления общего желчного протока;
• парадоксальную реакцию на введение холецистокинина. 

Снижение повышенного базального давления и ускорение транспапиллярного потока желчи после введения амилнитрита, продемонстрированные с помощью эндоскопической манометрии и количественной гепатобилиарной сцинтиграфии, указывают на функциональную дискинезию, а не на органический стеноз СО, что определяет дальнейшую тактику лечения.

При этом возможно канюлирование раздельно холедоха и вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию.

Таким образом, предположить дисфункцию сфинктера Одди можно:

• при наличии болей в эпигастральной области у больных, перенесших холецистэктомию, в случаях, если не выявляются другие причины, способные

объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков);

• при наличии идиопатического рецидивирующего панкреатита;
• при рецидивирующих билиарных коликах у больных с наличием неизмененного желчного пузыря и холедоха при нормальном составе пузырной желчи.

Клиническая картина 

Патологические состояния, наблюдающиеся у больных после холецистэктомии, можно разделить на три группы:

1. Функциональные расстройства сфинктера Одди — повышение тонуса сфинктера холедоха, панкреатического протока либо общего сфинктера в результате потери функционирующего желчного пузыря.
2. Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи, при которой у 5–20 % больных выявляются рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, у 11–14 % — стеноз большого дуоденального сосочка, у 6,5–20 % — стриктуры желчных протоков и желчеотводящих анастомозов, у 0,1–1,9 % — избыточная культя пузырного протока.
3. Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основные из них: хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, дуодениты, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Особенности клинической картины ПХЭС зависят от причины, вызвавшей синдром. Рассмотрим подробнее возможные варианты.

Резидуальные камни в желчных протоках

Превалируют болевой синдром, механическая желтуха, холангит. Боль локализуется в правом подреберье и в эпигастральной области. Ее выраженность различна: от диспептических проявлений, не носящих характера приступа, до приступов, подобных приступам желчной колики или острого холецистита, наблюдавшихся в дооперационном периоде. 

Возникновение боли связано с развитием билиарной гипертензии — повышением давления в желчных путях и их расширением вследствие затруднения тока желчи вплоть до полной блокады. При внезапном нарушении желчеоттока (ущемление камня в большом дуоденальном сосочке) боль острая, чрезвычайно интенсивная.

Желтуха различной степени выраженности в большинстве случаев появляется вслед за приступом через 12–24 часа, при этом боли могут уменьшаться и даже стихать. Боли могут носить преходящий характер, быстро исчезать при перемещении камня в проксимальные отделы желчных протоков, в двенадцатиперстную кишку или в результате изменения положения камня (вентильный камень). Возможно развитие как острого холангита (с яркой клиникой в виде желтухи, ознобов и болевого приступа), так и хронического холангита, длительное время протекающего бессимптомно.

Стриктуры желчевыводящих путей

Наиболее часто наблюдаемыми симптомами, вызванными стриктурами желчных протоков, являются лихорадка, озноб и желтуха. Острый болевой синдром не характерен.

При наличии стриктур в раннем послеоперационном периоде формируется стойкий наружный желчный свищ, развивается механическая желтуха, холангит. В поздние сроки послеоперационного наблюдения характерны чувство тяжести, распирания в правом подреберье, что связано с билиарной гипертензией в желчных протоках, преходящая обтурационная желтуха, холангит.

Кистозное расширение желчных протоков

При незначительной дилатации заболевание длительно протекает бессимптомно. Наличие кистозно расширенных желчных путей способствует стазу желчи с развитием холангита и механической желтухи, что в итоге приводит к формированию внутрипеченочных абсцессов и септицемии. Постепенно развивается портальная гипертензия. 

Нередко течение кистозной трансформации желчных протоков осложняется формированием конкрементов. Постоянное травмирование стенок кист конкрементами, влияние желчных канцерогенов (метилхолантрена), метаплазия слизистой оболочки желчных путей, нередко приводят к неопластическому перерождению кист (холангиокарцинома).

У большинства пациентов с кистами общего желчного протока заболевание протекает бессимптомно, но могут появляться боли в животе, тошнота, рвота, желчные колики и желтуха. Желчнокаменная болезнь и панкреатит на фоне кист развиваются в 25 % и 30 % случаев соответственно. Существует повышенный риск развития холангиокарциномы внутри кисты, а также рака желчного пузыря из-за панкреатобилиарного рефлюкса панкреатического сока, что необходимо учитывать при наблюдении.

Патология большого дуоденального сосочка

Патогномоничных клинических симптомов стеноз фатерова сосочка не имеет. Как правило, он проявляется болью постоянного или приступообразного характера, локализующейся в правом подреберье, развитием обтурационной желтухи, холангита. Нередко отмечаются признаки рецидивирующего панкреатита, холестатического гепатита, цирроза печени.

Холангит

Типичными симптомами острого холангита являются боль в правом подреберье, желтуха, гипертермия, достигающая 40 °С (триада Шарко). При особо тяжелом течении заболевания отмечаются также гипотензия и нарушение сознания (пентада Рейнольдса).

Состояние больных при отсутствии лечения интенсивно ухудшается, нарастают интоксикация, истощение, развивается сепсис. В зависимости от выраженности клинических проявлений течение острого холангита подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени.

Хронический холангит протекает со сменой ремиссии и обострения, сопровождающейся высокой лихорадкой, ознобом и желтухой. С каждым обострением эффект от проводимой консервативной терапии ослабевает, продолжительность ремиссии укорачивается. Особенностью течения хронического холангита является формирование абсцессов печени и развитие хрониосепсиса.

Избыточная культя пузырного протока и резидуальный желчный пузырь

Данная патология протекает с клиническими симптомами, сходными с проявлениями калькулезного холецистита. 

Желчные свищи

Длительное истечение желчи, особенно при полных желчных свищах, сопровождается серьезными нарушениями водно-электролитного обмена, гипоавитаминозом А, В, D, Е, К, нарушением функции печени с развитием геморрагического синдрома, замедлением двигательной активности желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита и прогрессирующим снижением массы тела больного.

Полная потеря желчи на протяжении 6–8 недель приводит к развитию ахолической болезни. В ее течении выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени:

• легкая степень — диспептические расстройства;
• средняя степень — авитаминоз и водно-электролитные нарушения;
• тяжелая степень — дистрофия, истощение, ахолическая кома.

Дисфункция сфинктера Одди

Наиболее распространенными симптомами у пациентов с ДСО являются эпизоды умеренной или сильной постоянной боли, локализующейся в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, повторяющейся более трех месяцев. Боль в правом верхнем квадранте живота может иррадиировать в эпигастрий или спину, начинается через 15–30 мин после еды, длится более 60 мин и усиливается жирной пищей.

Диагноз лабораторно подтверждается при преходящем повышении уровня ферментов печени (АСТ/АЛТ/ЩФ) и расширении общего желчного или панкреатического протока при отсутствии очевидной органической причины.

Клиника дисфункции сфинктера Одди зависит от вовлеченности в процесс определенной его части:

• изолированная дисфункция сфинктера холедоха — билиарные симптомы (боль в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку);
• вовлечение сфинктера панкреатического протока — явления панкреатических болей (в левом подреберье с иррадиацией в спину);
• патология общего сфинктера — сочетание перечисленных выше вариантов.

Боль при ДСО зачастую может быть связана со следующими факторами: 

• начинается непосредственно после приема пищи;
• появляется в ночные часы;
• сочетается с тошнотой и/или рвотой.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение ПХЭС

Учитывая разнообразие причин развития ПХЭС, варианты лечения полностью зависят от этиологии. Хотя существуют рекомендации по лечению известных причин ПХЭС (резидуальные желчные камни, стриктуры желчевыводящих путей), в настоящее время нет единого мнения относительно тактики ведения пациентов, когда этиологический фактор остается неизвестным. 

Цель лечения ПХЭС — восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку. 

Задачи лечения — нормализовать химический состав желчи, восстановить проходимость сфинктера Одди, восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры, нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии. 

Диета

Изменения в диете играют важную роль в лечении симптомов ПХЭС. Исследования показывают, что диета с высоким содержанием жиров и холестерина после холецистэктомии может усугубить нарушения желчнокислотного обмена и дисбиоз микробиома кишечника, усиливая воспаление в различных отделах ЖКТ. Напротив, диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки может помочь облегчить симптомы.

Для профилактики билиарного сладжа и холелитиаза в послеоперационном периоде рекомендуется:

• регулярный частый дробный прием пищи в течение дня (4–6 раз в сутки);
• медленное постепенное снижение массы тела;
• курсовой прием урсодезоксихолевой кислоты;
• добавление в рацион пищевых волокон (овощи, фрукты, травы, лучше отварные); 
• обеспечение ежедневного стула.

Медикаментозное лечение

Цизаприд улучшает отток желчи у пациентов с ПХЭС: препарат значительно ускоряет опорожнение желчных протоков, при этом медианное время полуопорожнения было короче по сравнению с плацебо.

Лечение дисфункции сфинктера Одди 

При ДСО применяется ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом:

• Нитраты. Механизм действия нитратов сводится к образованию в гладких мышцах оксида азота, который через активацию гуанилатциклазы приводит к расслаблению гладкой мускулатуры. Однако выраженные кардиоваскулярные нежелательные реакции, побочные эффекты и развитие устойчивости делают эту группу препаратов малоприемлемой для длительной терапии ДСО. 

• Антихолинергические средства. Они блокируют М-холинорецепторы гладких мышц, в результате чего происходит блокада кальциевых каналов и достигается снятие мышечного спазма. В качестве спазмолитиков используются как неселективные препараты (метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако данная группа препаратов обладает рядом побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия, запоры, сонливость. Эти реакции ограничивают применение таких препаратов при ДСО.

• Блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины — верапамил, галлопамил; 1,4-дигидроперидины — нифедипин, амлодипин; бензотиазепины — дилтиазем и др.). Они показали эффективность в снижении болевых эпизодов при ДСО. Эти препараты закрывают кальциевые каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и вызывают ее расслабление. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь, вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого применения при лечении ДСО. Имеются лишь единичные публикации по использованию нифедипина при ДСО, и целесообразность их применения требует дальнейшего изучения.

• Миотропные спазмолитики. Механизм их действия сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, активации аденилатциклазы или блокаде аденозиновых рецепторов, что приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры. Представители: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), альверин (метеоспазмил) и др. Эти препараты имеют доказанную эффективность в снятии болевого приступа при ДСО, однако не обладают селективным эффектом на сфинктер Одди и воздействуют на гладкую мускулатуру других отделов пищеварительного тракта, сосудов, мочевыделительной системы, что зачастую ограничивает их применимость.

• Гимекромон (одестон). Считается препаратом нового поколения в лечении ДСО, обладающим селективным спазмолитическим действием на гладкие мышцы желчных путей (сфинктеры Одди, Мирицци, Люткенса).

• Эндоскопические инъекции ботулотоксина. Они продемонстрировали облегчение симптомов ПХЭС, однако их эффект недостаточно длителен для широкого внедрения.

Лечение хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП)

ХНДП приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, что затрудняет отток желчи из протоков. Лечение зависит от причины и включает:

• ликвидацию спазмов;
• применение прокинетиков;
• соблюдение диеты;
• деконтаминацию двенадцатиперстной кишки с целью ликвидации гнилостно-бродильных процессов при нарушении флоры кишки (антибиотикотерапия с последующим применением пребиотиков и пробиотиков). 

При органической причине ХНДП (артериомезентериальная непроходимость, хронический панкреатит, панкреатодуоденальная дистрофия и др.) показано хирургическое лечение.

Ферментные препараты

Наличие у большинства больных относительной ферментной недостаточности (в результате разрушения пищеварительных ферментов дуоденальной и тонкокишечной микрофлорой, снижения интрадуоденального уровня рН, нарушения процесса смешивания их с пищевым химусом) является обоснованием назначения ферментных препаратов: мезим форте, креон, ликреаза, панцитрат и др. по 1 дозе 2–3 раза в день перед приемом пищи.

Лечение диареи на фоне ПХЭС

При диарее на фоне ПХЭС применяют следующие группы препаратов:

• Секвестранты желчных кислот (холестирамин) лечат диарею, вызванную желчными кислотами (особенно у пациентов с подтвержденной мальабсорбцией желчных кислот по данным сканирования SeHCAT). Холестирамин назначают в дозе от 4 до 16 г в день.

• Агонисты рецепторов желчных кислот (фарнезоидный рецептор X, FXR) участвуют в синтезе желчных кислот. Применение агонистов приводит к снижению синтеза желчных кислот. Агонисты FXR обладают потенциалом в качестве противодиарейных препаратов при ПХЭС, поскольку они ингибируют секрецию аденозинмонофосфатхлорида эпителием толстой кишки (Huang et al., 2023).

• Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) — лираглутид — может оказывать благоприятное воздействие на пациентов с диареей, вызванной желчными кислотами. Лираглутид замедляет опорожнение желудка и подавляет перистальтику двенадцатиперстной и тонкой кишки, увеличивая время транзита по тонкой кишке, что усиливает пассивную реабсорбцию желчных кислот в кровоток.

• Противодиарейные препараты. Лоперамид снижает кишечную секрецию и подавляет перистальтику кишечника, замедляя кишечный транзит, что вызывает более интенсивное всасывание желчных кислот и облегчение симптомов диареи.

• Правильное питание. Тяжесть диареи можно уменьшить, ограничив потребление холестерина, жиров, животного белка и яиц, а также добавив в рацион больше фруктов и овощей. Диета с высоким содержанием растительных пищевых волокон может предотвратить диарею за счет замедления опорожнения желудка, улучшения функции кишечного барьера, более эффективной регенерации эпителиальных клеток кишечника и увеличения реабсорбции жидкости и электролитов (Huang et al., 2023).

При склонности к запорам применяют комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу: фестал, энзистал, дигестал по 1 драже 2–3 раза в день после еды. Важное место в лечении данного симптома отводится правильной диете и режиму питания.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопические вмешательства имеют решающее значение для лечения случаев ПХЭС, связанных с дисфункцией сфинктера Одди и рядом органических патологий желчных протоков. Наиболее отработанным и длительно применяемым методом является ЭРХПГ с папиллосфинктеротмией, ревизией холедоха и холедохолитоэкстракцией. Данный метод дает хорошие результаты, однако не во всех ситуациях может решить проблему ПХЭС.

Значительным прогрессом в лечении остаточного литиаза пузырного протока является электрогидравлическая литотрипсия под контролем холангиоскопии. Эта процедура стала минимально инвазивной альтернативой для пациентов, у которых традиционная ЭРХПГ с ЭПСТ оказалась неэффективной.

При стриктурах желчевыводящих путей наиболее оправдано выполнение ЭРХПГ и эндоскопического стентирования желчных протоков после баллонной дилатации. Данная операция обеспечивает хороший и длительный билиарный лаваж у большинства пациентов. 

Хирургическое лечение 

Хирургическое лечение применяется в случаях, когда эндоскопический подход не может решить все имеющиеся проблемы. Вид операции зависит от причин ПХЭС и его проявлений:

• резидуальный холедохолитиаз и невозможность ЭПСТ — холедохотомия с холедохолитоэкстракцией и последующим наложением билиодигестивного анастомоза;
• стриктуры или повреждения желчных протоков — вмешательства, направленные на внутреннее дренирование желчевыводящих путей (наложение анастомоза);
• послеоперационные жидкостные скопления — дренирование под ультразвуковой и рентгеновской навигацией.

Современным и перспективным методом лечения билиарной патологии и ПХЭС являются рентгенэндоваскулярные процедуры. С их помощью возможны:

• ликвидация стриктур и стенозов желчевыводящих путей (послеоперационные, опухолевые, при хроническом панкреатите);
• стентирование протоков при их повреждении;
• купирование механической желтухи перед объемными реконструктивными вмешательствами;
• эмболизация кист и аневризм; 
• лечение ряда иных состояний.