Генитальный герпес у женщин: клиническая картина, диагностика, лечение
Генитальный герпес — это хроническая вирусная инфекция, которая сохраняется пожизненно. Два типа вируса простого герпеса (ВПГ) могут вызывать генитальный герпес: ВПГ-1 и ВПГ-2. Большинство случаев рецидивирующего генитального герпеса вызваны ВПГ-2, при этом не выявляется клинических проявлений, следовательно, в этом случае инфекция генитального герпеса передается лицами, не подозревающими о наличии инфекции.
Клиническая картина
Герпетический вагинит (вагинальный герпес) при гинекологическом осмотре в зеркалах проявляется отеком слизистой влагалища, болезненной везикулярной сыпью или язвенным поражением. Процесс поражения, как правило, самоограниченный.
При опросе пациентка может упоминать жалобы, указывающие на неврологическую симптоматику. Также могут присутствовать неспецифичные симптомы: лихорадка и увеличение лимфатических узлов, слабость.
Течение заболевания может быть абсолютно бессимптомным.
Рецидивирующее и субклиническое течение чаще встречаются при инфекции, вызванной ВПГ-2. Вагинит, ассоциированный с ВПГ-2, увеличивает риск заражения ВИЧ в два-три раза, поэтому все лица с генитальным герпесом должны пройти ВИЧ-тестирование.
Диагностика генитального герпеса
Трудность диагностики заключается в том, что самоограниченные, рецидивирующие, болезненные и везикулярные или язвенные поражения, классически связанные с ВПГ, отсутствуют у многих инфицированных лиц во время клинической оценки.
В случае наличия поражения половых органов, клинический диагноз генитального герпеса должен быть подтвержден с помощью вирусологического тестирования на конкретный тип ВПГ.
Серологические тесты для конкретного типа ВПГ могут быть использованы для помощи в диагностике ВПГ при отсутствии поражений половых органов.
Цитологическое обнаружение клеточных изменений, связанных с инфекцией ВПГ, является нечувствительным и неспецифическим методом диагностики поражений половых органов.
Прямой иммунофлюоресцентный анализ с использованием моноклональных антител, маркированных флюоресцеином, также доступен для обнаружения антигена ВПГ из образцов, однако он не имеет чувствительности и не рекомендуется.
Лечение генитального герпеса
Первый клинический эпизод герпетического вагинита
Все пациенты с первым эпизодам генитального герпеса должны получать противовирусную терапию.Стандартный курс лечения составляет 5–7 дней. Лечение может быть продлено, если терапевтический эффект не был достигнут, до 10 дней терапии.
Рецидивирующий герпетический вагинит
Противовирусная терапия может быть введена либо в супрессивном режиме препаратов для уменьшения частоты рецидивов, либо эпизодически для уменьшения или сокращения продолжительности поражений. Рецидивы встречаются реже после первого эпизода генитального герпеса ВПГ-1 по сравнению с ВПГ-2. Нет данных об эффективности супрессивной терапии с целью предотвращения передачи ВПГ-1.
Генитальный герпес во время беременности
Всех беременных следует опросить на предмет наличия генитального герпеса или генитальных симптомов, связанных с инфекцией ВПГ во время беременности. Обязательно уточнить наличие продромальных симптомов (например, боль или жжение в месте до появления везикул). Все женщины должны быть тщательно осмотрены на наличие герпетических высыпаний для допуска к вагинальным родам. Женщинам с рецидивирующими формами генитального герпеса должно быть проведено родоразрешение путем операции кесарево сечение, чтобы снизить риск неонатальной инфекции ВПГ, однако риск передачи ВПГ новорожденному не устраняется. Лечение рекомендуется начинать с 36 недели беременности. Нет данных, подтверждающих использование противовирусной терапии среди ВПГ-серопозитивных бессимптомных женщин без генитального герпеса в анамнезе.
Рекомендуемые схемы терапии генитального герпеса
| Клиническая ситуация | Рекомендуемые схемы терапии | Длительность курса | Примечания |
|---|---|---|---|
| Первый клинический эпизод | — Ацикловир 400 мг×3 р/д — Ацикловир 200 мг×5 р/д — Валацикловир 1 г×2 р/д — Фамцикловир 250 мг×3 р/д | 7–10 дней | Начинать в первые 72 часа. При тяжелом течении – продлить до 10 дней. |
| Эпизодическая терапия рецидивов | — Ацикловир 800 мг×2 р/д — Валацикловир 500 мг×2 р/д — Фамцикловир 1 г ×2 р/д (1 день) — Фамцикловир 500 мг, затем 250 мг×2 р/д | 3–5 дней | Начинать в продромальном периоде или в первые 24 часа высыпаний. |
| Супрессивная терапия (частые рецидивы ≥6/год) | — Ацикловир 400 мг×2 р/д — Валацикловир 500 мг×1 р/д — Валацикловир 1 г×1 р/д — Фамцикловир 250 мг×2 р/д | Ежедневно, длительно | Снижает рецидивы на 70–80%. При ≥10 рецидивах/год – валацикловир 500 мг/д может быть менее эффективен. |
| Беременность (с 36 недели) | — Ацикловир 400 мг×3 р/д — Валацикловир 500 мг×2 р/д | До родов | Цель – снижение риска передачи ВПГ новорожденному. Кесарево сечение при активных высыпаниях. |
| ВПГ-1 (редкие рецидивы) | Эпизодическая терапия (аналогично ВПГ-2) | 3–5 дней | Супрессивная терапия не рекомендуется из-за низкой частоты рецидивов. |
Профилактика генитального герпеса
Была установлена эффективность мужских латексных презервативов, которые при последовательном и правильном использовании могут снизить, но не устранить риск передачи генитального герпеса. Для пациентов с серологическими признаками ВПГ-2 (при необходимости с комбинированным тестированием) без симптоматических проявлений ни эпизодическая, ни подавляющая терапия не показана для профилактики рецидивов.
FAQ
1. Можно ли полностью вылечить генитальный герпес?
2. Как передается генитальный герпес?
3. Какие симптомы характерны для первого эпизода герпеса?
4. Может ли генитальный герпес протекать без симптомов?
5. Как подтверждается диагноз генитального герпеса?
Список источников
1.
Каталог VOKA.
https://catalog.voka.io/2.
Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, Reno H, Zenilman JM, Bolan GA. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187. PMID: 34292926.
3.
Watts DH, Brown ZA, Money D, et al. A double-blind, randomized,placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;188:836–43. PMID:12634667.
4.
Scott LL, Hollier LM, McIntire D, Sanchez PJ, Jackson GL, Wendel GD Jr. Acyclovir suppression to prevent recurrent genital herpes at delivery. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:71–7. PMID:12530483.
5.
Pinninti SG, Angara R, Feja KN, et al. Neonatal herpes disease following maternal antenatal antiviral suppressive therapy: a multicenter case series. J Pediatr 2012;161:134–8.e1-3. PMID:22336576.
6.
Leeyaphan C, Surawan TM, Chirachanakul P , et al. Clinical characteristics of hypertrophic herpes simplex genitalis and treatment outcomes of imiquimod: a retrospective observational study. Int J Infect Dis 2015;33:165–70. PMID:25660091.
7.
Wald A, Langenberg AG, Link K, et al. Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women. JAMA 2001;285:3100–6. PMID:11427138.
8.
Aurelius E, Franzen-Röhl E, Glimåker M, et al.; HSV-2 Meningitis Study Group. Long-term valacyclovir suppressive treatment after herpes simplex virus type 2 meningitis: a double-blind, randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2012;54:1304–13. PMID:22460966.
9.
Landry ML, Greenwold J, Vikram HR. Herpes simplex type-2 meningitis: presentation and lack of standardized therapy. Am J Med 2009;122:688–91. PMID:19559173.
10.
Wald A, Selke S, Warren T, et al. Comparative efficacy of famciclovir and valacyclovir for suppression of recurrent genital herpes and viral shedding. Sex Transm Dis 2006;33:529–33. PMID:16540883.
11.
Chosidow O, Drouault Y, Leconte-Veyriac F , et al. Famciclovir vs. aciclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections: a parallel-groups, randomized, double-blind clinical trial. Br J Dermatol 2001;144:818–24. PMID:11298543.
12.
Leone PA, Trottier S, Miller JM. Valacyclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis 2002;34:958–62. PMID:11880962.
13.
Wald A, Carrell D, Remington M, Kexel E, Zeh J, Corey L. Two-day regimen of acyclovir for treatment of recurrent genital herpes simplex virus type 2 infection. Clin Infect Dis 2002;34:944–8. PMID:11880960.
14.
Bernstein DI, Bellamy AR, Hook EW 3rd, et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women. Clin Infect Dis 2013;56:344–51. PMID:23087395.
15.
Van Der Pol B, Warren T, Taylor SN, et al. Type-specific identification of anogenital herpes simplex virus infections by use of a commercially available nucleic acid amplification test. J Clin Microbiol 2012;50:3466–3471. PMID:22875892.
16.
Binnicker MJ, Espy MJ, Duresko B, Irish C, Mandrekar J. Automated processing, extraction and detection of herpes simplex virus types 1 and 2: a comparative evaluation of three commercial platforms using clinical specimens. J Clin Virol 2017;89:30–3. PMID:2822627.
