Рак желудка: эпидемиология, факторы риска, классификация, симптомы, диагностика и лечение

Рак желудка — злокачественное новообразование, исходящее из эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. Заболевание остается одной из ведущих причин онкологической смертности в мире, несмотря на значительное снижение заболеваемости в ряде регионов. Согласно данным Международного агентства по изучению рака (IARC), заболевание ежегодно уносит сотни тысяч жизней, что обусловлено поздней диагностикой и биологической агрессивностью опухоли. Патогенез рака желудка носит мультифакторный характер и включает инфекционные, экологические и генетические детерминанты, реализующиеся через хроническое воспаление и последовательную морфологическую трансформацию слизистой оболочки.

Современные достижения в области молекулярной онкологии, внедрение эндоскопических скрининговых программ и развитие таргетной и иммунотерапии существенно изменили подходы к диагностике и лечению заболевания. 

Эпидемиология рака желудка: глобальные тренды, географическая вариабельность и бремя заболевания

Рак желудка (РЖ) сохраняет значимую позицию в структуре онкологической заболеваемости и смертности, несмотря на устойчивую тенденцию к снижению в ряде стран. В 2022 г. по оценкам проекта GLOBOCAN зарегистрировано примерно 969 000 новых случаев заболевания, что составляет около 4,8 % всех злокачественных новообразований и примерно 660 000 смертей, или 6,8 % всех онкологических летальных исходов в мире. Рак желудка сохраняет позиции одной из ведущих причин онкологической смертности и занимает 5-е место по заболеваемости и 4-е по смертности среди всех злокачественных опухолей, несмотря на снижение возраст-стандартизированных показателей в ряде стран.

Географическая вариабельность

Распределение заболеваемости носит выраженный географический характер:

• Восточная Азия (Япония, Южная Корея, Китай) демонстрирует наивысшие показатели (до 30–40 случаев на 100 000 населения);
• Восточная Европа и страны СНГ — промежуточный уровень (15–25 на 100 000);
• Северная Америка и Северная Европа — низкая заболеваемость (< 10 на 100 000).

Такая вариабельность объясняется различиями в распространенности Helicobacter pylori, пищевых привычках (соленые и копченые продукты), а также эффективностью скрининговых программ.

Временные тренды

За последние 50 лет отмечено:

• снижение общей заболеваемости РЖ (особенно дистальных форм);
• рост частоты проксимального рака (кардиального отдела желудка) в странах с низкой общей заболеваемостью;
• смещение возрастного профиля в сторону пожилых пациентов.

Снижение заболеваемости связывают с:

• уменьшением инфицированности H. pylori;
• улучшением условий хранения пищи (холодильные технологии);
• снижением потребления соли.

Однако рост проксимального РЖ ассоциирован с увеличением распространенности ожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Половозрастные особенности

Распределение заболеваемости РЖ по полу и возрасту имеет следующие закономерности:

• мужчины болеют в 2–2,5 раза чаще женщин;
• пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет;
• ранний РЖ (до 45 лет) составляет менее 10 % случаев и чаще ассоциирован с наследственными формами (например, CDH1-ассоциированный рак).

Гистоэпидемиологические особенности

Согласно классификации Lauren:

• кишечный тип — преобладает в регионах с высокой заболеваемостью, ассоциирован с H. pylori и факторами окружающей среды;
• диффузный тип — встречается равномерно, чаще у молодых пациентов, имеет худший прогноз.

Влияние скрининга на раннее выявление

В странах с национальными программами (Япония, Южная Корея):

• доля раннего рака желудка достигает 50–60 %;
• 5-летняя выживаемость превышает 60–70 %.

В отсутствие скрининга (большинство стран Европы):

• РЖ диагностируется на III–IV стадии в более 60 % случаев;
• 5-летняя выживаемость не превышает 25–30 %.

Региональные различия заболеваемости и смертности РЖ

Уровни доказательности

• Данные GLOBOCAN и IARC — уровень доказательности A (высокий). Основаны на глобальных популяционных регистрах, включая Cancer Incidence in Five Continents (CI5), национальные онкологические регистры, базы смертности Всемирной организации здравоохранения и Международного агентства по изучению рака, агрегированные в проекте GLOBOCAN.
• Национальные скрининговые программы Японии и Южной Кореи — уровень доказательности A (высокий). Основаны на проспективных популяционных программах, включая Japanese National Gastric Cancer Screening Program и Korean National Cancer Screening Program (KNCSP), а также на крупных когортных исследованиях и национальных базах данных, демонстрирующих снижение смертности и увеличение выявляемости ранних форм.
• Ассоциации с факторами риска (H. pylori, диета) — уровень доказательности A–B. Основаны наметаанализах и крупных когортных исследованиях, включая EPIC study, ATBC Study, а также на систематических обзорах Cochrane Collaboration и данных World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research.

Этиология и факторы риска: роль Helicobacter pylori, диетических и генетических детерминант

Этиология рака желудка является мультифакторной и включает взаимодействие инфекционных, экзогенных, эндогенных и генетических факторов. Современная модель канцерогенеза основана на каскаде хронического воспаления с последовательной трансформацией слизистой оболочки (Correa cascade), ведущей к развитию аденокарциномы кишечного типа.

Инфекционные факторы: ключевая роль Helicobacter pylori

H. pylori признана канцерогеном I группы по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Инфекция ассоциирована с развитием до 80–90 % случаев некардиального рака желудка.

Механизмы канцерогенеза:

• Correa cascade: хронический активный гастрит → атрофия → кишечная метаплазия → дисплазия → рак;

• индукция провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α);
• повреждение ДНК через оксидативный стресс;
• вирулентные штаммы (CagA+, VacA+) усиливают канцерогенный потенциал.

Эрадикация H. pylori снижает риск РЖ, особенно при проведении на ранних стадиях атрофии (уровень доказательности A).

Диетические и поведенческие факторы

Пищевые привычки играют значимую роль в канцерогенезе желудка.

Факторы, повышающие риск:

• высокое потребление соли (более 5 г в сутки);
• копченые, маринованные продукты (нитрозамины);
• дефицит свежих овощей и фруктов;
• употребление переработанного мяса.

Факторы, снижающие риск:

• антиоксиданты (витамины C, E);
• пищевые волокна;
• средиземноморская диета.

Курение увеличивает риск РЖ в 1,5–2 раза (уровень доказательности A), особенно для проксимальных форм. Алкоголь имеет умеренную ассоциацию (уровень доказательности B).

Предраковые заболевания и состояния

Ключевые морфологические предикторы:

• атрофический гастрит;
• кишечная метаплазия;
• дисплазия эпителия;
• пернициозная анемия.

Отдельно выделяют:

• состояние после резекции желудка (латентный период более 15 лет);
• хроническая инфекция H. pylori.

Риск прогрессии при дисплазии высокой степени достигает 6–10 % в год.

Генетические факторы и наследственные синдромы

Наследственные формы составляют до 3–5 % всех случаев РЖ.

Основные синдромы:

1. Наследственный диффузный рак желудка (HDGC):
   • мутации гена CDH1 (E-cadherin);
   • высокий пожизненный риск (до 70 %);
   • ранний возраст манифестации.
2. Синдром Линча.
3. Семейный аденоматозный полипоз.
4. Синдром Пейтца — Егерса.

Генетическое тестирование рекомендовано при семейном анамнезе и раннем дебюте заболевания (уровень доказательности A).

Факторы, ассоциированные с локализацией опухоли

Рост кардиального рака связывают с эпидемией ожирения и увеличением частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Таким образом, развитие рака желудка представляет собой результат сложного и длительного взаимодействия инфекционных, экзогенных и генетических факторов, реализующихся через хроническое воспаление и последовательную морфологическую трансформацию слизистой оболочки. Центральное место в канцерогенезе занимает инфекция H. pylori, которая инициирует Correa cascade, тогда как диетические привычки, курение и метаболические нарушения модифицируют риск и влияют на топографию опухоли.

Предраковые изменения слизистой и наследственные синдромы формируют группы высокого риска, требующие активного наблюдения и профилактических вмешательств. Совокупность этих факторов определяет как гетерогенность биологического поведения опухоли, так и необходимость стратифицированного подхода к профилактике, скринингу и ранней диагностике, особенно в контексте растущей роли проксимальных форм, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением.

Морфологическая и клинико-патогенетическая классификация рака желудка (WHO, Lauren, TNM)

Классификация рака желудка представляет собой фундамент клинического мышления, определяя как прогностическую оценку, так и выбор лечебной стратегии. В современной онкологии используется интегративный подход, объединяющий морфологические критерии World Health Organization, клинико-патогенетическую модель Lauren и стадирование по системе American Joint Committee on Cancer / UICC (TNM, 8-е издание).

С позиции морфологии подавляющее большинство опухолей желудка представлено аденокарциномами, демонстрирующими значительную гистологическую гетерогенность. Наиболее распространенными являются тубулярные, папиллярные и муцинозные варианты, а также перстневидноклеточные и слабо когезивные формы, отличающиеся высокой степенью инфильтративного роста. Степень дифференцировки остается одним из ключевых прогностических факторов, поскольку снижение дифференцировки коррелирует с агрессивностью опухоли и неблагоприятным исходом.

Клинико-патогенетическая классификация Lauren отражает биологические различия опухолей и сохраняет высокую клиническую значимость.

Клинико-патогенетическая классификация Lauren

Диффузный тип характеризуется ранней диссеминацией и худшим прогнозом, тогда как кишечный вариант развивается по каскаду хронического воспаления и имеет более предсказуемое течение.

Макроскопическая картина опухоли, описываемая классификацией Borrmann, используется преимущественно при распространенных формах и отражает характер роста новообразования.

Макроскопическая классификация Borrmann

Последний вариант (пластический линит) ассоциирован с крайне неблагоприятным прогнозом вследствие тотального инфильтративного поражения стенки желудка.

Стадирование по системе TNM остается универсальным инструментом количественной оценки распространенности опухоли. Глубина инвазии первичного очага, степень поражения регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов формируют итоговую стадию заболевания, напрямую связанную с выживаемостью. При ранних стадиях пятилетняя выживаемость превышает 70 %, тогда как при генерализованном процессе она остается крайне низкой.

Классификация TNM (AJCC/UICC, 8-е издание)

Дополнительное значение приобретает молекулярная классификация The Cancer Genome Atlas, выделяющая биологически различные подтипы опухоли. 

Классификация The Cancer Genome Atlas

Подводя итог вышесказанному, современная классификация рака желудка представляет собой многоуровневую систему, в которой морфологические, клинические и молекулярные характеристики интегрируются для оптимизации прогноза и индивидуализации лечения, что соответствует принципам доказательной онкологии (уровень доказательности A).

Клинически значимые молекулярные подтипы рака желудка и терапевтические подходы

Клиническая картина: ранние и поздние симптомы, особенности течения

Клинические проявления рака желудка характеризуются стадийной зависимостью и отсутствием патогномоничных признаков на ранних этапах заболевания, что определяет высокую долю поздней диагностики. Ранний рак желудка, ограниченный слизистой и подслизистым слоем, в большинстве случаев протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими жалобами, включая дискомфорт в эпигастральной области, ощущение переполнения после приема небольшого объема пищи и нестойкие диспепсические расстройства. Подобные симптомы нередко интерпретируются как проявления функциональной диспепсии или хронического гастрита, в том числе ассоциированного с H. pylori, что приводит к диагностическим задержкам.

По мере прогрессирования опухолевого процесса формируется более отчетливая клиническая картина, связанная с инфильтративным ростом и нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка. Болевой синдромприобретает постоянный характер, наблюдаютсяснижение массы тела, анорексия и общая слабость. Локализация опухоли оказывает существенное влияние на симптоматику: при поражении проксимальных отделов развивается дисфагия, тогда как дистальные опухоли чаще проявляются признаками стеноза выходного отдела желудка, включая рвоту застойным содержимым и быстрое насыщение.

На поздних стадиях заболевания доминируют осложнения, обусловленные как местным ростом, так и системным распространением опухоли. Хроническая кровопотеря приводит к железодефицитной анемии, тогда как массивные кровотечения могут проявляться меленой или гематемезисом. Характерным является развитие опухолевой кахексии, сопровождающейсявыраженной потерей массы тела и саркопенией. Перитонеальная диссеминация приводит касциту, а гематогенные метастазы — к гепатомегалии и другим органным проявлениям.

Клиническое течение заболевания во многом определяется морфологическим типом опухоли. Диффузный вариант отличается инфильтративным ростом и быстрым распространением при минимальной выраженности симптомов, тогда как кишечный тип характеризуется более медленным развитием и относительно поздним появлением клинических проявлений. Дополнительное диагностическое значение имеют так называемые «сигнальные» признаки метастатического процесса, включая поражение левого надключичного лимфатического узла (метастаз Вирхова), яичников (опухоль Крукенберга) и пупочной области (узел сестры Марии Джозеф), свидетельствующие о генерализации заболевания.

Современные подходы к диагностике: эндоскопия, морфология, стадирование (TNM)

Диагностика рака желудка базируется на обязательной морфологической верификации и комплексной оценке распространенности опухолевого процесса, что определяет выбор лечебной тактики. 

Эндоскопическая диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — золотой стандарт первичной диагностики (уровень доказательности A).

Ключевые принципы:

• множественная биопсия (6 и более фрагментов из подозрительного участка);
• оценка макроскопического типа (по Borrmann / Paris classification);
• фото- и видеофиксация.

Расширенные технологии:

• узкоспектральная эндоскопия (NBI);
• хромоэндоскопия;
• увеличительная эндоскопия. 

Эти методы повышают выявляемость раннего РЖ и дисплазии (уровень доказательности A).

Морфологическая верификация

Гистологическое исследование — обязательный этап диагностики.

Определяются:

• гистологический тип (по ВОЗ);
• степень дифференцировки (G1–G3);
• наличие перстневидноклеточного компонента;
• лимфоваскулярная инвазия.

Иммуногистохимия (ИГХ):

• HER2 (для таргетной терапии);
• PD-L1 (CPS score);
• MMR/MSI статус.

Стадирование: лучевые методы

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза

Основной метод стадирования (уровень доказательности A). Предполагает:

• оценку глубины инвазии (ограниченно);
• выявление метастазов (печень, легкие, лимфоузлы);
• перитонеальные изменения.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

Наиболее точный метод оценки T-критерия (глубины инвазии):

• T1–T2 — высокая точность;
• ограниченная роль при стенозирующих опухолях.

Диагностика перитонеального канцероматоза

Диагностическая лапароскопия рекомендована при:

• подозрении на диссеминацию;
• планировании радикального лечения.

Позволяет выявить:

• микрометастазы;
• перитонеальные импланты;
• асцит.

Чувствительность выше, чем у КТ (уровень доказательности A).

ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография)

Роль подхода ограничена:

• полезна при кишечном типе опухоли;
• низкая чувствительность при диффузном типе.

Используется для уточнения M-статуса (наличия отдаленных метастазов) (B).

Лабораторная диагностика

Не имеет самостоятельной диагностической ценности, но используется для оценки состояния пациента.

К основным лабораторным показателям относятся:

• общий анализ крови (анемия);
• биохимический анализ крови (печеночные пробы);
• онкомаркеры (CEA, CA 19-9) — обладают низкой специфичностью. 

Молекулярно-генетическое тестирование

Современный стандарт диагностики при распространенном РЖ включает определение следующих биомаркеров:

• HER2 (амплификация);
• MSI/MMR статус;
• PD-L1 (CPS ≥ 1 или ≥ 5);
• EBV-статус.

Результаты определяют выбор терапии (иммунотерапия, таргетные препараты) — уровень доказательности A.

Диагностическая ценность методов

Современная диагностика РЖ представляет собой многоэтапный процесс, в котором интеграция эндоскопических, морфологических и лучевых методов обеспечивает точное стадирование по системе TNM и формирует основу для персонализированного лечения.

Лечение рака желудка: хирургия, системная терапия и мультидисциплинарный подход

Лечение рака желудка определяется стадией заболевания, молекулярными характеристиками опухоли и функциональным статусом пациента. Современная стратегия основана на принципах мультидисциплинарного подхода с участием хирурга, химиотерапевта и радиолога, в соответствии с рекомендациями European Society for Medical Oncology и National Comprehensive Cancer Network.

Радикальная хирургия остается единственным методом лечения при локализованных формах. Стандартом является гастрэктомия (субтотальная или тотальная) с D2-лимфодиссекцией, обеспечивающей адекватный онкологический контроль (при I стадии (T1a) при соблюдении критериев низкого риска стандартом является эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD). Объем резекции определяется локализацией опухоли и ее распространенностью. При раннем раке (T1a) допустимы органосохраняющие эндоскопические вмешательства (ESD/EMR) при строгом отборе пациентов, что подтверждено проспективными исследованиями в Восточной Азии (уровень доказательности A).

При II–III стадиях стандартом является периоперационная химиотерапия по схеме FLOT (4 курса до и 4 после операции), что достоверно повышает общую выживаемость. При наличии остаточного поражения лимфоузлов (ypN+) обязательным является завершение адъювантной терапии ввиду высокого риска рецидива.

Метастатический рак желудка рассматривается как системное заболевание, при котором основную роль играет лекарственная терапия.

Базисом первой линии остаются платинсодержащие комбинации с фторпиримидинами. При наличии гиперэкспрессии HER2 показано добавление таргетной терапии (трастузумаб), что улучшает выживаемость (уровень доказательности A). Иммунотерапия (ингибиторы PD-1) применяется у пациентов с экспрессией PD-L1 или MSI-H статусом, демонстрируя наибольшую эффективность в биологически отобранных подгруппах.

Лучевая терапия используется ограниченно и преимущественно в составе комбинированного лечения (например, адъювантная химиолучевая терапия) либо с паллиативной целью для контроля симптомов (кровотечение, боль, обструкция).

Таким образом, современное лечение РЖ представляет собой персонализированную стратегию, в которой хирургия, системная терапия и молекулярная стратификация интегрированы в единый алгоритм. Выживаемость напрямую зависит от стадии на момент начала лечения и адекватности мультидисциплинарного ведения пациента.

Перспективы терапии и скрининга: таргетные препараты, иммунотерапия и ранняя диагностика

Современное развитие онкологии трансформирует подходы к раку желудка от унифицированных схем к биологически обоснованной персонализированной терапии. Ключевыми направлениями остаются углубленная молекулярная стратификация, расширение показаний к иммунотерапии и внедрение эффективных стратегий раннего выявления.

Иммунотерапия, в частности ингибиторы PD-1/PD-L1, заняла значимое место в лечении распространенного РЖ. Наибольший клинический эффект наблюдается у пациентов с MSI-H опухолями, EBV-ассоциированным раком и высокой экспрессией PD-L1 (CPS ≥ 5). В ряде исследований продемонстрировано увеличение общей выживаемости при добавлении иммунопрепаратов к химиотерапии в первой линии лечения, что уже отражено в рекомендациях European Society for Medical Oncology и National Comprehensive Cancer Network (уровень доказательности A).

Таргетная терапия также продолжает развиваться. Помимо HER2, изучаются новые мишени: FGFR2b, Claudin 18.2, MET и другие. Препараты, направленные на Claudin 18.2 (например, золбетуксимаб), демонстрируют перспективные результаты в клинических исследованиях III фазы, особенно в сочетании со стандартной химиотерапией. Это подтверждает смещение парадигмы в сторону обязательного молекулярного профилирования опухоли.

Отдельное направление — минимальная остаточная болезнь (MRD) и циркулирующая опухолевая ДНК (ctDNA). Использование жидкостной биопсии позволяет выявлять рецидив до клинической манифестации и мониторировать эффективность терапии в реальном времени. Несмотря на ограниченное внедрение в рутинную практику, данные подходы обладают высоким потенциалом (уровень доказательности B).

Скрининг остается наиболее эффективным инструментом снижения смертности. Популяционные программы в Японии и Южной Корее, основанные на регулярной эндоскопии, обеспечили значительное увеличение доли раннего РЖ и снижение смертности. В странах с умеренным риском обсуждается риск-ориентированный скрининг с учетом инфицированности H. pylori, генетических факторов и предраковых изменений слизистой.

Будущие стратегии включают интеграцию искусственного интеллекта в эндоскопию для повышения выявляемости ранних неоплазий, разработку вакцин против H. pylori и создание комбинированных терапевтических подходов, направленных на преодоление лекарственной резистентности.

На основании вышеперечисленного, перспективы лечения РЖ связаны с переходом к высокоточной онкологии, где выбор терапии определяется молекулярным профилем опухоли, а успех лечения — возможностью раннего выявления заболевания.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Рак желудка в эпоху precision oncology: клинические выводы и перспективы 

Рак желудка представляет собой сложное заболевание, формирующееся под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, и сложной биологией, в основе которой лежит хроническое воспаление, индуцированное, прежде всего, инфекцией H. pylori. Существенную роль играют диетические, экологические и генетические факторы, определяющие как риск развития заболевания, так и его клинико-морфологические особенности.

Современная классификация, основанная на системах WHO, Lauren и TNM, в сочетании с молекулярной стратификацией, позволяет формировать персонализированный подход к ведению пациентов. Диагностический алгоритм, включающий эндоскопию, морфологическую верификацию и лучевые методы, обеспечивает точное стадирование и выбор оптимальной тактики лечения.

Прогресс в терапии связан с развитием органосохраняющих технологий, периоперационной химиотерапии, таргетных препаратов и иммунотерапии. Однако ключевым фактором снижения смертности остается ранняя диагностика, достигаемая за счет скрининговых программ и повышения онкологической настороженности.

В совокупности представленные данные демонстрируют, что дальнейшее снижение бремени рака желудка возможно только при интеграции профилактики, раннего выявления и персонализированного лечения на основе молекулярных характеристик опухоли.